Surat Pernyataan Menolak Rujukan
Surat Pernyataan Menolak Rujukan
Nama :
Umur : th
Alamat :
Telp :
/*anak/*wali dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :
Diagnosa :
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Pukul : ,WIB
Kanawati Am.Keb. ( ) ( )