Berangkat dari

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal
Ke
Kepala

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

UN Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur

√
Dr. SAIFUL RACHMAN, MM, M.Pd
NIP. 19590503 198503 1 018

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya (Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 Tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap).