WAWANCARA

LEMBAR IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU

SMAN 1 CIBADAK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Tempelkan di sini
Pas foto berwarna

ukuran 4 x 6

NAMA SISWA :

……………………………...

Kelengkapan dokumen yang harus diserahkan pada saat pelaksanaan wawancara :

1. PedomanWawancara yang sudah diisi lengkap

2. Pas Foto berwarna yang sudah ditempel di lembar yang sudah disediakan
3. Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani di atas materai
4. Fotokopy KK (Kartu Keluarga)
5. Fotok kopy KPS atau sejenisnya bagi yang memiliki
6. Foto kopy SKTM dari Desa / Kelurahan bagi yang memiliki
7. Keterangan atau bukti penghasilan Orang tua/wali dari pejabat yang berwenang
8. Foto Kopy Sertifikat bukti prestasi selama di SMP bagi yang memiliki
(baik prestasi akademik maupun non-akademik)

Masukan semua kelengkapan dokumen di atas ke dalam map ,

dan tempelkan Lembar Identitas ini di luar map

➢ Map warna kuning untuk siswa yang namanya berawal huruf A - D

➢ Map warna merah untuk siswa yang namanya berawal huruf E – I
➢ Map warna biru untuk siswa yang namanya berawal huruf J – N
➢ Map warna hijau untuk siswa yang namanya berawal huruf O – Z

1
 PEDOMAN WAWANCARA PESERTA DIDIK BARU
SMAN I CIBADAK TAHUN PELAJARAN 2019/2020

➢ Isilah pedoman wawancara ini dengan lengkap dan dikumpulkan pada saat pelaksanaan wawancara.
➢ Data yang diisikan harus data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
A. Data Siswa
1. Nama Siswa : ................................................................. ........................... L / P
2. Alamat tempat tinggal : .........................................................................................................
3. Asal Sekolah : .........................................................................................................
B. Alasan memilih sekolah di SMAN 1 Cibadak
.............................................................................................................................................................................
C. Data Prestasi Akademik selama di SMP
Isilah table prestasi berikut ini :
Nilai Rapor yang Kelas VII Kelas VII Kelas VIII Kelas VIII Kelas IX Rata-rata
diperoleh selama Semester Semester Semester Semester Semester dari
SMP 1 2 1 2 1 5 semester
Matematika
IPA
IPS
BahasaInggris

D. Minat siswa terhadap mata pelajaran di atas (lingkari yang sesuai)

1. Matematika : a. Tinggi b. Sedang c. Kurang
2. IPA : a. Tinggi b. Sedang c. Kurang
3. IPS : a. Tinggi b. Sedang c. Kurang
4. Bahasa Inggris : a. Tinggi b. Sedang c. Kurang

E. Jurusan yang diharapkan di SMA adalah : IPA / IPS (Lingkari salah satu)

F. Cita-cita setelah lulus SMA

1. Kelanjutan Studi :...........................................................................................................
2. Karir : ………………………………………………………………………

G. Prestasi lain yang pernah di peroleh selama di SMP baik prestasi di bidang akademik maupun non-akademik
1. ......................................................................... ……. Tingkat .............................Tahun ...........................
(ada sertifikat / tidak ada sertifikat)
2. .................................................................................. Tingkat .............................Tahun ...........................
(ada sertifikat / tidak ada sertifikat)
3. .................................................................................. Tingkat ..............................Tahun ...........................
4. (ada sertifikat / tidak ada sertifikat)

H. Komitmen Siswa dan Orang tua terhadap program sekolah (lingkari yang sesuai)
1. Ya
2. Tidak

2
I. Keterangan kesehatan siswa / Penyakit yang pernah diderita

……………………………………………….……………………………………………….

J. Anak ke ……………… dari ………………. bersaudara

K. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

L. Data Orang Tua

Ayah Ibu Wali (apabila ada)

NAMA (beri . .
keterangan bila .......................................... ........................................... ............................................
sudah meninggal)
a. Tidak ada a. Tidak ada a. Tidak ada
b. SD b. SD b. SD
Pendidikan
c. SMP dans ederajat c. SMP dan sederajat c. SMP dan sederajat
d. SMA dan sederajat d. SMA dan sederajat d. SMA dan sederajat
(lingkari yang
e. Diploma e. Diploma e. Diploma
sesuai )
f. S-1 f. S-1 f. S-1
g. S-2 g. S-2 g. S-2
h. S-3 h. S-3 h. S-3
a. PNS , yaitu : ............... a. PNS , yaitu : ............... a. PNS , yaitu : ...............
Pekerjaan b. TNI / POLRI b. TNI / POLRI b. TNI / POLRI
c. BUMN, yaitu : c. BUMN, yaitu : c. BUMN, yaitu :
..................................... ..................................... .....................................
(Lingkari yang d. Tenaga honorer, yaitu : d. Tenaga honorer, yaitu : d. Tenaga honorer, yaitu :
sesuai ) ....................................... ....................................... .......................................
e.Karyawan Swasta, yaitu : e.Karyawan Swasta, yaitu : e.Karyawan Swasta, yaitu :
...................................... ...................................... ......................................
f. Wiraswasta, yaitu : f. Wiraswasta, yaitu : f. Wiraswasta, yaitu :
....................................... ....................................... .......................................
g. Buruh g. Buruh g. Buruh
h. Tani h. Tani h. Tani
i. Lainnya, yaitu : i. Lainnya, yaitu : i. Lainnya, yaitu :
...................................... ...................................... ......................................
j. Tidak bekerja j. Tidak bekerja j. Tidak bekerja
Besar Penghasilan a. Tidak berpenghasilan a. Tidak berpenghasilan a. Tidak berpenghasilan
per bulan b. 0 – 500.000 b. 0 – 500.000 b. 0 – 500.000
(Rp) c. 500.000 – 1.000.000 c. 500.000 – 1.000.000 c. 500.000 – 1.000.000
d. 1.000.000 – 1.500.000 d. 1.000.000 – 1.500.000 d. 1.000.000 – 1.500.000
e. 1.500.000 – 2.000.000 e. 1.500.000 – 2.000.000 e. 1.500.000 – 2.000.000
(Lingkari yang f. 2.000.000 – 2.500.000 f. 2.000.000 – 2.500.000 f. 2.000.000 – 2.500.000
sesuai ) g. 2.500.000 – 3.500.000 g. 2.500.000 – 3.500.000 g. 2.500.000 – 3.500.000
h. 3.500.000 – 5.000.000 h. 3.500.000 – 5.000.000 h. 3.500.000 – 5.000.000
i. 5.000.000 – 7.500.000 i. 5.000.000 – 7.500.000 i. 5.000.000 – 7.500.000
j. 7.500.000 – 10.000.000 j. 7.500.000 – 10.000.000 j. 7.500.000 – 10.000.000
k. 10.000.000 - 15.000.000 k. 10.000.000 - 15.000.000 k. 10.000.000 - 15.000.000
l. Lebihdari 15.000.000 l. Lebihdari 15.000.000 l. Lebihdari 15.000.000
yaitu ………………… yaitu ……………….. yaitu ………………….

3
Dokumen penyerta yang harus dilampirkan :

➢ Foto kopy Kartu Keluarga

➢ Keterangan atau bukti penghasilan Orang tua/wali dari pejabat yang berwenang
• Dari instansi tempat bekerja (untuk PNS, TNI/POLRI, BUMN, Tenaga honorer, dan Kary Swasta
dll)
• Dari desa atau RW atau RT (untuk wiraswasta, buruh, tani dan lainnya)
➢ Apabila total penghasilan ayah diatambah ibu di bawah Rp. 2.000.000,- harus melampirkan SKTM
(Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Desa/kelurahan , SKTM bisa menyusul.
➢ Foto kopy KPS , Kartu Pintar, atau sejenisnya bagi yang memiliki.

Cibadak, ...............................2019

Orang tua siswa Siswa

.................................. ...............................................

4
 Pas Foto

Tempelkan pas foto pada kotak yang tersedia di bawah, dan diserahkan pada saat wawancara
(perhatikan ukuran foto yang harus ditempelkan)

NAMA SISWA : .................................................................................................................

Asal SMP : …………………………………………………………………………..

3x4 3x4 3x4

2x3 2 x3 2x3 2x3