Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang CIBINONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0117B2090719P001135

0117B2090719P001135
FKTP : KLINIK LIMUS PRATAMA
MEDIKA(0117B209)
Kabupaten / Kota :
KAB. BOGOR(0117)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS HERMINA GRAND WISATA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANDRA RIZKY RM Umur : 16 Tahun : 31-Oct-2002

No. Kartu BPJS : 0001642903582 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Thalassaemia, unspecified (D56.9)
Catatan : Riwayat THALASEMIA di RS HERMINA GRAND WISATA,
PX BIASA KONTROL SEMINGGU 2 KALI
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 22 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 11:00 - 13:00, 12:00 - 14:00;12:00 - 14:00, 12:00 - 14:00;12:00 - 15:00,
SYALU RANI SUMANTRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANDRA RIZKY RM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)