Nama Siswa :
No. Ujian :
Keterangan : Kompeten/ Belum kompeten (coret salah satu)
A Pengkajian
3 Persiapan Alat:
a. Memandikan
1
c. Melakukan perawatan perineum
Bak instrument berisi handscoon
Alas bokong
Bengkok
Korentang beserta tempatnya
Pispot
Tempat tempat baju kotor
Baki / nampan beserta alasnya
Sampiran
Handuk
Phantom vagina
Kapas DTT dalam kom tertutup
Air cebok
d. Mencuci rambut
Handuk 2 buah
Talang
Peniti/penjepit
Kain pel
Baskom berisi air hangat
Gayung
Sampo
Sisir 2 buah
Kain kasa dan kapas
Ember kosong
Sarung tangan bersih
Bengkok berisi larutan desinfektan 2-3%
Celemek
Alat pengering rambut
f. Menggosok gigi
Pengalas
Handuk/ alas
Sikat gigi dengan pasta gigi/ odol
Gelas berisi air bersih
Bengkok 2 buah/ mangkok tempat kumur
Tisu beberapa potong
Alat pengisap/ sedotan
Sarung tangan bersih
g. Memotong kuku
Pengalas (perlak kecil dan alasnya)
Gunting kuku
Handuk
Bengkok berisi lisol 3%
Baskom berisi air hangat
Sabun
Sikat kuku
Sarung tangan bersih
Aseton (jika perlu untuk menghilangkan cat kuku)
Kapas
Celemek
2
h. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankard atau kursi roda dan sebaliknya
Kursi roda
1. Pelajari data tentang klien/pasien sebagai persiapan melakukan pekerjaan Siapkan alat
sesuai dengan intruksi kerja 1 .Dekatkan alat ke dekat pasien
2. Lakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan
D Tahap Orientasi
A. Memandikan pasien
3
12. Mengambil handuk yang berada di atas dada untuk dimasukkan ke tempat linen kotor dan
mengambil handuk yang berada di bawah punggung untuk di bentangkan dibawah kaki
pasien
13. Melepas pakaian bawah pasien dengan tetap menjaga privacy pasien
14. Menekuk kaki, kemudian membasahi kaki mulai dari pergelangan sampai pangkal paha
disabun dibilas dengan air bersih kemudian dikeringkan dan melakukan tindakan yang sama
untuk kaki yang lain
15. Mengambil handuk dibawah kaki pasien dan meletakkan ketempat linen kotor
16. Membentangkan perlak dibawah bokong pasien dan menawarkan pasien BAK dan BAB
17. Memasang pispot/urinal di bawah bokong klien, memberikan kesempatan dan keleluasaan
pasien untuk BAK dan BAB
18. Mengobservasi karakteristik urine pasien (jumlah, warna)
19. Mengobservasi feses pasien (lembek, encer, keras)
20. Menyiram daerah anus dan genitalia dengan air bersih setelah selesai BAK/BAB ,
membersihkan daerah anus dan genetalia dengan kapas cebok kemudian dikeringkan dengan
tisu, mengambil pispot dibawah bokong pasien. (Kapas bekas cebok dimasukkan dalam
pispot)
4
33. Membereskan alat dan merapikan pasien
5
E. Menggosok gigi
6
75. Berdiri tepat di depan pasien
76. Melingkari punggung pasien dengan kedua tangan, tangan pasien berada di bahu perawat
77. Membantu pasien untuk berdiri dan menyuruh pasien untuk menurunkan kaki hingga
menyentuh lantai
78. Memberi hitungan untuk mengangkat kaki bersamaan dan menggeser ke kursi roda (jalan
seperti dansa)
79. Meminta pasien untuk membelakangi kursi roda
80. Membantu pasien untuk duduk
81. Menjaga kaki berada di depan kursi roda
82. Meletakkan kedua tangan diatas lengan kursi roda
83. Meminta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling nyaman
84. Turunkan tatakan kaki dan letakkan kedua kaki pasien diatasnya
Mengganti Linen
1. Gulung laken, perlak dan steeklaken ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
dengan bagian linen yang kotor berada di didalam
2. Masukkan linen kotor kedalam tempat pakaian kotor
3. Lakukan desinfektan pada tempat tidur dan rangka, setelah itu keringkan dengan lap kerja
kering.
4. Pasang sprei besar/laken dengan ketentuan berikut
5. Garis tengah lipatan diletakkan tepat ditengah kasur
6. Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian kepala kebawah kasur ± 30 cm; demikian juga
pada kaki, tarik setegang mungkin
7. Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi 90⁰, lalu masukkan seluruh tepi sprei kebawah kasur
dengan rapid an tegang
8. letakkan perlak melintang pada kasur ± 50 cm dari bagian kepala
9. Letakkan stik laken diatas sprei melintang, kemudian masukkan sisi-sisinya kebawah kasur
bersama dengan perlak
10. Pasang selimut pada kasur bagian kaki, pada bagian atas yang terbalik
11. dimasukkan kebawah kasur ± 10 cm kemudian ujung sisi-sisinya dibentuk 90⁰ dan masukkan
kebawah kasur. Tarik sisi atas sampai terbentang
12. Masukkan bantal kedalam sarungnya dan letakkan diatas tempat tidur dengan bagian yang
terbuka dibagian bawah
H. Tahap Terminasi
7
87. Membereskan semua alat intruksi kerja 1
88. Berpamitan dengan pasien
89. Melepas alat pelindung diri
90. Mencuci tangan
91. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
8
FORMAT PENILAIAN INSTRUKSI KERJA II
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI
ASISTEN TENAGA KESEHATAN BIDANG KEPERAWATAN
Nama Siswa :
No. Ujian :
Keterangan : Kompeten/ Belum kompeten (coret salah satu)
9
d. .Member kompres dingin
Kain kompres/Washlap
Baskom berisi air dingin
Handuk kecil kering
e. Memasang kirbat es
Eskap/eskrag dan sarungnya
Es dalam tempatnya
Air dalam baskom
Lap kerja
Perlak kecil dan alasnya
f. Melakukan perawatan setelah klien/pasien meninggal dunia
Kain panjang atau selimu
Gunting verban
Bengkok
Tempat pakaian kotor
Kapas
Kassa gulung
Sarung tangan
Formulir jenazah
B. Tahap Pra Interaksi
4. Pelajari data tentang klien/pasien sebagai persiapan melakukan pekerjaan
5. Siapkan alat sesuai dengan intruksi kerja 2
6. Dekatkan alat ke dekat pasien
7. Lakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan
C. Tahap Orientasi
8. Sampaikan salam terapeutik pada klien/pasien
9. Jelaskan intruksi kerja 2 yang akan dilakukan
10. Tanyakan kesiapan pasien dalam tindakan intruksi kerja 2
10
4. Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri brachialis
5. Meraba denyut arteri branchialis
6. Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri tersebut
7. Menutup sekrup balon, membuka penguci air raksa
8. Memompa manset hingga tidak terdengar denyut arteri
9. Membuka manset hingga tidak terdengar denyut arteri
10. Membuka sekrup balon perlahan–lahan sambil melihat turunnya air raksa/jarum dan
dengarkan bunyi denyut pertama (sistol) hingga bunyi terakhir (diastole) sampai tekanan nol
11. Melakukan validasi dengan mengulangi mulai poin 40-41 (bila hasil pengukuran keduanya
beda, ulangi sekali lagi)
12. Menguci air raksa dan melepas manset
13. Mencatat hasil pengukuran pada buku catatan
Pengukuran suhu dan pernafasan
26. Menentukan tempat pengukuran denyut nadi dengan menggunakan 2 atau 3 jari (telunjuk,
tengah dan manis
27. Setelah didapatkan nadi mulai menghitung sekurang – kurangnya ½ menit untuk pasien
aritmia dan pasien anak-anak
28. Mencatat hasil pengukuran
11
Memasang buli-buli panas
Memasang kirbat es
43. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kirbat es
44. Memecahkan es, kemudian diaduk dengan air sebentar supaya pinggir pecahan es yang tajam
hilan
45. Mengisi kirbat e sebanyak 1/3 – ½
46. Mengeluarkan udara dengan cara melipat bagian yang kosong , kemudian ditutup
47. Memeriksa dengan teliti apakah kirbat es bocor atau tidak
48. Mengeringkan kirbat es dengan lap kerja
49. Masukkan kirbat es ke dalam sarungnya
50. Membentangkan perlak dan alasnya pada daerah yang perlu mendapat kirbat es
12
Memberi kompres dingin kepada pasien
51. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kompres dingin
52. Membasahi kain kompres/washlap dengan air dingin, peras kain/washlap sehingga tidak
terlalu basah
53. Meletakkan kain kompres pada daerah yang dikompres
54. Menutup kompres dingin dengan handuk kering
55. Lakukan kompres selama kurang lebih (5-10 menit) atau ketika kain penyerap basah
56. Keringkan daerah yang dikompres dengan handuk
Tahap Terminasi
64. Melakukan evaluasi tindakan sebelum perawatan pasien meninggal dunia
65. Merapikan pasien dan membereskan peralatan
66. Berpamitan dengan pasien sebelum tindakan melakukan perawatan jenazah
67. Mencuci tangan
68. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
13
FORMAT PENILAIAN INSTRUKSI KERJA III
UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI
ASISTEN TENAGA KESEHATAN BIDANG KEPERAWATAN
Nama Siswa :
No. Ujian :
Keterangan : Kompeten/ Belum kompeten (coret salah satu)
14
E. Tahap Kerja
8. Siapkan set alat kebersihan alat-alat perawatan
9. Bersihkan alat keperluan makan-minum pasien dalam keadaan bersih (piring, sendok,
garpu, gelas)
10. Bersihkan alat tenun pasien dalam keadaan bersih (merendam alat tenun pasien
dengan lysol 2-3%)
11. Bersihkan alat BAK, BAB(pispot, urinal)
12. Bersihkan alat –alat stainlist (set medikasi) seperti: bengkok, bak instrument, gunting,
pinset, anatomis, pinset sirurgis, kom, (membersihkan dengan lysol 1 %)
F Tahap Terminasi
13. Mencatat dan melaporkan alat yang rusak
14. Merapikakan alat
15