Akre

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : Pasirkaliki
Kab./Kota : Kota Bandung, Propinsi Jawa Barat
Tanggal : 24 s/d 26 Agustus 2017
Surveior : drg. Pratiwi, MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas Sudah ada penetapan melalui SK Ka Pusk namun dasar hukum yang digunakan
sdh tidak valid,belum berdasarkan prioritas.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. Sudah tersedia informasi jenis pelayanan UKP dan UKM.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. Sudah ada upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah ada upaya untuk identifikasi kebutuhan dan masyarakat, namun
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. pendokumentasian proses belum optimal.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan Sudah ada perencanaan Puskesmas namun proses penyusunannya dan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat pertimbangan analisis kebutuhan masyarakat belum memadai.
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan sudah ada upaya untuk menyelaraskan kebutuhan dan masyarakat dengan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, visi,misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas namun belum terdokumentasi
fungsi dan tugas pokok Puskesmas dengan baik.
Jumlah
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan Pengguna pelayanan sudah diikut sertakan secara aktif untuk memberikan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan umpan balik.
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu sudah ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat.
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan Sudah ada upaya menanggapi harapan masyarakat .
dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan sudah ada upaya pengembangan penyelenggaraan upaya Puskesmas guna
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan perbaikan.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan sudah ada inovasi program "Busi Saya " , identifikasi masalah dan namun
pemenuhan kebutuhan sumber daya belum di evaluasi hasil tindak lanjut.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk Ka. Puskesmas sudah memotivasi untuk melakukan inovasi, ada penggunaan
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada media elektronik untuk promosi,pelayanan dan admininstrasi manajemen.
pengguna pelayanan.
Jumlah
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima RUK sudah mempertimbangkan hasil analisis kebutuhan masyarakat namun
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat. Renstra belum dilakukan perbaikan,masih ada coretan draft revisi.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan Belum adanya kesesuaian RPK Puskesmas dengan anggaran yang ditetapkan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun Dinas Kesehatan Kota.
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas Proses penyusunan RUK belum melibatkan pihak terkait,namun ada sosialisasi
sektoral. RUK
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Proses untuk memastikan RUK dan RPK sudah terintegrasi belum optimal.
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan ada beberapa kesesuaian RPK Puskesmas dengan RUK namun dokumen
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Renstra masih dalam proses revisi.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Sudah ada SOP dan bukti monitoring oleh Ka Puskesmas dan Penanggung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana jawab program. kinerja .
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses Sudah ada penetapan Ka. Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas.
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan Belum ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap RTL ketidak capaian target
pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun indikator.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional sudah ada mekanisme dan bukti revisi perencanaan operasional.
jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Sudah ada SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan .
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Belum seluruh pelanggan memahami jenis pelayanan yang disediakan
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral sudah ada bukti pemberian informasi yang memadai namun belum lengkap.
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan Sudah ada penyampaian informasi berkaitan dengan program kesehatan dan
dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas .
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Puskesmas mudah dijangkau ,tersedia angkutan umum.
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan sudah ada proses kemudahan pemberian pelayanan seperti,pengaturan
untuk memperoleh pelayanan antrian, pemasangan papan pely dan layad rawat.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. sudah tersedia jadwal pelayanan UKP dan UKM.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan sudah ada pengunaan mekanisme kerja dan teknologi
memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat sudah ada penerapan strategi komunikasi untuk kemudahan akses thd
terhadap pelayanan. pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk sudah ada akses komunikasi melalui penggunaan media telepon seluler yi WA
membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai untuk membantu penggunaan pelayanan.
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. sudah ada kejelasan pelaksanaan kegiatan Puskesmas terintegrasi UKP dan
UKM.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas namun belum ada bukti
kesepakatan.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal.
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya sudah ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin upaya Puskesmas dengan pihak terkait.
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pembuatan daftar induk dokumen belum lengkap sesuai format,belum ada
identifikasi catatan mutu.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses sudah ada kajian terhadap masalah spesifik dan RTLnya namun belum
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan seluruhnya ditindak lanjuti koreksi dan pencegahan.
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam sudah ada kajian terhadap masalah-masalah yang potensial dan belum seluruh
proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. RTl ditindaklanjuti.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan sudah ada upaya perbaikan pelayanan agar terlaksana tertib dan akurat.
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan Ada pemberian informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
dan pihak terkait. pengguna pelayanan dan pihak terkait,namun belum konsisten.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar sudah ada perbaikan proses alur kerja .
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan Ada kemudahan bantuan konsultatif bagi pelaksana pelayanan .
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Ada SOP dan bukti koordinasi kegiatan.
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan Sudah ada prosedur, tertib administrasi tertib administratif dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak teknologi namun masih terjadi penyimpangan .
terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas adanya dukungan pimpinan Puskesmas terhadap pelaksana kegiatan.
Jumlah
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari adanya sop keluhan dan umpan balik.
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan adanya respon umpan balik, mengidentifikasi, menganalisa namun belum
ditindaklanjuti seluruh RTL ditindak lanjuti.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. Sudah ada tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan namun belum optimal.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. belum seluruh keluhan pelanggan ditindak lanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Sudah ada sk, sop untuk melakukan penilaian kinerja.
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya sudah ada penilaian kinerja dan RTL.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja sudah ada indikator penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk sudah ada penetapan tahapan cakupan pencapaian indikator kinerja.
mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk Sudah ada dokumen monitoring dan penilaian kinerja namun belum
mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya seluruhnya ditindak lanjuti
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada Sudah ada penilaian kerja Puskesmas,dianalisis,namun belum ada bukti
pihak terkait diumpan balikkan.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika Hasil analisis kinerja sudah dibandingkan dengan acuan standar , namun
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas belum semua ketidak capaian dilakukan kajibanding.
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Belum seluruh hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja
kegiatan Puskesmas pelaksanaaan Puskesmas.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya sudah ada hasil penilaian kinerja namun belum terintegrasi dengan
perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Sudah ada bukti pelaporan kinerja. Namun belum seluruhnya ditindaklanjuti.
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
Penetapan jenis pelayanan harus berdasarkan prioritas dan
mempertimbangkan kebutuhan masyarakat serta pendokumentasian proses
dan hasil kegiatannya.
Upayakan pendokumentasian proses serta hasil identifikasi kebutuhan

masyarakat dari berbagai kegiatan sesuai SOP.
Melaksanakan proses penyusunan perencanaan Puskesmas dengan
mempertimbangkan kebutuhan masyarakat serta mendokumentasikan dengan
lengkap dan benar.
Memastikan perencanaan Puskesmas sudah mempertimbangkan kebutuhan

masyarakat serta selaras dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
kemudian mendokumentasikannya dengan baik.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melaksanakan evaluasi dari hasil tindak lanjut agar diketahui keefektifannya.

REKOMENDASI
Melaksanakan revisi Renstra dan memastikan dokumen terpelihara dengan
baik.
Melaksanakan tahapan perencanaan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
untuk memastikan kesesuaiannya dalam RPK.
perbaikan proses penyusunan rencana dengan melibatkan pihak terkait.
Pemantauan terhadap penyusunan RUK dan RPK untuk memastikan keduanya

terintegrasi.
Perbaikan renstra dengan melibatkan pihak terkait, dan memastikan
kesesuaian RUK dan RPK dengan renstra.
REKOMENDASI
Setiap ketidak capaian target indikator kinerja harus dianalisa penyebabnya,

ditetapkan RTL dan ditindak lanjuti serta dievaluasi sesuai siklus PDCA.
REKOMENDASI
Sosialisasikan kembali seluruh jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

termasuk pelayanan UKM.
REKOMENDASI
Melengkapi dan mendokumentasikan pemberian informasi tentang
tujuan,tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Membuat pertemuan penyusunan jadwal kegiatan Puskesmas dan

mendokumentasikan kesepakatannya.
REKOMENDASI
Melengkapi daftar induk dokumen meliputi rekaman kegiatan / catatan mutu .
Hasil kajian terhadap masalah spesifik dilakukan koreksi dan pencegahannya

secara menyeluruh.
Melaksanakan tindak lanjut dari RTL hasil kajian terhadap masalah potensial .
Penyampaian informasi
Melaksanakan sosialisasi prosedur, tertib adminitrasi dan pengembangan

teknologi lebih optimal agar tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
REKOMENDASI
Menindak lanjuti setiap RTL umpan balik pelanggan .
Menindak lanjuti setiap RTL umpan balik pelanggan .
setiap tindak lanjut keluhan pelanggan harus dianalisis ,ditetapkan RTL

,ditindak lanjuti serta dievaluasi keefektifannya,sesuai siklus PDCA.
REKOMENDASI
Setiap ketidak capaian target indikator kinerja harus dianalisa penyebabnya,

dibuat RTL, ditindak lanjuti dan dievaluasi hasilnya
mendistribusikan hasil penilaian kinerja Puskesmas sebagai umpan balik.
Melakukan kaji banding terhadap setiap kecapaian indikator kinerja baik

Admen, UKM maupun UKP.
Melaksanakan proses perbaikan pelaksanaan Puskesmas,berdasarkan hasil

penilaian kinerja serta terdokumentasi.
melaksanakan perbaikan perencanaan serta mengintegrasikan perencanaan
kegiatan anggaran dengan ketidak capaian indikator kinerja.
Hasil monitoring penilaian kinerja, diidentifikasi masalahnya, dianalisa
penyebab masalah untuk setiap ketidaksesuaian, di buat RTL, ditindak lanjuti
serta dievaluasi hasilnya sesuai siklus PDCA.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota : Kota Bandung, Propinsi Jawa Barat
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang Sudah ada analisis pendirian Puskesmas.
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang Sudah ada dijelaskan analisis pendirian Puskesmas.
daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah sudah ada pertimbangan ratio jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan ketersediaan tenaga kesehatan.
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Sudah memiliki izin operasional
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang bangunan Puskesmas permanen.
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau Puskesmas berdiri sendiri
unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan ada kesesuaian terhadap persyaratan lingkungan.
yang sehat.
Jumlah

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan sudah ada pemenuhan terhadap kebutuhan pelayanan.
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Tata ruang sudah sesuai persyaratan memperhatikan akses ,
kenyamanan. keamanan dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang Pengaturan ruangan sudah mengakomodir kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut dgn disabilitas,anak-anak dan lansia.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Tersedia prasarana sesuai kebutuhan.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Sudah ada pemeliharaan yang terjadwal
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Sudah ada monitoring pemeliharaan yang terjadwal
Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Sudah dilakukan monitoring fungsi prasarana .
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring sudah ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai pelayanan
pelayanan yang disediakan yang disediakan.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan pemeliharaan yang terjadwal sudah ada.
medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan sudah ada monitoring terhadap pemeliharaan.
medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan sudah ada monitoring terhadap fungsi pemeliharaan.
non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Sudah ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis rencana kalibrasi dan sertifikat kalibrasi sudah
yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin Tidak ada peralatan yang memerlukan izin.
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ka. Puskesmas dokter umum.
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Sudah ada persyaratan Ka.Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Sudah ada uraian tugas Ka.Puskesmas.
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung Sudah ada upaya pemenuhan persyaratan .
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Sudah membuat analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis Sudah menetapkan persyaratan kompetensi tiap jenis tenaga.
tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Sudah ada upaya pemenuhan kebutuhan tenaga.
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang sudah ada kejelasan uraian tugas namun masih ada Menetapkan uraian tugas kepada satpam dan cleaning
bekerja di Puskesmas beberapa pegawai yang belum ditetapkan. service.
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, Persyaratan perizinan untuk tenaga medis ,keperawatan dan melanjutkan proses perizinan tenaga paramedis.
dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi tenaga kesehatan belum semua terpenuhi.
Jumlah

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh sudah ada struktur organisasi yang ditetapkan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab sudah menetapkan PJ / Upaya Pusk.
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi- alur komunikasi dan koordinasi sesuai posisi pada struktur.
posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang Sudah ada uraian tugas , tanggung jawab dan kewenangan
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas yang terkait .
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Belum semua pegawai memahami tugas dan tanggung Sosialisasi tugas dan tanggung jawab kepada seluruh pegawai
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab jawabnya. untuk memastikan mereka memahami tugas dan
dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya tanggungjawabnya.
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Sudah ada evaluasi pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Hasil evaluasi bagi petugas yg tidak sesuai pelaksanaan
pegawai namun belum ada sosialisasi dan tindak lanjut. tugasnya harus ditindak lanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas Sudah dilakukan kajian struktur organisasi namun belum Melaksanakan kajian struktur organisasi secara periodik.
secara periodik secara periodik.
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Sudah ada penyempurnaan struktur organisasi.
penyempurnaan struktur
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Penetapan standar kompetensi sudah ada.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan belum seluruh karyawan dibuatkan rencana pengembangan. Rencana pengembangan kompetensi dibuat terhadap
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. karyawan sesuai standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan Pola ketenagaan sudah ada .
kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan sudah ada dokumen tetapi belum lengkap. melengkapi dokumen utk seluruh pegawai.
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan sudah ada dokumen bukti kompetensi.
pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Evaluasi belum dilaksanakan pada seluruh peserta pelatihan. Melaksanakan evaluasi pada seluruh peserta pelatihan.
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada KAK orientasi tetapi belum untuk seluruh pegawai baru. Membuat ketetapan persyaratan untuk mengikuti orientasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan dan pelatihan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Belum ada kurikulum pelatihan orientasi yang lengkap sesuai Melaksanakan kegiatan pelatihan orientasi dan menyediakan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dengan kriteria . kurikulum.
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung sudah ada bukti kesempatan pegawai untuk mengikuti
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk seminar dan meninjau pelaksanaan di tempat lain.
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas Ka Puskesmas sudah menetapkan visi, misi,tujuan dan tata
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, nilai Puskesmas.
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan Sudah ada bukti mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Melaksanakan sosialisasi tata nilai dan tujuan secara optimal.
tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan dan masyarakat
masyarakat namun belum dipahami seluruhnya.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Sudah mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Melaksanakan dan mendokumentasikan untuk peninjauan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas.
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dengan kebutuhan dan harapan , namun belum ada bukti
pelaksanaannya.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas Belum ada bukti untuk menilai apakah kinerja Puskesmas Melaksanakan dan mendokumentasikan untuk menilai
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. sejalan dengan visi,misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas kinerja Puskesmas sejalan dgn visi,misi,tujuan dan tata nilai
Puskesmas. tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Sudah ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya mengarahkan dan mendukung Pj dan pelaksana dalam
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan menjalankan tugas dan tanggung jawabnya.
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk sudah ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan namun Memberikan pengarahan teknis kepada pelaksana dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan. belum seluruhnya dipahami oleh pelaksana. penelusuran kinerja.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya sudah ada struktur organisasi PJ Upaya Puskesmas namun
Puskesmas yang efektif. belum efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Sudah ada mekanisme Pencatatan dan Pelaporan .
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Sudah ada kebijakan Ka Puskesmas yang menjelaskan bahwa
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan pimpinan Puskesmas,,Penanggung Jawab dan pelaksana
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta Sudah ada bukti pelaksanaan untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas. upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam Sudah ada bukti komunikasi yang efektif dengan masyarakat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas sudah ada kajian namun belum terkait dengan Melengkapi kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan visi,misi,tujuan,kebijakan Puskesmas maupun strategi Penanggung jawab Upaya.
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan pelayanan.
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang sudah ada kriteria jelas dalam pendelegasian wewenang.
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari sudah ada mekanisme memperoleh umpan balik,namun Melaksanakan tindak lanjut umpan balik dari pelaksana
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya belum seluruhnya ditindak lanjuti. kegiatan.
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya sudah ada identifikasi pihak terkait.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. sudah menetapkan peran pihak terkait.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan sudah melaksanakan pembinaan,komunikasi dan koordinasi
pihak-pihak terkait. dengan pihak-pihak terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait sudah ada evaluasi peran serta pihak terkait namun Tl belum menindak lanjuit dengan tindakan perbaikan terhadap pihak
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. optimal. terkait yang tidak sesuai melaksankan perannya.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan sudah ada pedoman / panduan mutu dan kinerja Puskesmas.
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk sudah ada pedoman / panduan tiap Upaya dan kegiatan
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. pelayanan Puskesmas .
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan tersedia prosedur terkait pelaksanaan UKM dan UKP.
pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk Sudah ada kebijakan ,dan prosedur yang jelas untuk Sosialisasi dan implementasi SOP Pengendalian Dokumen dan
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman namun pengendalian rekaman.
pelaksanaan kegiatan. penerapan pengendalian rekaman belum sesuai.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan belum ada mekanisme utk menyusun pedoman/panduan. Membuat,sosialisasi dan implementasi SOP Pembuatan
prosedur. Panduan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di sudah ada ketetapan pelaksanaan komunikasi internal.
semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. tersedia prosedur komunikasi internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan Sudah ada pelaksanaan komunikasi internal membahas
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pencapaian target SPM.
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Komunikasi internal sudah dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil komunikasi Setiap hasil komunikasi internal harus ditindaklanjuti secara
komunikasi internal. internal. nyata sesuai prinsip PDCA.
Jumlah

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Sudah ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Ada pedoman manajemen risiko UPT Puskesmas Kaliki.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Sudah ada tindak lanjut masalah limbah untuk mencegah Melaksanakan evaluasi terhadap tindaklanjut untuk
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk terjadinya dampak namun belum dievaluasi keefektifannya. memastikan keefektifannya.
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas kesehatan.
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring baru
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan dalam proses penyusunan.
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas sudah ada pelaksanaan pembinaan tehadap jaringan namun
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. belum ada perencanaan terdokumentasi.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan belum ada bukti tindak lanjut pembinaan. Menindak lanjuti setiap hasil pembinaan untuk peningkatan
mutu pelayanan jaringan dan jejaring .
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap sudah ada pendokumentasian dan pembuatan laporan /BAP
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring terhadap pelaksanaan kegiatan.
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab belum ada bukti yang memadai pada perencanaan anggaran. Membuat dan melaksanakan tahapan perencanaan anggaran
Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan sesuai Permenkes 44 tahun 2016 tentang manajemen
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, Puskesmas.
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan sudah ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Sosialisasi uraian tugas pengelola keuangan.
Puskesmas. namun belum seluruh uraian tugas dipahami.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam sudah ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. sudah ada kejelasan pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja Sudah ada sop audit penilaian kinerja pengelola keuangan..
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. hasil audit belum optimal. Meningkatkan pelaksanaan audit secara optimal.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan sudah ada penetapan petugas pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Sudah ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Sosialisasi uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan namun belum dipahami dengan baik. keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan pengelolaan keuangan sesuai dengan peraturan yang
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai berlaku .
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan Laporan dan pertanggung jawaban keuangan sudah sesuai.
sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan Bukti pelaksanaan audit pengelolaan keuangan tidak Melengkapi bukti pelaksanaan audit pengelola keuangan
hasilnya ditindaklanjuti. lengkap karena berada di bawah koordinasi dengan Dinas melalui koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota.
Kesehatan Kota.
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus Identifikasi data dan informasi yang harus tersedia belum Menetapkan data dan informasi yang harus tersedia di
tersedia di Puskesmas. ditetapkan. Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Tersedia SOP namun impelementasinya belum seluruhnya Sosialisasi SOP dan implementasi pemantauannya.
retrieving (pencarian kembali) data. sesuai.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi Belum ada pengaturan tentang pengelolaan data menjadi Menetapkan pengaturan dan implementasi pengelolaan data
informasi. informasi. menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Distribusi informasi belum terdokumentasi dengan baik. Perbaikan SOP dan penerapan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak Puskesmas kepada pihak terka
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan Evaluasi dan tindaklanjut terhadap pengelolaan data belum Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut secara menyeluruh.
data dan informasi. dilaksanakan secara menyeluruh .
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. Sudah ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang Sudah ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Melaksanakan sosialisasi secara periodik dan mengevaluasi
terkait tentang hak dan kewajiban mereka. terkait tentang hak dan kewajiban mereka namun belum untuk memastikan pemahaman masyarakat..
dievaluasi pemahamannya.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas Ada kebijakan dan prosedur terkait penyelenggaraan Membuat evaluasi untuk memastikan kebijakan dan prosedur
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban Puskesmas namun belum ada evaluasi apakah sudah terkait penyelenggaraan Puskesmas sudah mencerminkan
pengguna. mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
pengguna.
Jumlah

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh Tersedia SK ka puskesmas tentang peraturan internal namun Sosialisasi kembali peraturan internal Puskesmas untuk
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas belum dipahami secara lengkap oleh pegawai. meningkatkan pemahaman pegawai.
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata belum ada kajian kesesuaian peraturan internal terhadap visi, Membuat kajian untuk memastikan kesesuaian peraturan
nilai, dan tujuan Puskesmas. misi , tata nilai dan tujuan Puskesmas. internal dengan visi, misi , tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / ada sk penunjukkan pengelola kontrak namun tidak sesuai penunjukkan pengelola kontrak menyesuaikan kebijakan
Perjanjian Kerja Sama dengan kebijakan Dinas Kesehatan kota. Dinas Kesehatan Kota .
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas ada dokumen perjanjian kerjasama namun Melengkapi dokumen perjanjian kerjasama untuk seluruh
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pendokumentasiannya belum lengkap. kegiatan terkait berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada dalam dokumen kontrak sudah ada kejelasan kegiatan yg
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing2 pihak,
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan personil yang melaksanakan kegiatan (tidak ada),kualifikasi
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa (belum tertulis )indikator (belum ada) serta standar kinerja,
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau masa berlakunya kontrak (belum ada).
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak tidak dokumen penetapan indikator dan standar kontrak krn Menetapkan kebijakan pengelolaan kontrak serta
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dikelola Dinas Kesehatan. mendistribusikan copy dokumen kontrak ke Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola tidak ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga krn dikelola Puskesmas melaksanakan monitoring kinerja pihak ke tiga
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan Dinas Kesehatan. sesuai ruang lingkup kewenangannya.
standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi bukti dokumen tindak lanjut hasil monitoring Menindakanjuti hasil monitoring pihak ketiga.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada SK pengelola barang,namun petugas belum memahami Sosialisasi uraian tugas pegawai agar dipahami dan
Puskesmas. tugasnya dengan baik. dilaksankan dengan baik.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang Daftar inventaris sarana dan prasarana baru dibuat tiap Membuat rekapitulasi daftar inventaris sesuai standar.
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan ruangan namun belum ada rekapitulasi menyeluruh.
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Ada program pemeliharaan sarana namun tidak Melaksanakan dan mendokumentasikan pengelolaan
Puskesmas. terdokumentasi dengan baik. pemeliharaan sarana sesuai SOP.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai pelaksanaan pemeliharaan tidak terdokumentasi dengan baik. meemperbaiki pendokumentasian kegiatan pemeliharaan
program kerja. sarana.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan ada tempat penyimpanan obat bercampur dengan alkes dan Melaksanakan penyimpanan obat sesuai standar, semua
yang memenuhi persyaratan. barang lain serta tidak ada identifikasi. barang teridentifikasi.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. program kerja kebersihan lingkunganbelum dibuat secara Mmebuat program kerja kebersihan lingkungan yang lebih
komprehensif. baik sehingga menggambarkan keseluruhan kegiatan kesling.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas belum Membuat program kerja kebersihan lingkungan secara
dengan program kerja. sepenuhnya sesuai dengan program kerja. menyeluruh dan memantau kesesuaian pelaksanaannya.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat ada rencana jadwal perawatan kendaraan namun belum ada Pembuatan jadwal pemeliharaan kendaraan dan jadwal
maupun roda dua. evaluasi pelaksanaannya. pelaksanaan serta evaluasi pelaksanaannya.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja sudah ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan namun Melaksanakan pendokumentasian pelaksanaan perawatan
belum lengkap. kendaraan dengan lengkap.
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Proses pencatatan dan pelaporan sudah dibuat namun Membuat rekapitulasi barang inventaris sesuai standar.
belum ada rekapitulasi barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Kota Bandung, Propinsi Jawa Barat
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen sudah ada SK Penanggung jawab manjemen mutu
mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung sudah ada penetapan tugas dan tanggung jawab dalam SK Penanggung
jawab manajemen mutu. jawab manjemen mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Sudah ada Manual Mutu dan bukti penyusunannya namun penetapan
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan kebijakan mutu belum dipahami seluruh pegawai.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan sudah ada Kebijakan Mutu dan tata nilai namun belum seluruh
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan pegawai memahaminya.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Sudah ada pernyataan komitmen bersama peningkatan mutu dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu kinerja.
dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. sudah ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai Sudah ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.,namun belum optimal
dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan seperti ketidakcapaian indikator kinerja UKM.
tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, belum semua pegawai memahami SOP Tinjauan manajemen
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, mutu.Sudah ada kegiatan tinjauan manajemen namun materi
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pembahasan tinajauan manajemen belum sesuai dengan SOP..
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti belum semua rekomendasi Tinjauan manajemen mutu ditindak lanjuti.
dan dievaluasi.
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan belum seluruh pegawai memiliki pemahaman terhadap tugas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk kewajibannya utk meningkatkan mutu dan kinerja.
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan sudah ada identifikasi peran pihak terkait dan perannya,namun
mutu dan kinerja Puskesmas. pendokumentasian kegiatan belum lengkap.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk sudah ada proses penyampaian usulan namun belum seluruhnya
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. ditindak lanjuti secara efektif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk Data kinerja sudah dikumpulkan , dianalisis namun belum semua
meningkatkan kinerja Puskesmas. ditindaklanjuti.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan Sudah dilakukan audit internal namun belum optimal .
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan sudah ada laporan audit internal namun belum diumpan balikkan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung kepada ,penanggung jawab upaya untuk mengambil keputusan.
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil Laporan hasil audit internal sudah dibuat Rencana Tindak Lanjut
audit internal. namun belum ada penetapan target waktu ,tanda tangan
auditor,auditee dan ketua tim auditor.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil sudah ada SOP rujukan masalah audit internal,namun belum terlihat
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. bukti implementasi serta peran Ka Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang sudah ada SOP mendapatkan asupan pengguna namun belum
kinerja Puskesmas. disosialisasikan .
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan sudah ada Survei untuk mendapatkan asupan pengguna namun belum
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan optimal .
pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan analisis hasil masukan pelanggan belum efektif ditindak lanjuti contoh
masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. kurangnya alat fogging dan petugas bersikap kurang ramah.
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara SK Penetapan indikator kinerja belum menggunakan dasar hukum
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. terkait.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya adanya peningkatan kinerja pelayanan namun belum optimal.
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. sudah ada SOP namun belum disosialisasikan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. sudah ada SOP namun belum optimal penerapannya.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai sudah ada bukti penerapannya namun belum pada seluruh
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan ketidaksesuaian baik pelayanan maupun program.
preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Sudah dibuat Kerangka Acuan Kaji banding namun belum menetapkan
Puskesmas menyusun rencana kaji banding. sasaran kaji dan metode banding yang lebih sesuai dengan kondisi
Puskesmas..
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya ada dokumen isntrumen kaji banding namun pada penyusunannya
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. belum ada bukti keterlibatan Ka Puskesmas ,Penanggung jawab dan
pelaksana dan belum meliputi seluruh ketidakcapaian indikator
kinerja .
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding. Kegiatan kajibanding ada sesuai dengan rencana, namun
perencanaannya belum sesuai dengan kondisi ketidak sesuaian di
Puskesmas.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang Hasil analisis kaji banding belum secara optimal digunakan untuk
perbaikan. menggali informasi dari Puskesmas lain agar lebih akurat dalam
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Sudah ada RTL kaji banding namun belum dibuat secara komprehensif
baik upaya preventive dan kuratifnya.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk pelaksanaan tindak lanjut sudah dilaksanakan namun belum efektif krn
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program target belum tercapai .
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut evaluasi kaji banding sudah ada pada pencapaian indikator kinerja
dan manfaatnya. namun belum efektif dan belum dibuat rencana perbaikan selanjutnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Perbaikan manual mutu utamanya penetapan kebijakan mutu dan

sosialisasikan agar dipahami seluruh pegawai untuk meningkatkan
motivasi dan kinerjanya.
Kebijakan Mutu dan tata nilai harus disosialisasikan untuk
meningkatkan pemahamannya.
menindak lanjuti ketidak capaian indikator kinerja UKM sesuai siklus

PDCA,
sosialisasi kembali SOP Tinjauan Manajemen dan memastikan bahwa

materi pembahasan sudah sesuai dengan persyaratan pada SOP terkait.
Hasil tinjauan manajemen dibahas kembali untuk ditindak lanjuti dan

dipantau pelaksanaan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
Sosialisasi uraian tugas pegawai untuk meningkatkan pemahamannya
dan kinerjanya.
Membahas kembali penyampaian ide pihak terkait serta menetapkan

dan melaksanakan rencana tindaklanjut.
Melaksanakan komunikasi dan koordinasi untuk menindaklanjut setiap

ketidakcapaian indikator kinerja.
Meningkatkan pengelolaan audit internal ,mendokumentasikan
kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi auditor,
melengkapi laporan audit.
memberikan umpan balik hasil audit internal kepada penanggung
jawab upaya untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan.
melengkapi laporan audit internal dengan menetapkan waktu tindak

lanjut audit serta ditandatangani oleh masing-masing auditor , auditee
dan ketua tim auditor.
Perbaikan SOP audit Internal dan implementasi.
Sosialisasi SOP mendapatkan asupan pengguna agar dapat dipahami

dan diimplementasikan dengan baik .
Mendokumentasikan hasil survei atau masukan baik admen,UKM
maupun UKP secara menyeluruh dan terpadu.
Meningkatkan pengelolaan setiap hasil asupan dan survei maupun

forum pemberdayaan ,setiap RTL harus ditindaklanjuti serta dievaluasi
keefektifannya.
REKOMENDASI
Sosialisasi pembuatan SK Ka Puskesmas dan memastikan penggunaan
dasar hukum yang valid dan relevan.
Melaksanakan pemantauan dan pengukuran upaya perbaikan mutu
untuk memastikan adanya peningkatan kinerja pelayanan.
Sosialisasikan sop tindakan korektif agar dipahami oleh seluruh pegawai
dan dipantau penerapannya baik pada Admen,UKM maupun UKP.
SOsialisasikan sop tindakan preventif agar dipahami oleh seluruh

pegawai dan dipantau penerapannya pada seluruh kegiatan.
Setiap ketidaksesuaian pada hasil pelayanan dan program ditindak
lanjuti dalam bentuk tindakan perbaikan dan pencegahnnya agar tidak
berulang sesuai dengan siklus PDCA.
Membuat perbaikan Kerangka Acuan Kaji banding yang lebih baik dan
lengkap sesuai kondisi peluang perbaikan yang ada di Puskesmas.
pembuatan instrumen kaji banding melibatkan Ka.Pusk,Pen.jawab dan

pelaksana.instrumen dirancang lebih lengkap untuk melakukan
perbaikan baik pada indikator kinerja Admen, UKM dan UKP.
Mengembangkan pembuatan rencana kajibanding agar sesuai dengan

kondisi Puskesmas secara menyeluruh baik terkait kinerja Admen,UKM
maupun UKP.
membuat analisis kajibanding secara komprehensive dan akurat agar
diperoleh tindak lanjut yang efektif.
Membuat analisis kaji banding secara komprehensive dan akurat agar

RTL dan TL yang dilaksanakan dapat memperoleh hasil yang efektif.
Menerapkan siklus PDCA dalam melaksanakan perbaikanara terus

secara terus menerus.
Hasil tindak lanjut kaji banding harus dievaluasi keefektifannya dan

ditindak lanjuti kembali bila tidak tercapai, sesuai siklus PDCA
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Surveior : Ir. Agus Sartono, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Ada bukti dokumen hasil survei identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat (kuesioner dan masukan lewat kotak saran, hasil olah dan
analisis, penetapan tindak lanjut).
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Ada Kerangka Acuan, tetapi belum dilengkapi dengan cara pengolahan
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dan analisis (termasuk skala prioritas) sehingga hasil analisis kenutuhan
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang dan harapan masyakat menjadi kurang optimal
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk Ada catatan dan hasil analisis identifikasi kebutuhan dan harapan
penyusunan kegiatan. masyarakat, kelompok, individu sasaran. Dgunakan untuk menyusun
kegiatan dan dimasukkan dalam RUK/RPK, Namun belum dilakukan
pada semua program UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Belum ada penetapan secara khusus oleh Kepala Puskesmas dan PJ
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu UKM,. Penetapannya hanya pada saat sudah terakomodasikan dalam
pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, RUK/RPK --> yang disahkan adalah RUK/RPK nya.
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, Dikomunikasikan lewat forum lintas sektor dan PKK, baik di tingkat
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. kelurahan maupun kecamatan (ada daftar hadir dan notulen).
Dikomunikasikan pula lewat surat dinas (ada buku agenda dan
ekspidisi)
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan Ada bukti kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dengan lintas sektor dan lintas program melalui lokmin Puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan UKM Lokmin Lintas sektor (ada undangan, absensi, notelun dan laporan)
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk Belum semua program dalam UKM Puskesmas, membuat rencana
tiap UKM Puskesmas. kegiatan yang mengakomodasikan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas Kerangka acuan untukmemperoleh umpan balik masyarakat/sasaran
menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari sudah dibuat, walaupun belum lengkap dan kurang aplikatif sebagai
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM pedoman
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. Ada dokumen identifikasi umpan balik masyarakat. Ada dokumen yang
mebuktikan hasil identifikasi di analisis, walau belum pada semua
program UKM.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat Ada bukti dokumen pembahasan umpan balik masyarakat ,oleh kepala
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM, lintas program meupun lintas sektor
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas melalui lokmin (ada undangan, daftar hadir,notulen dan laporan)
sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat belum secara
pelaksanaan kegiatan. tegas diakomodasikan untuk perbaikan RPK program UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana Tindak lanjut sudah direncanakan tetapi belum dilakukan, apalagi
maupun pelaksanaan kegiatan. dievaluasi
Jumlah
KRITERIA 4.1.3. FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada bukti dokumen hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan
Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan/penyelengaraan UKM, tetapi belum secara komprehensif
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan dikaitkan dengan perubahan regulasi,pengembangan tehnologi dan
teknologi, perubahan pedoman/acuan. perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada dokumen hasil identifikasi peluang perbaikan/inovatif untuk
Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan, tetapi masih sangat terbatas.
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum Dokumen bukti dilaksanakannya pembahasan peluang inovatif, baru
komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran dalam forum komunikasi lintas program dan lintas sektor, tetapi belum
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. melibatkan sasaran/kelompok masyarakat
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, Ada bukti2 rencana dan pelaksanaan inovasi-inovasi dalam
dilaksanakan, dan dievaluasi. penyelenggaraan UKM, tepai belum dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan Ada bukti inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas lintas sektor dan Dinkes Kotab. melalui Lokmin (undangan, daftar hadir,
Kesehatan Kabupaten/Kota. notulen dan laporan) dan pertemuan lintas sektor di tingkat
kelurahan/kecamatan. Tetapi evaluasinya belum.
Jumlah
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan masing2 ukm ditetapkan sesuai
perencanaan (RUK dan RPK)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. Walaupun relatif kecil, belum semua pelaksana kegiatan UKM memiliki
kompetensi yang sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawabnya.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. Ada bukti jadwal pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran,
melalui forum komunikasi di desa, melalui kepala desa dan kader, PKK
dan Posyandu
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Hasil monitoring membuktikan lebih dari 90 % pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. Ada dokumen yang membuktikan bahwa pelaksanaan kegiatan di
evaluasi dan ditindak lanjuti
Jumlah

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, Ada bukti penyampaian kegiatan kepada masyarakat/sasaran. Dilakukan
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. dalam forum komunikasi desa, kepala desa, PKK, Kader ditempel di
tempat2 pelayanan UKM dll.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program Ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada lintas program
terkait. melalui pertemuan koordinasi di tingkat UKM dan lokmin di tingkat
Puskesmas (undangan, daftar hadir,notulen dan laporan)
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. Ada bukti penyampaian informasi kegiatan kepada lintas sektor melalui
pertemuan koordinasi dan lokmin (undangan, daftar hadir,notulen dan
laporan) dan juga surat dinas (agenda dan buku ekspidisi).
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan Ada dokumen hasil evaluasi terhadap kejelasan informasi yang
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. disampaikan, baik kepada sasaran,lintas program maupun lintas sektor
(cheklist, diolah dan dianalisis).
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. Ada rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi tetapi belum dilaksanakan.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas Ada bukti laporan bahwa penetapan waktu dan tempat pelaksanaan
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah kegiatan UKM sudah mempertimbangkan kemudahan akses
diakses oleh masyarakat. masyarakat. Penetapan dengan melibatkan PKK Kelurahan, Pak lurah
dan lintas sektor terkait. Dilakukan dalam forum musyawarah kelurahan
, kegiatan PKK kelurahan, RW, Posyandu dan lokmin lintas sektor.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode dan tehnologi yang selama
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. ini sudah akrab dan sangat dikenal masyarakat
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada Ada bukti komunikasi melalui paparan informasi di Puskesmas, di
masyarakat. Posyandu, di Poliklinik Kesehatan serta pembuatan dan penyebaran
leaflet, melalui PKK Kec/kelurahan dan Posyandu
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran Belum dilakukan secara khusus, tetapi diiintegrasikan dengan
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. monitoribg dan evaluasi program. Dasarnya adalah tingkat kehadiran
sasaran dalam pelayanan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau Ada rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi yang dilakukan, dan
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. rencana mulai dilakukan untuk memperbaiki akses masyarakat
terhadap pelayanan
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti pemberian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah kegiatan UKM (termasuk perubahannya), melalui leaflet, media yang
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM ditempel di tempat pelayanan, surat sedaran ke kelurahan, PKK dll)
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan Sudah ada SK yang dilengkapi dengan kerangka acuan dan SOP
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. tentang cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat atau sasaran. SK mencakup sasaran/masyarakat,
lintas program dan lintas sektor.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan Sudah ada SK yang dilengkapi dengan kerangka acuan dan SOP
tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor tentang cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
terkait. dengan masyarakat atau sasaran. SK mencakup sasaran/masyarakat,
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan Sudah ada SK yang dilengkapi dengan kerangka acuan dan SOP
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang tentang cara menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
direncanakan. dengan masyarakat atau sasaran. SK mencakup sasaran/masyarakat,
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Ada dokumen hsil monev ketepatan waktu, tempat dan sasaran
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. program, (hasil pengumpulan data, pengolahan dan analisis serta
rencana tindak lanjut monev)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti Ada dokumen hasil pelaksanaan tindak lanjut sebagai hasil evaluasi,
hasil evaluasi. yang berupa penyesuaian tempat dan waktu pelaksanaan kegiatan
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada bukti dokumen hasil identifikasi permasalahan dan hambatan
pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam dalam pelaksanaan kegiatan/penyelengaraan UKM.. Namun identifikasi
pelaksanaan kegiatan. belum dilakukan secara mendalam, tajam . Masih terkesan seadanya.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada bukti dokumen hasil analisis terhadap permasalahan dan
Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan hambatan pelaksanaan kegiatanUKM. Namun analisis permasalahan
dalam pelaksanaan. belum tuntas, dan tajam .
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan Ada rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis permasalahan dan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, walaupun belum tepat/tuntas
pelaksanaan kegiatan. terkait EP4.2.5.3
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan Ada bukti dokumen pelaksanaan tindak lanjut, walaupun belum tepat
tindak lanjut. benar dan belum pada semua UKM.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi Tindaklanjut belum dievaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap Ada SK penetapan media komunikasi untuk menangkap keluhan
keluhan masyarakat/sasaran. masyarakat (kotak saran, SMS/WA, surat, Forum komunikasi di desa,
kecamatan dll)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk SK mencakup media komunikasi untukmemberikan umpan balik
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan. terhadap keluhan masyarakat. Walaupun SK nya belum jelas dan belum
operasional
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti dokumen hasil analisis terhadap keluhan masyarakat, namun
Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. sangat terbatas dan tidak jelas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Oleh karena identifikasi, pengolahan dan analisis keluhan masyarakat
Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. belum dilakukan secara optimal maka tindak lanjutnya juga belum
optimal
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Tindak lanjut keluhan belum dikomunikasikan (tidak ada bukti
pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau dokumennya) kepada sasaran individu, kelompok maupun sasaran.
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian Ada SK penetapan indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan. kegiatan/programUKM berdasarkan pedoman (SPM Kab, Kebijakan
Dinkes, Analisis cakupan tahun2 lalu dan pedoman yang relevan)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan Ada dokumen hasil pengumpulan data indikator dan pencapaian target
data berdasarkan indikator yang ditetapkan. kegiatan oleh masing2 pelaksana UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada dokumen hasil analisis capaian target berdasarkan indikator yang
Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator ditetapkan, dibuat oleh masing2 UKM. Hasil analisis dibahas dalam
yang telah ditetapkan. lokmin (daftar hadir, notulen dan laporan)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Ada bukti dokumen rencana dan pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya pencapaian target,yang berupa upaya perbaikan
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Semua prosesperencanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
didokumentasikan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
gram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REKOMENDASI
Tingkatkan kualitas kuesionernya, dan blanko isian agar data yang
diperoleh bisa mengungkap dengan lebih tepat kebutuhan dan harapan
sasaran/masyarakat
Perlu diperbaiki penerapan metode sampling, matode pengolahan dan
analisis nya serta lakukan skala prioritas. untuk menetapkan
kebutuhan/harapan masyarakat yang akan diakomodasikan dalam
RUK/RPK. Kemampuan para pelaksana UKM terkait hal ini erlu
ditingkatkan.
Lakukan dengan lebih baik, merata pada semua program UKM
Perlu adanya penetapan kegiatan - kegiatan UKM yang dikembangkan

berdasarkan kebutuhan/harapan masyarakat. Lakukan skala prioritas
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat perlu dilakukan pada

semua UKM dan di susun dalam rencana kegiatan di masing2 UKM
yang kemudian diakomodasikan kedalam RUK/RPK
REKOMENDASI
Sempurnakan Kerangka Acuan tersebut sehingga lebih aplikatif dan bisa
lebih baik dalam menjaring umpan balik dari masyarakat/sasran
program
Lkukan identifikasi umpan balik masyarakat pada semua program UKM,

dengan mengunakan instrumen yang lebih baik lengkap. Hasilnya
dianalisis dan didokumentasikan untuk semua program UKM.
Lakukan identifikasi umpan bailk pada semua program UKM serta

gunakan sebagai tindak lanjut/perbaikan program masing2 UKM
Lakukan tindak lanjut yang telah direncanakan dan evaluasi hasil tindak
lanjut sebagai proses PDCA
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi peluang perbaikan/inovatif mencakup perubahan

tehnologi dan regulasi, termasuk pedoman2.
Libatkan individu/kelompok dan masyarakat sasaran dalam

pembahasan inovatif dan perbaikan pelaksanaan program.
Dokumentasikan dengan baik proses ini.
Segera lakukan menotiring dan evaluasi pelaksanaan inovatif dalam
program UKM, agar PDCA bisa dilaksanakan secara konsisten.
Monitoring dan evaluasi kegiatan inovatif (beserta hasilnya) harus
segera dilakukan. Hasinya dikomunikasikan kepada sasaran (individu
dan kelompok) serta lints program dan lintas sektor.
REKOMENDASI
Upayakan penngkatan kesesuaian kompetensi pelaksana UKM,

sehingga seluruh pelaksana UKM memiliki kompetensi yang sesuai dan
cukup.
REKOMENDASI
Rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi segera dilaksanakan dan

dokumentasikan, untuk menjamin PDCA terlaksana secara konsisten
REKOMENDASI
Walaupun evaluasi dilakukan secara terintegrasi dalam monev program,

namun itemnya harus jelas mengungkap akses masyarakat terhadap
pelayanan yang dilakukan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tingkatkan kualitas identifikasi permasalahan agar semua masalah
dapat diidentifikasi, libatkan lintas program dan tidak melakukan hanya
pada masing 2 program. Bahas dan diskusikan pada pertemuan UKM
bulanan (sebelum lokmin Puskesmas)
Tingkatkan kualitas analisis penyebab dengan "penerapan metode

berfikir sistem" sehingga semua aspek yang berkaitan dan menjadi
penyebab terjadinya masalah dapat diidentifikasi. Lakukan skala
prioritas sehingga tindak lanjut menjadi lebih tepat guna dan berhasil
guna.
Tingkatkan kualitas analisis penyebab dengan "penerapan metode

berfikir sistem" sehingga semua aspek yang berkaitan dan dan menjadi
penyebab terjadinya masalah dapat diidentifikasi, sehingga tindak
lanjut menjadi lebih tepat
Laksanakan tindak lanjut pada semua hasil analisis permasalahan

program UKM dan laksanakan secara konsisten
Lakukan evaluasi terhadap semua hasil pelaksanaan tindak lanjut
untuk menjamin penerapan PDCA secara konsisten
REKOMENDASI
Kaji ulang SK dan Kerangka Acuan Kegiatan terkait media komunikasi

sehingga lebih jelas, komprehensif dan aplikatif.
Perbaiki metode identifikasi , pengolahan dan analisis keluhan

masyarakat, sehingga kegiatan ini menjadi lebih punya daya ungkit
terhadap perbaikan pelayanan kepada sasaran/masyarakt
Perbaiki metode identifikasi , pengolahan dan analisis keluhan
masyarakat, sehingga kegiatan ini menjadi lebih punya daya ungkit
terhadap perbaikan pelayanan kepada sasaran/masyarakt
Komunikasikan tindak lanjut keluhan masyarakat melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan.
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung Ada SK Kapuskesmas tentang kompetensi PJ dan Pelaksana UKM tetapi
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM belum lengkap dan belum tepat (belum sesuai pedoman penyelenggaraan
Puskesmas. UKM)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum semua PJ dan Pelaksana UKM yang ditetapkan "sesuai"dengan
sesuai dengan persyaratan kompetensi. persyaratan kompetensi yang telah ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung Ada bukti dokumen hasil analisis kompetensi terhadap PJ dan Pelaksana
jawab UKM Puskesmas. UKM tetapi analisisnya belum tajam dan menyeluruh
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut Ada dokumen perencanaan tindak lanjut hasil analisis kompetensi PJ dan
untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksana UKM., tetapi belum dilaksanakan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SK Kapuskesmas yang mewajibkan penanggungjawab maupun
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan pelaksana program UKM yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi. orientasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Karangka acuan sudah dibuat, walaupun belum lengkap dan belum
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. aplikatif
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru Dokumen laporan pelaksanaan orientasi petugas baru menunjukkan
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pelaksanaan orientasi sesuai dengan kerangka acuan .
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Ada bukti dokumen2 hasil evaluasi pelaksanaan orientasi pelaksana baru
orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru di UKM. Hasil evaluasi digunakan untuk menyusun tindak lanjut
ditugaskan.
Jumlah
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Tujuan dan sasaran telah ditetapkan untuk masing2 UKM, tetapi tata nilai
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. masih menggunakan tatanilai secara umum di tingkat Puskesmas. Belum
ada tata nilai khusus pada masibg2 UKM
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada Ya. Ada bukti pertemuan sosialisasi/komunikasi tujuan,sasaran dan tata
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor.
Komunikasi dilakukan lewat lokmin (ada undangan, daftar hadir, notulen
dan laporan), leaflet, informasi melalui kelurahan, tempelan media
informasi di tempat2 pelayanan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan Ada daftar tilik, dan dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk informasi yang dianalisis dan dilakukan perbaikan pada kelemahan2 yang
memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik. ditemukan
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada Ada bukti dokumen hasilpembinaan PJ UKM kepada pelaksana.
pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. Pembinaan dilakuan secara pribadi atau melalui pertemuan internal UKM
(ada catatan di buku kegiatan, daftar hadir pertemuan, notulen dan
laporan)
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan Dokumen bukti pembinaan menunjukkan bahwa pembinaan mencakup
kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang semua aspek yang harus dibina (tujuan, tahapan dan tehnis pelaksanaan
berlaku. kegiatan)
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang Pembinaan dalam pertemuan dilakukan 3 bulan sekali (pra lokmin
disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. Puskesmas). Sedang pembinaan secara individualdilaksanakan sewaktu-
waktu sesuai kebutuhan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, Ada sosialisasi tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan dan jadwal saat
tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan minlok bulanan dan tri bulanan, media sosial, pertemuan PKK, Koordinasi
lintas sektor terkait. tingkat Kecamatan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam Ada dokumen laporan yang menunjukkan dilaksanakannya koordinasi
pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. dalam pelaksanaan kegiatan, baik dengan lintas program maupun lintas
sektor
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang Ada identifikasi peran lintas program dan lintas sektor tetapi belum
disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM lengkap serta belum melibatkan lintas sektor terkait.
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak Belum dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program koordinasi lintas programdan lintas sektor
dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi Identifikasi risiko sudah dibuat, namun belum pada masing2 kegiatan
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam UKM serta masih belum lengkap
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis PJ dan Pelaksana UKM sudah melakukan analisis risiko, namun masih
risiko. kurang lengkap (lihat ep 5.1.5.1
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan Rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko sudah dibuat tetapi
upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. masih kurang lengkap dan kurang jelas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko yang dibuat kurang lengkap
pencegahan dan minimalisasi risiko. (lihat ep. 5.1.5.1)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya Belum dilakukan evalusasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
pencegahan dan minimalisasi risiko. risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam Belumpernah terjadi risiko, sehigga belumpernah dilaporkan kepada
pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung Ada SK Kapuskesmas tentang kebijakan yang mewajibkan Penanggung
jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka Ada dokumen rencana pemberdayaan masyarakat, yang dilengkapi dengan
acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat, walaupun
belum aplikatif
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, Ada dokumen laporan pelaksanaan SMD yang menunjukkan bahwa SMD
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. dilakukan pelaksana UKM dengan melibatkan masyarakat/kader dalam
SMD. Belumsesuai SK Kapuskesmas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan Ada SK Kapuskesmas tentang media komunikasi yang digunakan untuk
masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan. melakukan komunikasi dengan masyarakat/sasaran. Dilengkapi dengan
SOP. Ada bukti dokumen laporan pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran , yang mentaati SOP
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber Ada dokumen rencana, pelaksanaan serta laporan kegiatan yang
dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. bersumber dari swadaya masyarakat, seperti Posyandu (balita dan usila),
kegiatan perbaikandan kebersihan lingkungan, Jambanisasi, PSN dll
Jumlah
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Ada rencana kegiatan tahun kedepan yang dibuat masing2 program UKM,
dan sudah terintegrasi dalam RUK Puskesmas
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. RKP pada masing2 program UKM dibuat berdasarkan RPK Puskesmas.
Dimana RPK Puskesmas dibuat dengan dasar RUK yang terintegrasi
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang Ada kejelasan sumber pembiayaan dalam RUK dan RPK, namun keg yg
bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. bersumber dari swadaya masy belum dimasukkan. Dibuat dalam dokumen
tersendiri
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab Ada kerangka acuan pelaksanaan kegiatan yang disusun oleh penanggung
UKM Puskesmas. jawab/pelaksana UKM. Namun Kerangka acuan tersebut banyak yang
belum lengkap dan aplikatif sehingga perlu pembenahan (kurang lengkap,
sulit dipahami, judul dan substansinya tidak sinkron dll)
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Telah disusun jadwal semua kegiatan UKM, oleh masing - masing
Pelaksana. pelaksana UKM dibawah kendali dan pengawasan penanggung jawab
UKM
Jumlah

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. Ada dokumen identifikasi, pengolahan dan analisis kebutuhan masyarakat
dalam pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Namun kualitasnya
belum sesuai harapan
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Ada dokumen identifikasi, pengolahan dan analisis kebutuhan dan
harapan sasaran dalam pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas. Namun
kualitas identifikasinya belum sesuai harapan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian Hail kajian dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran diakomodasikan dalam RUK Namun belumpada semua UKM dan belum
dalam penyusunan RUK. jelas
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil Ada dokumen laporan pembahasan hasil kajian dan analisis kebuhtuhan
kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, oleh Kapuskesmas dan PJ UKM dalam menyusun
sasaran dalam penyusunan RPK. RPK, walaupun belum jelas benang merahnya
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan Ada bukti usulan masyarakat yang diakomodasikan dalam penyusunan
usulan masyarakat atau sasaran. jadwal pelaksanaan kegiatan , lewat pertemuan PKK, Posyandu dan
musyawarah kelurahan, RW dan forum lintas sektor lainnya
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan Ada dokumen laporan hasil monitoring kegiatan oleh penanggung jawab
kegiatan. UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Ada SOP yang memuat prosedur yang jelas dalam monitoring
pelaksanaan kegiatan. SOP monitoring dipatuhi dan dilaksanakan
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Ada bukti pembahasan hasil monitoring oleh Kapuskesmas, PJ UKM dan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. pelaksana kegiatan UKM dalam lokmin program Puskesmas maupun
dalam pertemuan pra lokmin di lingkup UKM
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil monitoring menunjukkan adanya beberapa
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor penyesuaian rencana dan pelaksanaan kegiatan UKM. Penyesuaian
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu tersebut dibahas dengan lintas program dan lintas sektor dalam minilok
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan lintas program dan lintas sektor serta forum koordinatif lainnya (ada daftar
masyarakat atau sasaran. hadir, notulen dan laporan)
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan Pembahasan sudah dilakukan dengan jelas berdasarkan SOP yang berisi
prosedur yang jelas. prosedur yang jelas untuk membahas perubahan rencana kegiatan.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Ada dokumentasi proses dan hasil monitoring (penemuan
masalah,pembahasan dan pengkajian hasil monitoring). Tapi dokumen
yang dibuat kurang lengkap
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
didokumentasikan. kegiatan sebagai tindak lanjut hasil monitoring. Tetapi dokumennya
kurang lengkap
Jumlah

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan Ada uraian tugas penanggung jawab UKM yang ditetapkan dengan SK
oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas, tetapi uraian tugasnya belum tepat benar
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada uraian tugas semua pelaksana UKM yang ditetapkan dengan SK
Kepala Puskesmas, tetapi uraian tugasnya belum lengkap dan belum tepat
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Uraian tugas dalam SK Kapuskesmas telah mencakup tugas pokok dan
tugas integrasi,tanggungjawab dan kewenangan PJ maupun masing2
pelaksana UKM. Walaupun belum tepat dan belum lengkap
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Uraian tugas yang tercantum dalam SK Kapuskesmas mencakup tugas
pokok dan tugas integrasi. Namun belum tepat dan belum lengkap
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Ada dokumen laporan pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada semua
pengemban tugas (daftar hadir, notulen dan laporan)
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. Semua pelaksana UKM dan PJ UKM memiliki dokumen uraian tugas yang
disimpan oleh masing2
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Ada dokumen laporan yang menunjukkan pelaksanaan sosialisasi uraian
tugas kepada lintas program terkait, melalui lokmin Puskesmas
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab Monitoring tidak/belum dilakukan secara khusus tetapi terintegrasi
UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. kedalam monitoring pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap Belum ada bukti dokumen pelaksanaan dan laporan monitoring PJ UKM
pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. terhadap ketaatan pelaksanan UKM terhadap uraian tugasnya,
Terintegrasi kedalam monitoring kegiatan secara keseluruhan
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Bias dalam pelaksanaan tugas dari uraian tugas PJ UKM selamaini
Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak dianggap ringan sehingga tindak lanjut hanya berupa pembinaan lisan
lanjut terhadap hasil monitoring. (tidak terdokumentasi)
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Bias dalam pelaksanaan tugas dari uraian tugas pelaksana selamaini
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut dianggap ringan sehingga tindak lanjut oleh PJ UKM dilakukan secara lisan
terhadap hasil monitoring. (tegurandan pembinaan lisan, idak terdokumentasi)
Jumlah

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan Ada SK Kapuskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas,oleh
oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas (periodenya setahun)
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang Belum dilaksnakan kajian ulang uraian tugas PJ maupun Pelaksana UKM
ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana. sebab belum setahun, belum saatnya kaji ulang dilakukan, namun SOP dan
Kerangka acuan sudah dibuat walaupun belum sempurna
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian Belum ada hasil kajian ulang uraian tugas PJ dan Pelaksana masing2 UKM,
tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. karena kajian ulang belum dilaksanakan
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan Belum ada penetapan Kapuskesmas tentang perubahan/penyesuaian
usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. uraian tugas karena belum ada kajian ulang. Dalam SOP dan KAK
disebutkan tentang penetapan oleh Kapuskesmas
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen laporan hasil identifikasi peran pihak - pihak terkait (lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas program dan lintas sektor) dalam penyelenggaraan UKM, oleh
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan penanggung jawab UKM. Belum lengkap dan belum melibatkan lintas
UKM Puskesmas. sektor dalam mengidentifikasi dan menetapkan peran semua sektor
terkait
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program Ada iaporan hasil identifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait. Identifikasi dilakukan oleh PJ UKM bersama program terkait. Pembahasan
dilakukan dalam pertemuan pra lomin di UKM dan lokmin Puskesmas
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor Ada dokumen hasil identifikasi peran masing-masing lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait. terkait., tapi belum lengkap dan belum dilakukan bersama sektor
terkait. .
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam Semua kerangka acuan pelaksanaan kegiatan UKM yang dibuat memuat
kerangka acuan. secara jelas peran lintas program dan lintas sektor (walaupun belum
optimal)
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui Ada forum pertemuan lintas program dan lintas sektor yang dilakukan
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor. rutin, yaitu minilok Puskesmas dan minilok lintas sektor
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan Ada SK Kapuskesmas yang menetapkan kebijakan dan prosedur
koordinasi program. komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. SK tersebut
dilengkapi dengan SOP
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada Ada dokumen/laporan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi (lintas
pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program/sektor) oleh PJ UKM, dalam minlok bulanan dan tribulanan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan Ada buku catatan tentang pelaksanaan koordinasi dengan lintas program,
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas sektor dan sasaran (desa, pkk), pada setiap akan melaksanakan
lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. kegiatan UKM di Masyarakat. Catatan baik di buku harian PJ dan Pelaksana
UKM maupun notulen Lokmin
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang Ada SK, Kapuskesmas yang menetapkan peraturan, kebijakan dan
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. prosedure yang menjadi acuan pengelolaandan pelaksanaan UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan. digunakan telah dikendalikan, integrasi dengan Admen
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan Sudah dilakukan, koordinasi dan integrasi dengan Asmen
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan Disimpan dan dikendalikan walaupun masih kurang lengkap
disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian Belum ada SK Ka Puskesmas, yang menetapkan kebijakan monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. Belum dibuat SOP monitoring, kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur Hasil wawancara dan dokumen hasil monitoring menunjukkan bahwa PJ
monitoring. UKM belum memahami kebijakan dan prosedure monitoring, karena
memang belum ada
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai Belum dilaksanakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
dengan ketentuan yang berlaku. UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Belum dilksanakan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring,
sebab monitoring belum dilakukan
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Ada SK Kapuskesmas yang menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiapUKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. Ada SOP dan Kerangka Acuan tentang evaluasi kinerja yang memuat
prosedur evaluasi kinerja. Walaupun belum tepat dan lengkap
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur Hail wawancara dan dokumen hasil evaluasi kinerja menunjukkan PJ
evaluasi kinerja. memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja Ada dokumen rencana dan hasilevaluasi kinerja yang dilaksanakan PJ UKM
secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. dalam periode tengah tahunan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut Belum dilakukan evaluasi dan belum dibuat rencana evaluasi kebijakn dan
dievaluasi setiap tahun. prosedur evaluasi
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada dokumen laporan pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM, yang dilakukan Kapuskesmas dan PJ UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan Ada dokumen hasil monitoring, yang dibahas. Ada rencana tindak lanjut
dan pelaksanaan kegiatan. dari hasil evaluasi tersebut.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Ada dokumen hasil monitoring dan rencana dan pelaksanaan tindak lanjut.
Jumlah
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada Ada dokumen pelaporan pelaksanaan pengarahan PJ UKM kepada
pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. pelaksana kegiatan UKM, melalui pertemuan rutin bulanan UKM,
pertemuan insidentil dan komunikasi antar personal
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (3 kali setahun). Ada
terhadap pencapaian kinerja. bukri dokumen pelaksanaan kajian terhadap pencapaian kinerja oleh PJ
UKM, sudah 2 kali sesuai rencana
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan Ada dokumen rencana dan pelaporan pelaksanaan tindak lanjut hasil
tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. penilaian kinerja UKM, oleh PJ UKM
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Ada dokumen pelaporan pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
Kepala Puskesmas. yang disampaikan PJ UKM kepada kepala Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama Ada dokumen laporan pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja oleh
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana dan PJ UKM bersama Kepala Puskesmas. Pembahasan dilakukan
dalam lokmin Puskesmas
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Dokumen hasil penilaian kinerja menunjukkan bahwa pelaksanaan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. penilaian kinerja sudah sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (2 kali setahun). Ada
setahun. bukti dokumen pelaksanaan kajian terhadap pencapaian kinerja oleh PJ
UKM, walaupun baru sekalii
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja, Ada dokumentasi rencana dan
dilaporkan. pelaksanaan penilaian kinerja. Ada dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut
yang telah dilaporkan kepada Ka Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan/program UKM. Hak
dengan kerangka acuan. dan kewajiban sasaran belum sesuai benar dengan prinsip UKM tetapi
dimuat dalam setiap kerangka acuan kegiatan UKM
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, Ada bukti dokumen pelaksanaan komunikasi hakdan kewajiban sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada lintas program dan lintas sektor, serta kepada sasaran (melalui
lokmin puskesmas, lokmin lintas sektor, surat edaran, informasi yang
ditempel di Posyandu, kantor kelurahan dll)
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata nilai, dan budaya, dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM. Ada laporan pertumuan internal PJ dan pelaksanan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. UKM untuk membahas dan mensepakati aturan ,tata nilai dan budaya
yang masih bersifat umum/belum spesifik UKM (daftar hadir, notulen dan
laporan )
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan Hasil wawancara dengan PJ dan semua pelaksana UKM mengungkapkan
tersebut. tingkat pemahaman mereka terhadap aturan, tata nilai dan budaya,
adalah baik. Namun belum ada kajian tertulis terhadap pemahaman
tersebut
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan Hasil observasi dan kajian dokumen2 laporan pelaksanaan UKM
aturan tersebut. menunjukkan bahwa PJ dan semua pelaksana telah berupaya
melaksanakan aturan,tata nilai dan budaya Tetapi belum ada evaluasi
tertulis yang terdokumentasi
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika Dari hasil wawancara, pengakuan PJ UKM menyatakan bahwa pelanggaran
pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. aturan,tata nilai dan budaya yang sering terjadi adalah pada tingkat ringan.
Tindak lanjut oleh PJ UKM hanya berupa teguran lisan dan tidak
terdokumentasi
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Perbaiki SK untuk menetapkan persyaratan kompetensi sebagai Pj dan
Pelaksana Program lingkup UKM, dengan benar dan lengkap. Gunakan
pedoman tentang kompetensi PJ dan Pelaksana UKM.
Kaji ulang penetapan PJ dan Pelaksana UKM agar sesuai kompetensinya
Lakukan analisis dengan benar, lebih tajam dan menyeluruh
Lakukan tindak lanjut yang proporsional sesuai yang direncanakan untuk

memperbaiki/meningkatkan kompetensi PJ dan Pelaksana UKM
REKOMENDASI
Perbaiki kerangka acuan orientasi secara rinci, lengkap dan jelas (sesuai
dengan pedoman/contoh2 dalam akreditasi Puskesmas) sehingga lebih
aplikatif
REKOMENDASI
Susun dan tetapkan tata nilai spesifik pada setiap UKM. Libatkan semua
staf dalam penyusunan tata nilai spesifik ini
REKOMENDASI
Libatkan lintas sektor terkait untuk mengidentifikasi keterlibatannya dalam

program UKM Puskesmas dan buat kesepakatan bersama.
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. Dokumentasikan kegiatan
tersebut dengan baik/lengkap
REKOMENDASI
Lengkapi dan perbaiki identifikasi risiko pada semua program UKM sesuai
dengan pedoman akreditasi, khususnya tentang risiko
Lengkapi dan perbaiki analisis risiko sesuai dengan pedoman akreditasi
Buat rencana yang lebih lengkap tentang upaya pencegahandan

minimalisasi risiko dalam penyelenggaraan UKM
Lengkapi upaya pencegahan dan minimalisasi risiko pada masing
penyelenggaraan/pelaksanaan UKM
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
Semua proses didokumentasikan
REKOMENDASI
Sempurnakan Kerangka Acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat

sehingga lebih jelas, lengkap dan aplikatif.
REKOMENDASI
Kaji ulang dan perbaiki kerangka acuan yang telah dibuat agar lebih
opersional dan mudah digunakan sebagai pedoman pelaksanaankegiatan
REKOMENDASI
Perbaiki kulaitas kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran pada

semua UKM. Lakukan analisiss hasil kajian dengan lebih tajam dan lakukan
skala prioritas dan akomodasikan kedalam RUK/RPK
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat dengan lebih
optimal, oleh kepala Puskesmas dan PJ UKM dan gunakan hasil kajian
tersebut dalam penyusunan RPK.
REKOMENDASI
Lengkapi dokumennya
Lengkapi dokumennya
REKOMENDASI
Perbaiki dan lengkapi uraian tugas PJ UKM sehingga lebih sesuai dan baik
Perbaiki dan lengkapi uraian tugas pelaksana UKM sehingga lebih sesuai
dan baik
Perbaiki kualitas dan lengkapi uraian tugas PJ maupun Pelaksana UKM
Perbaiki dan lengkapi uraian tugas PJ maupun Pelaksana UKM

REKOMENDASI
Sebaiknya lakukan monitoring khusus lepatuhan PJ dan Pelaksana UKM
terhadap uraian tugas nya.
Sebaiknya lakukan monitoring khusus lepatuhan Pelaksana UKM terhadap

uraian tugas nya. Monitoring oleh PJ UKM.
Dokumentasikan semua tindakan terhadap penyimpangan uraian tugas PJ

dan pelaksana UKM
Tindaklanjut sebaiknya di dokumentasikan, paling tidakdicatat dibuku

kegiatan masing2 pelaksana UKM
REKOMENDASI
Perbaiki SOP dan KAK kajian ulang uraian tugas PJ dan Pelaksana UKM
REKOMENDASI
Lengkapi identifikasi peran serta akti pada semua lintas sektor yang
terkait. Libatkan lintas sektor dalam mengidentifikasi peran tersebut
Lengkapi identifikasi peran serta akti pada semua lintas sektor yang
terkait. Libatkan lintas sektor dalam mengidentifikasi peran tersebut
Optimalkan peran lintas sektor yang diharapkan, dan tuangkan secara

lebih lengkap dalam kerangka acuan tiap UKM
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan UKM,dan dokumentasikan,baik proses maupun hasilnya
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen2 program (P1, P2 dan P3) dan dokumentasikan lengkap

REKOMENDASI
Terbitkan SK Kapuskesmas tentang kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
Susun SOP monitoring, kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Laksanakan dan
dokumentasikan
??
Susun rencana dan laksanakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Sesuai SOP
yang disiapkan
Susun SOP dan Kerangka Acuan Kerja Evaluasi kebijakan dan prosedur
monitoring, laksanakan dan dokumentasikan
REKOMENDASI
Perbaiki SOP dan Kerangka Acuan prosedur evaluasi kenirja sehingga

aplikatif dan lengkap
Susun SOP dan Kerangka Acuan Kerja Evaluasi kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja, laksanakan dan dokumentasikan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki dan lengkapi hak dan kewajiban sasaran sesuai prinsip/program

UKM dan akomodasikan kedalam setiap kerangka acuan program UKM
REKOMENDASI
Susun dan sepakati tata nilai yng lebih spesifik untuk program UKM.
Tetapkan oleh kepala Puskesmas. Sosialisasikan dan laksanakan. Proses
dan hasilnya di dokumentasikan
Susun kerangka acuan kajian ketaatan pelaksana UKM terhadap aturan

dan tata nilai serta budaya organisasi. Laksanakan dan dokumentasikan
dengan baik dan lengkap
Dokumentasikan semua pelanggaran pelaksana UKM terhadap aturan dan

tata nilai, baik yang ringan maupun n berat. Dokumentasikan semua
pelanggaran beserta tindak lanjutnya
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen tentang komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM. Ada janji bersama (yang ditanda tangani Kapus,PJ
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. dansemuapelaksana UKM) untuk meningkatkan kinerja dan membangun
mutu penyelenggaraan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam Ada SK Kapus tentang kebijakan peningkatan kinerja pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksnaan UKM Puskesmas, namun SK nya belum sesuai pedoman dan
kurang jelas/kurang aplikatif. Sudah dibentuk tim mutu dan ditetapkan
kebijakan mutu Puskesmas
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan Ada tata nilai yang diberlakukan secara menyeluruh terhadap semua
pelaksanaan kegiatan. karyawan Puskesmas. Tata nilai cukup komprehensif, tetapi belum ada tata
nilai spesifik UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya Hasil wawancara mengungkapkan PJ dan pelaksana UKM memahami
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas. kegiatan Puskesmas Tetapi belum ada bukti hasil kajian secara tertulis
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan Ada bukti dokumen2 rencana perbaikan kinerja sebagai bagian terintegrasi
kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu dari perencanaan mutu penyelenggaraan yan kes dasar Puskesmas
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada Peluang innovasi sudah diberikan kepada pelaksana,lintassektor dan lintas
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja program, tetapi belum secara optimal dapat dimanfaatkan untuk kegiatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. inovasi di Puskesmas, khususnya yang terkait dengan penyelenggaraan
UKM
Jumlah

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan kinerja
pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. UKM, dipimpin PJ UKM (ada daftar hadir, ada notulen, ada rencana kerja
dan laporan kepada Kapus)
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang Ada bukti dokumen penilaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar untukmasing-masing UKM yang disusun berdasarkan SPM serta kebijakan
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan yang ditetapkan Kadinkes Kabupaten
Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan Belum semua program UKM, menunjukkan komutmennya terhadap
komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. peningkatan kinerja secara berkesinambungan, sebagian besar sudah UKM
belum melaksanakan proses PDCA secara konsisten
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Ada bukti dokumen rencana perbaikan kinerja yang dibuat berdasarkan
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan hasil monitoring dan penilaian kinerja yang telah dilakukan. Tetapi
penilaian kinerja. sebagian besar belum dievaluasi dan di tindak lanjuti sebagai proses PDCA.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana Ada bukti dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi belum
melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. menunjukan berkesinambungan, sehingga PDCA belum diterapkan secara
konsekuen pada semua program UKM
Jumlah
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan Ada bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor dalam lokmin
monitoring dan evaluasi kinerja. program maupun lintas sektor untuk membahas monitoring dan evaluasi
kinerja (undangan,daftar hadir, notulen dan laporan).
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif Ada bukti notulen lokmin/ dokumen lainnya yang menunjukkan saran-sara
untuk perbaikan kinerja. lintas progam dan lintas sektor G42 tentang kegiatan innovatif. Tetapi
saran2 nya masih sangat terbatas.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam Lintas program sudah berperan aktif, tetapi lintas sektoral belum
penyusunan rencana perbaikan kinerja. menunjukan keaktifan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam Ada bukti dokumen (laporan kegiatan) yang menunjukkan keterlibatan
pelaksanaan perbaikan kinerja. lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, Ada bukti dokumen pelaksanaan survei untukmemperoleh masukan dari
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk tokoh masyarakat, LSM (agama) dan sasaran untuk perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja. Namun kualitas surveinya yang belum dapat dipertanggung jawabkan
secara baik
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga Belum ada bukti dokumen pelaksnaan pertemuan dengan Toma, LSM dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan sasaran untukmemberikan masukan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Belum ada dokumen yang membuktikan keterlibatan aktif toma. LSM dan
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. sasaran dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat Bukti dokumen (laporan kegiatan) yang menunjukkan keterlibatan secara
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. aktif tokoh masyarakat, LSM dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja, tidak lengkap. Hasil wawancara lintas sektor
memperkuat bukti2 ini
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur Ada SK Kapuskesmas tentang kebijakan dan prosedur pendokumentasian
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan program UKM secara keseluruhan Yang dilengkapi dengan SOP.
Tetapi belum jelas dan SOP tidak aplikatif
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang Pendokumentasian pelaksanaan perbaikan kinerja belum sepenuhnya ,
ditetapkan. dilakukan sesuai prosedur yang ditetapkan. Sebab prosedurnya juga belum
jelas
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas Ada bukti (pertemuan dan surat dinas) yang mensosialisasikan kegiatan
program dan lintas sektor terkait. perbaikan kinerja kepada lintas programdan lintas sektor (arsip surat dan
agenda, undangan, daftar hadir,notulen dan laporan pertemuan
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana kaji banding yang dibuat, belum jelas akan melakukan kaji banding
menyusun rencana kaji banding. dlam hal apa? Dan aspek apa saja yang akan dikaji bandingkan
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada, bukti pelaksanaan kaji banding, ke daerah bantul Yogyakarta, namun
dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. tanpa perencanaan yang baik dan jelas dan tidak dilengkapi dengan
instrumen kaji banding yang lengkap, baik dan benar.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Ada, bukti pelaksanaan kaji banding, ke daerah bantul Yogyakarta, namun
melakukan kegiatan kaji banding. tanpa perencanaan yang baik dan jelas dan tidak dilengkapi dengan
instrumen kaji banding yang lengkap, baik dan benar.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Peluang perbaikan yang diidentifikasi tidak sesuai dengan hasil kaji
mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang banding. Analisis hasil kaji banding tidak jelas sehingga tidak sinkron
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. dengan tindak lanjut yang dilakukan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana Perbaikan kinerja yang dilakukan tidak jelas, dan belum sesuai dengan hasil
melakukan perbaikan kinerja. kaji banding. Hal ini menunjukkan pelaksnaan kaji banding hanya sekedar
untuk melengkapi persiapan survai akreditasi.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Belum ada evaluasi terhadap perbaikan kinerja sebagai hasil kaji banding
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
REKOMENDASI
Perbaiki SK agar sesuai dengan pedoman/tata naskah yang ada serta

lengkap dan aplikatif
Susun dan kembangkan tata nilai yang spesifik UKM, melalui kesepakatan
dengan semua pelaksana UKM. Laksanakan dan dokumentasikan
Susun SOP/KAK kajian pemahaman PJ dan Pelaksana UKM terhadap upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai
Kembangkan inovasi dalam kegiatan/ penyelenggaraan program UKM

secara lebih intensif. Dokumentasikan dengan lengkap
REKOMENDASI
Tindak lanjut yang dilakukan dari hasil analisis kinerja, hendaknya segera
dievaluasi kembali dan hasil evaluasi ditindak lanjuti sebaga penerapan
PDCA
Tindak lanjut yang dilakukan dari hasil analisis kinerja, hendaknya segera
dievaluasi kembali dan hasil evaluasi ditindak lanjuti sebaga penerapan
PDCA
Terapkan PDCA pada semua program UKM sebagai perwujudan dari

komitmen perbaikan kinerja yang berkesinambungan
REKOMENDASI
Advokasi kepada lintas sektor untuk secara lebih aktif berperan dalam
memberikan saran inovatif untuk perbaikan kinerja
Advokasi kepada lintas sektor untuk secara lebih aktif berperan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja
REKOMENDASI
Perbaiki pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari toma, lsm
dan/atau sasaran. Baik dari segi substansi survei (kelengkapan kuesioner),
cara pengolahan dan analisisnya
Advokasi kepada toma, lsm dan sasaran untuk lebih terlibat aktif baik
dalam memberikan masukan maupun dalam perencanaan perbaikan
kinerja. Dokumentasikan semua proses pelaksanaannya dan kendalikan
dokumen dengan lebih baik.
REKOMENDASI
Tinjau kembali SK maupun prosedur (KAK dan SOP) tentang kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
Laksanakan secara konsekuen prosedur pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja sesuai kebijakan dan SOP yang telah diperbaiki..
REKOMENDASI
Susun rencana kaji banding sesuai kebutuhan dan kondisi pelaksanaan
program UKM. Masukkan kaji banding sebagai bagian dari sistem
perbaikan mutu UKM yang berkesinambungan. Masuk di RUK dan RPK
2019 dan bila mungkin di RPK 2018
Susun instrumen kaji banding sebagai lampiran rencana kaji banding yang
disusun pada rekomendasi 6.1.6.1
Laksanakan kegiatan kaji banding dengan lebih baik, menggunakan

instrumen yang baik, jelas dan lengkap
Lakukan analisis hasil kaji banding dengan lebih tepat. Identifikasi peluang
perbaikan harus sesuai hasil analisis kaji banding, sehingga tindak lanjut
menjadi lebih tepat/efektif
Perbaikan kinerja harus dilakukan sesuai dengan hasil2 kaji banding,
teridentifikasinya peluang perbaikanserta sesuai tujuan pengkatan kinerja
program yang di kaji bandingkan
Hasil kegiatan kaji banding harus dievaluasi dan ditindak lanjuti, sebagai
proses perbaikan kinerja yang berkesinambungan,
Evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding harus
dilakukan untuk menjamin pelaksanaan proses PDCA yang konsisten
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Surveior : dr. Ina Hernawati, MPH

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Ada bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. Ada SOP pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. Pasien memahami alur pendaftaran, sudah mengkuti alur pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, belum dibuat form survei pasien
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Belum ada hasil survei pelanggan puas terhadap proses pendaftaran dan
belum ada tindak lanjut survei
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. Ada SOP identifikasi pasien. Pelaksanaan pendaftaran sudah melakukan upaya
untuk menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Ada media informasi di tempat pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, Ada SOP penyampaian informasi, ada ketersediaan informasi lain
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta Ada proses pemberian informasi di tempat pendaftaran melalui penjelasan
informasi kepada petugas petugas, leaflet, banner. Informasi dicatat di buku tanggapan petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ada MOU dengan tempat rujukan
Jumlah
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama Proses pendaftaran pasien sudah memerhatikan hak-hak pasien
proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan Ada penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien
kewajiban masing-masing dan petugas, menggunakan leaflet dan banner.
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan Ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
hak-hak pasien/ keluarga pasien terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap Ada SOP pendaftaran. Namun petugas bekerja tidak efisien dan kurang
kebutuhan pelanggan responsif.
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan penunjang terkait, namun pelaksanaan koordinasi belum dilaksanakan.
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, Ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien melalui banner. Tidak
dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas ada dokumentasi sosialisasi pada seluruh staf puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas Ada SOP alur pelayanan pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap Ada SOP alur pelayanan pasien. Masih ada pasien yang belum memahami
tahapan dan prosedur pelayanan klinis alur pelayanan pasien.
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang penghalang lain.
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada Ada bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Sudah dilaksanakan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi Ada SOP pengkajian awal yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta perawat,
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar Sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan.
asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang Ada SOP pelayanan medis.
tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian Ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
dan harus dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses pengkajian. Namun tim pelayanan klinis belum
menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien.
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, Ada SOP, namun formulir kajian awal belum memuat informasi apa saja yang
kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan harus diperoleh selama proses pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin Sudah dilaksanakan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu kepada petugas/unit terkait melalui surat rujukan internal.
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk Ada SOP Triase.
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Belum semua petugas mengikuti pelatihan.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien
berdasarkan triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan).
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan Sudah ada tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kajian jika diperlukan penanganan secara tim kesehatan masyarakat/home care).
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila SOP pendelegasian wewenang
petugas tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi dan bukti
persyaratan mengikuti pelatihan:sertifikat; namun masih ada petugas klinis yang belum
mengikuti pelatihan.
Jumlah
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan
melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan Ada SOP pemeliharaan peralatan, Ada SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, namun belum ada jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
pasien dan petugas peralatan yang perlu disterilkan.
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana Sudah ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis, sudah ada
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
secara tim. tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan Belum semua petugas pemberi pelayanan klinis memahami tentang kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu.
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau Belum dilakukan evaluasi terhadap kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur terapi/rencana asuhan
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan Belum ada hasil evaluasi. Belum ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam Proses penyusunan rencana layanan sudah melibatkan pasien, menjelaskan,
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien.
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang Ada rencana layanan untuk setiap pasien
ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan Sudah ada rencana layanan, namun belum mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien psikologis dan tata nilai budaya pada pasien rawat jalan.
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)
Jumlah
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan Sudah ada kajian SOAP oleh dokter dan bidan, belum ada kajian SOAP
oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien perawat.
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas Sudah ada kajian (SOAP) medis, kebidanan; ada pentahapan waktu yang
direncanakan; namun asuhan keperawatan belum ada.
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan Pelaksanaan rencana layanan medis sudah didokumentasikan dalam rekam
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia medis, namun untuk asuhan keperawatan belum ada.
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam Ada SOAP asuhan kebidan sudah dilakukan asesmen risiko yang mungkin
menyusun rencana layanan terjadi selama pelayanan, namun pada SOAP medis dan asuhan keperawatan
belum ada asesmen risiko yang mungkin terjadi selama pelayanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Belum dilakukan penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis Ada pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis, namun
dilakukan secara paripurna.
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien. Sudah dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan Sudah dilaksanakan informed consent.
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang Form informed consent
berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed Ada SOP evaluasi informed consent, belum dilakukan evaluasi dan tindak
consent. lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin Pelaksanaan rujukan sudah sesuai dengan kebutuhan pasien, namun resume
kelangsungan layanan klinis pasien pada saat rujukan tidak ditulis lengkap.
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan Tidak ada bukti sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima menjadi tujuan rujukan
rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga pada
oleh pasien/keluarga pasien surat persetujuan rujukan.
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan Pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, ada resume klinis
kapan rujukan harus dilakukan pasien pada saat rujukan.
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin Ada perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Jumlah
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas Resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
kesehatan penerima rujukan bersama pasien. pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Tidak ada dokumentasi tentang isi Resume klinis pasien yang dirujuk memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah Tidak ada dokumentasi resume klinis pasien yang dirujuk memuat
dilakukan prosedur/tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
10 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut Tidak ada dokumentasi resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh Belum dilakukan monitoring kondisi pasien selama rujukan
staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. Persyaratan kompetensi petugas sudah sesuai, namun belum melakukan
monitoring dan belum ada bukti pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Ada pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed consent
informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi Sudah ada daftar kasus-kasus gawat darurat, namun belum ada daftar kasus
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa ditangani
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi Belum ada kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak MOU kerjasama
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
oleh kebijakan dan prosedur yang baku cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Belum pernah memberikan cairan intravena, tidak ada pasien yang
memerlukan pemberian obat/cairan intravena
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis. klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara Sudah dilaksanakan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
kuantitatif maupun kualitatif indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan Data hasil monitoring dan evaluasi
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan Data tindak lanjut
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Sudah ada hasil identifikasi keluhan, sudah dianalisis dan belum semuanya
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan Sudah ada dokumentasi tentang keluhan dan belum ada dokumentasi tindak
pasien/keluarga pasien. lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang SK Kepala Puskesmas sudah mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien; ada kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Ada SOP layanan klinis, sudah memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. dan pengobatan
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
kompeten sedasi/anestesi lokal
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring Ada catatan pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam Tidak ada catatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian
rekam medis pasien anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Belum ada catatan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan bedah) pada rekam medis.
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Belum ada catatan SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. pembedahaan pada rekam medis
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pembedahan
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari SOP informed consent
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan Ada SOP tindakan pembedahan, tidak ada catatan tentang proses tindakan
pembedahan.
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis Tidak ada catatan/laporan operasi dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah Tidak ada catatan pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis pembedahan dan setelah pembedahan
Jumlah
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan Ada catatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai Sudah ada pedoman/panduan penyuluhan pada pasien, KIPKA
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan belum memperhatikan
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi kondisi sasaran/penerima informasi.
(misal bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses pada pasien;
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien Bukti pelaksanaan SOAP gizi
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien harus ada dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed
choice), dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
dan pembusukan mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
gizi. pelaksanaannya
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
memonitor pemberian asuhan gizi menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Jumlah
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan
petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien tentang edukasi yang diberikan
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
informasi tersebut pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam
medis)
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan SOP tranportasi rujukan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice)
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
Agar petugas pendaftaran segera membuat formulir survei pasien untuk

menilai kepuasan pelanggan.
Agar petugas pendaftaran segera melakukan survei kepuasaan pelanggan
terhadap proses pendaftaran dan menindaklanjuti hasil survei keluhan pasien
terhadap lamnya waktu pendaftaran.
Agar petugas pendaftaran segera melakukan evaluasi terhadap proses

pemberian informasi di tempat pendaftaran.
REKOMENDASI
Agar petugas pendaftaran segera bekerja lebih efisien dan reesponsif.
Agar petugas pendaftaran lebih meningkatkan koordinasi dan komunikasi

dengan unit-unit terkait sesuai kebutuhan pasien.
Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pendaftaran secara

berkala melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada seluruh staf
puskesmas.
Agar ditunjuk petugas yang menjelaskan tentang alur pelayanan klinis pada
pasien yang belum memahami alur setelah selesai pendaftaran.
REKOMENDASI
Agar penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas pelayanan klinis

menetapkan informasi yang diperlukan dalam kajian awal,
Agar semua petugas klinis melaksanakan SOP, melengkapi formulir kajian awal
dan mencatat dalam rekam medis pasien
Agar Kepala Puskesmas mengusulkan nama petugas ruang tindakan yang akan
mengikuti pelatihan ke Dinas Kesehatan Kota.
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera

membuat kerangka acuan pelatihan dan mengusulkan nama-nama petugas
yang akan mengikuti pelatihan ke Dinas Kesehatan Kota.
REKOMENDASI
Agar petugas pemeliharaan segera menyusun jadwal pelaksanaan

pemeliharan alat.
Agar petugas pemeliharaan segera menyusun jadwal pelaksanaan
pemeliharaan sarana gedung.
Agar penanggungjawab pelayanan klinis, dokter segera menyosialisasikan SOP

penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu kepada semua
petugas yang terkait dalam pelayanan klinis.
Agar dokter dan perawat segera melakukan evaluasi terhadap kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur.
Jika sudah dilakukan evaluasi, agar dokter dan perawat segera melakukan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Jika sudah dilakukan tindak lanjut, agar dokter dan perawat segera melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan hasil tindak lanjut.
Agar petugas pemberi pelayanan segera mencatat dalam rekam medis pasien
rawat jalan kebutuhan psikososial dan tata nilai budaya pasien.
REKOMENDASI
Agar pemberi palayanan klinis perawat membuat SOAP asuhan keperawatan
pada pasien.
Agar pemberi pelayanan klinis perawat mencatat asuhan keperawatan dan
tahapan waktu yang direncanakan.
Agar pemberi pelayanan klinis perawat melaksanakan rencana asuhan
keperawatan.
Agar petugas pemberi pelayanan klinis dokter dan perawat melaksanakan
asesmen risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan.
Agar semua petugas pemberi pelayanan klinis menyampaikan informasi

tentang efek samping dan risiko pengobatan.
Agar semua petugas pemberi pelayanan klinis (dokter, perawat, bidan)
mendokumentasikan rencana layanan secara lengkap paripurna dalam rekam
medis.
Agar pemberi pelayanan klinis (dokter, perawat, bidan) segera melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
REKOMENDASI
Agar petugas pemberi layananklinis (dokter, perawat, bidan) membuat

resume klinis pasien secara lengkap pada saat proses rujukan ke sarana
kesehatan lain
Agar petugas pemberi layanan klinis melakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan sasaran rujukan dan mencatatnya dalam Buku Catatan Komunikasi
Rujukan.
REKOMENDASI
Agar petugas pemneri palayanan klinis mendokumentasikan isi Resume klinis

pasien yang dirujuk memuat kondisi pasien pada rekam medis
Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera mendokumentasikan resume
klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur/tindakan klinis yang dilakukan
termasuk pengobatan yang diberikan, pada rekam medis.
Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera mendokumentasikan resume
klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Agar petugas pemberi layanan melalukan monitoring kondisi pasien selama

rujukan.
Agar petugas pemberi layanan melakukan monitoring kondisi pasien selama
rujukan dan mencatat kegiatan monitoring buku kegiatan rujukan pasien
Agar penanggungjawab pelayanan klinis segera membuat daftar kasus berisiko

tinggi
Agar penanggungjawab pelayanan klinis segera membuat kebijakan dan SOP

penanganan kasus berisiko tinggi
REKOMENDASI
Agar penanggungjawab klinis segera menindaklanjuti hasil analisis identifikasi

keluhan
Agar penanggungjawab klinis segera mendokumentasikan semua tindaklanjut
keluhan pasien/keluarga pasien.
REKOMENDASI
Agar petugas pemberi pelayanan klinis mencatat pemberian anestesi lokal dan
sedasi serta teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Agar dokter atau dokter gigi mencatat hasil asesmen pra bedah pada rekam
medis
Agar dokter atau dokter gigi mencatat SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan pada rekam medis
Agar dokter atau dokter gigi mencatat proses tindakan pembedahan dalam
rekam medis.
Agar dokter atau dokter gigi mencatat laporan operasi dalam rekam medis.
Agar dokter atau dokter gigi mencatat pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
REKOMENDASI
Agar kepala puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas

pemberi pelayanan klinis segera membuat media penyuluhan yang sesuai
dengan kondisi penerima informasi, misal menggunakan bahasa lokal, materi
bergambar, video, dst.
Agar petugas pemberi pelayanan klinis segera melakukan penilaian terhadap

efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Puskesmas rawat jalan

REKOMENDASI
Puskesmas rawat jalan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
dan berpengalaman laboratorium
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen dan penyimpanan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, namun
belum dilakukan pemantauan, belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, belum ada hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (Puskesmas rawat Puskesmas rawat jalan, tidak ada pelayanan 24 jam
inap, Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas dan dan alat pelindung diri
petugas laboratorium bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja pelindung diri. Namun belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja.
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis Ada SOP pengelolaan limbah, namun belum dilakukan pemantauan terhadap
apakah sesuai dengan prosedur pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah dan tindak lanjutnya.
Jumlah
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil Sudah ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan. dan SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito),
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. Belum ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat, dan belum ada hasil pemantauan.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium terkait
pasien ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk Ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan oleh
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien Dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Belum ada hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil
monitoring kritis, misalnya melalui rapat
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang jenis reagensia esensial (strip reagen) dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan SK tentang menyatakan kapan reagensia (strip reagen) tidak tersedia (batas buffer
jika reagen tidak tersedia stock untuk melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, namun belum dilakukan evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi reagensia dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai normal
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya Belum dilaksanakan evaluasi terhadap rentang nilai, belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak Ada SOP Kalibrasi, dan ada bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih Ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan Instrumen/alat ukur masih baru, kondisi baik.
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan SOP rujukan laboratorium
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan Bukti pelaksanaan PMI dan PME
eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium.
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, namun belum
kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun ada laporan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan program keselamatan di Puskesmas
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di Belum dilakukan identifikasi risiko keselamatan di laboratorium, belum dilakukan
laboratorium analisis tindak lanjut terhadap risiko di laboratorium.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja. Petugas
keselamatan/keamanan kerja laboratorium belum mengikuti program orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan Sudah dilaksanakan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru. berbahaya, peralatan baru ada sertifikat)
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam SK tentang pelayanan obat 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan Belum dillaksanakan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasilnya
formularium belum ditindaklanjuti
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium. Sudah dilaksanakan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat Belum dilakukan pelatihan bagi petugas yang membantu di pelayanan obat
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO
kedaluwarsa kepada pasien dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Sudah dilaksanakan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur Dinas Kesehatan Kabupaten
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang Ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien (rekonsiliasi obat)
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang Ada pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat narkotika, lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan)
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Ada SOP penyimpanan obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Penyimpanan obat belum dilakukan sesuai dengan persyaratan untuk obat high
alert dan LASA
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat; namun belum ada catatan
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien pemberian informasi penggunaan obat dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien.
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat Belum ada catatan pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
atau efek yang tidak diharapkan tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah Belum ada catatan penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. Sudah dilaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis Efek samping obat belum didokumentasikan pada rekam medis.
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan Sudah ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan Belum ada catatan pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD.
Jumlah
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan Belum dibuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC.
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC dan belum ada perbaikan
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. proses pengelolaan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi emergensi di unit pelayanan
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Petugas farmasi
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak meletakkan obat emergensi di wadah yang sulit dibuka, belum dilakukan
monitoring, dan hasilnya belum ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk SOP pelayanan radiodiagnostik
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. penggunaan peralatan radiodiagnostik
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
dan praktik keselamatan program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
prosedur baru dan bahan berbahaya evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
pemeriksaan radiodiagnostik radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
pemeriksaan. radiodiagnostik
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Dalam program pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan tindak lanjut,
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring dan tindak lanjut
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
yang disediakan dan review
Jumlah
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. Dokumen Program pengendalian mutu
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan perbaikan,
perbaikan. langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas
oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan Pembakuan singkatan yang digunakan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan Belum dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat Pertimbangan pemberian hak akses
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan penyimpanan, dokumentasi rekam medis. Namun petugas masih memerlukan
yang diberikan kepada pasien waktu lama dalam menemukan rekam medis pasien.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi
masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan Ada SK tentang isi rekam medis
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Belum dilaksanakan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, belum
ada hasil dan tindak lanjutnya
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Ada SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. Sudah dilaksanakan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: sudah dilaksanakan,
namun belum berdasarkan pada jadwal pelaksanaan.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab dan sistem lain, dan tindak lanjut
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemeliharaan, perbaikan alat - apakah sudah sesuai dengan prosedur dan jadwal
yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, Belum ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Belum dibuat rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan Belum dibuat rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas yang
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program Belum ada kegiatan monitoring pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan Ada SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala Belum dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, sudah ada SK petugas pemantau, namun
belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan Ada Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
kompetensi dan kualifikasi. klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi Ada SOP kredensial dan tim kredensial, belum dilakukan proses kredensial yang
meliputi sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan Sudah ada pemetaan kompetensi, ada rencana peningkatan kompetensi, namun
dan kualifikasi belum dilaksanakan upaya meningkatkan kompetensi petugas.
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Belum ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, belum
secara berkala dilakukan evaluasi secara berkala terhadap kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Belum dilakukan analisis, belum ada bukti tindak lanjut
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga Tidak ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk Sudah ada bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan Belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, namun belum
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. ada bukti pelaksanaan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan Ada pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian Belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan memenuhai persyaratan, namun belum disebutkan pemberian kewenangan khusus
dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus pada petugas, siapa berbuat apa.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan Belum dilakukakan penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan diberi kewenangan khusus, belum ada bukti penilaian
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan wewenang pada petugas pemberi pelayanan klinis.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Agar penanggung jawab pelayanan klinis segera melakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium dan hasilnya
segera ditindaklanjuti.
Agar penanggung jawab pelayanan klinis dan pemberi pelayanan klinis segera
melakukan evaluasi penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Agar Penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas laboratorium segera

melakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan keselamatan kerja.
Agar petugas laboratorium segera melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

prosedur pengelolaan limbah dan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
Agar Penanggungjawab pelayanan klinis dan petugas laboratorium segera

menyusun SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat; dan segera melakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat
darurat
Agar dokter, perawat dan petugas laboratorium segera melaporkan hasil

pemantauan terhadap ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat.
Agar penanggungjawab layanan klinis dan petugas laboratorium segera melakukan

monitoring terhadap pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang
kritis.
Agar petugas laboratorium segera melakukan evaluasi reagensia dan

timdaklanjutnya
Agar dokter, perawat dan petugas laboratorium segera melaksanakan evaluasi

terhadap rentang nilai, dan hasil evaluasi segera ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Agar petugas laboratorium segera membuat laporan kegiatan pelaksanaan program

keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas, sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
Agar petugas laboratorium segera melakukan identifikasi risiko keselamatan di

laboratorium, analisis dan menindaklanjuti hasil analisis risiko keselamatan di
laboratorium.
Agar Kepala Puskesmas segera mengusulkan petugas laboratorium mengikuti
program orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Agar petugas farmasi segera melakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, dan hasilnya ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Agar penanggunjawab pelayanan klinis dan penanggungjawab farmasi segera

melaksanakan pelatihan khusus bagi petugas yang membantu pelayanan obat.
Agar petugas farmasi menyimpan sesuai dengan persyaratan untuk obat high alert
dan LASA
Agar petugas farmasi membuat catatan tentang pemberian informasi penggunaan

obat dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien.
Agar petugas farmasi membuat catatan penyampaian informasi tentang efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan pada buku bantu petugas.
Agar petugas farmasi membuat catatan penyampaian informasi tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah
Agar efek samping obat segera didokumentasikan pada rekam medis
Agar petugas farmasi melakukan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping
obat, KTD dan tindaklanjut
REKOMENDASI
Agar petugas farmasi segera melakukan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
KNC sesuai waktu yang ditentukan
Agar petugas farmasi segera memanfaatkan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC untuk perbaikan
Agar petugas farmasi segera mengganti wadah obat emergensi, menggunakan

wadah dengan pengaman yang mudah dibuka. Petugas farmasi segera melakukan
monitoring dan hasilnya ditindaklanjuti.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Agar petugas rekam medis segera melaksanakan sosialisasi kebijakan dan prosedur
akses terhadap rekam medis
Agar petugas rekam medis melaksanaan prosedur dengan lebih teliti dan cermat
dalam menemukan rekam medis.
Agar penanggungjawab rekam medis segera melakukan penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis dan tindaklanjutnya
REKOMENDASI
Agar petugas pemeliharaan lingkungan segera menyusun jadwal pelaksanaan
pemantauan kondisi lingkungan fisik puskesmas.
Agar petugas pemeliharaan lingkungan segera mengevaluasi pelaksanaan inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat - apakah sudah sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Agar petugas pemeliharaan lingkungan segera membuat dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut terhadap inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Agar penanggung jawab farmasi, petugas laboratorium dan petugas pemeliharaan

lingkungan segera melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindaklanjutnya
Agar penanggung jawab farmasi, petugas laboratorium dan petugas pemeliharaan

lingkungan segera melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindaklanjutnya
Agar penanggungjawab program segera membuat rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program menyusun SK penanggung
jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Agar penanggungjawab program segera membuat rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas yang memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan
Agar penanggungjawab program segera melaksanakan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
Agar petugas pemantau pengelola instrumen segera melakukan pemantauan

berkala terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
mencatat hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
REKOMENDASI
Agar petugas pengelolaan peralatan segera mendokumentasi hasil pemantauan
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan tim kredensial
segera melaksanakan proses kredential yang meliputi sertifikasi dan lisensi
Agar Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis segera
melaksanakan upaya meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Agar Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis segera melakukan
evaluasi secara berkala terhadap kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Agar Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis segera melakukan
analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Agar penanggungjawab pelayanan klinis menyarikan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan bagi petugas pemberi pelayanan klinis.
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera melakukan

evaluasi penerapan hasil pelatihan ditempat kerja
REKOMENDASI
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab klinis segera membuat uraian tugas
petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab klinis segera membuat lampiran SK
yang menyebutkan pemberian kewenangan khusus pada petugas, siapa berbuat
apa.
Agar Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis dan tim kredensial
segera melakukan kredensial terhadap kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus.
Agar Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis segera melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan bagi setiap
petugas pemberi pelayanan klinis
BAB.IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
mutu klinis. kriteria Puskesmas belum berdasarkan ketersediaan sumber daya dan standar
pencapaian
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan Ada hasil pengumpulan data, namun belum dilakukan analisis dan pelaporan
secara berkala. berkala indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan Ada identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, KTC, KPC, KNC
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. Ada analisis namun belum ada tindak lanjutnya
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis Panduan Manajemen risiko klinis, ada identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
dan ditindaklanjuti. risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan Sudah dilakukan analisis risiko, sudah ada upaya meminimalkan risiko.
klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Ada kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, namun upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan peningkatan keselamatan pasien belum dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis Belum ada catatan pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Belum semua tenaga klinis berperan aktif dalam penyusunan indikator mutu/kinerja
dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan indikator perilaku, belum dilaksanakan kegiatan perbaikan mutu melalui
klinis dan ide-ide perbaikan proses PDSA/PDCA, belum ada yang menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
klinis dan upaya keselamatan pasien. alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Belum ada kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien, belum ada bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, belum
lanjuti dilaksanakan, belum ada bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan
dengan kriteria yang ditetapkan yang jelas.
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan Ada dokumentasi penggalangan komitmen, namun belum ada dokumentasi
mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu Belum semua tenaga klinis mempunyai pemahaman tentang peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis klinis dan keselamatan pasien.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
yang akan diperbaiki pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas penyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, namun belum dilaksanakan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana dan belum dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Belum ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinik/SOP layanan
klinis di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati SK tentang indikator mutu layanan klinis
bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian pelayanan penunjang diagnosis dan pengendalian infeksi nosokomial. Belum
infeksi nosokomial dilakukan pengukuran mutu layanan klinis terhadap penggunaan antibiotika. Belum
dilakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien Sudah dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien, kecuali untuk
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran penggunaan antibiotika. Belum dilakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan Sudah ditetapkan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
dicapai keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Target pencapaian mutu klinis di Puskesmas sudah ditetapkan, namun belum
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber berdasarkan berbagai pertimbangan
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang Sudah melibatkan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
terkait pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah dikumpulkan, namun baru
sebagian yang dikumpulkan dan belum secara periodik.
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan Ada dokumentasi data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien; namun baru
sebagian yang didokumentasikan.
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan Belum dilakukan analisis, belum disusun rencana dan langkah-langkah peningkatan
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan Ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
klinis dan keselamatan pasien semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
berfungsi dengan baik Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun pasien, namun program kerja belum dilaksanakan, monitoring, dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur Ada hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, namun
laporannya belum disusun secara periodik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu Belum ada hasil analisis, belum ada hasil kesimpulan masalah mutu layanan klinis
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum dilakukan analisis penyebab masalah mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana Belum ditetapkan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
perbaikan mutu belum ada rencana perbaikan mutu berdasarkan hasil analisis masalah mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan Belum disusun rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap program perbaikan mutu
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
perbaikan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan Belum dilaksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring upaya peningkatan
klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatanj pasien.
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Belum ada pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator- Belum ada evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya dan keselamatan pasien
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. Belum ada tindak lanjut terhadap hasil perbaikan, belum ada perubahan prosedur
untuk perbaikan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu Belum dilakukan pendokumentasian keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang pasien, belum ada laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
memberikan pelayanan klinis kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Dalam memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis hendaknya Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab manajemen
mutu klinis puskesmas mempertimbangkan tersedianya sumber daya yang
memadai di Puskesmas Pasirkaliki. Indikator dan standar mutu klinis yang
ditetapkan sudah mencapai target 100%
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung jawab
manajemen mutu klinis puskesmas segera membuat analisis dan pelaporan mutu
klinis secara berkala.
manajemen mutu klinis Puskesmas segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab

manajemen mutu Puskesmas segera menindaklanjuti hasil analisis.

manajemen mutu Puskesmas segera melaksanakan, mengevaluasi dan
menindaklanjuti upaya peningkatan keselamatan pasien.
peningkatan mutu klinis membuat catatan pelaksanaan budaya mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan untuk setiap peyugas pemberi pelayanan
klinis.

peningkatan mutu klinis mengajak dokter dan semua perawat berperan aktif dalam
penyusunan indikator mutu/kinerja klini dan indikator perilaku dan segera
melaksanakan kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu melalui proses
PDSA/PDCA. Agar petugas pemberi pelayanan klinis aktif menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
peningkatan mutu pelayanan klinis segera menyusun rencana peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

peningkatan mutu klinis segera membuat kerangka acuan, perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, segera melaksanakan, dan
melakukan evaluasi serta tindaklanjutnya.

peningkatan mutu klinis segera membuat rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, segera melaksanakan, melakukan monitoing, evaluasi dan
tindak lanjut
Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan melaksanakan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Agar penanggungjawab pelayanan klinis melakukan sosialisasi untuk meningkatkan
pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
tenaga pemberi pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Agar Kepala Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis bersama dengan tenaga

klinis segera melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis dan tindak lanjut perbaikan
Agar Kepala Puskesmas dan penanggungjawab pelayanan klinis segera
mendokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinik/SOP layanan klinis di
Puskesmas
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab layanan klinis dan pemberi layanan
klinis segera melakukan pengukuran mutu layanan klinis terhadap penggunaan
antibiotika dan segera melakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil
pengukuran mutu layanan klinis
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis
segera melakukan pengukuran penggunaan antibiotika dan melakukan monitoring
dan tindak lanjut terhadap hasil pengukuran indikator keselamatan pasien.
Agar Kepala Puskesmas, penanggung jawab layanan klinis, penanggung jawab

peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis menetapkan target yang
akan dicapai mempertimbangan pencapaian mutu klinis sebelumnya.
Agar pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien segera mengumpulkan semua data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, dan dilakukan secara periodik.
Agar pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien segera mendokumentasikan semua data keselamatan pasien.
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien segera melakukan analisis dan hasilnya digunakan untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Agar tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien segera
melaksanakan program peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien segera menyusun laporan hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
layanan klinis dan keselamatan pasien segera melakukan analisis dan membuat
kesimpulan terhadap masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien segera melakukan analisis penyebab masalah
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien segera menyusun rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien segera menyusun rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
layanan klinis dan keselamatan pasien segera melaksanakan pemantauan dan
menindaklanjuti hasil monitoring upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatann pasien.
Jika sudah disusun program dan sudah dilaksanakan, agar pemberi pelayanan klinis
dan penanggungjawab kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien segera mencatat jika ada peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

layanan klinis dan keselamatan pasien segera melaksanakan evaluasi pelaksanaan
kegiatan dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

layanan klinis dan keselamatan pasien segera menindak lanjut perbaikan dan
perubahan SOP untuk perbaikan layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien segera melakukan pendokumentasian
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Agar Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis dan Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien segera melakukan sosialisasi dan
komunikasi jika sudah ada hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis.
Agar Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis segera melaksanakan

evaluasi jika sudah dilaksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Agar Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis segera membuat
pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Upayakan pendokumentasian proses serta hasil identifikasi kebutuhan

Memastikan perencanaan Puskesmas sudah mempertimbangkan kebutuhan

Melaksanakan evaluasi dari hasil tindak lanjut agar diketahui keefektifannya.

perbaikan proses penyusunan rencana dengan melibatkan pihak terkait.

Pemantauan terhadap penyusunan RUK dan RPK untuk memastikan keduanya

Setiap ketidak capaian target indikator kinerja harus dianalisa penyebabnya,

Sosialisasikan kembali seluruh jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas

Membuat pertemuan penyusunan jadwal kegiatan Puskesmas dan

Melengkapi daftar induk dokumen meliputi rekaman kegiatan / catatan mutu .

Hasil kajian terhadap masalah spesifik dilakukan koreksi dan pencegahannya

Melaksanakan sosialisasi prosedur, tertib adminitrasi dan pengembangan

Menindak lanjuti setiap RTL umpan balik pelanggan .

Menindak lanjuti setiap RTL umpan balik pelanggan .

setiap tindak lanjut keluhan pelanggan harus dianalisis ,ditetapkan RTL

Setiap ketidak capaian target indikator kinerja harus dianalisa penyebabnya,

mendistribusikan hasil penilaian kinerja Puskesmas sebagai umpan balik.

Melakukan kaji banding terhadap setiap kecapaian indikator kinerja baik

Melaksanakan proses perbaikan pelaksanaan Puskesmas,berdasarkan hasil

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.7. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.10. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.13. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.14. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.16. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.3.17. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.4.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Perbaikan manual mutu utamanya penetapan kebijakan mutu dan

menindak lanjuti ketidak capaian indikator kinerja UKM sesuai siklus

sosialisasi kembali SOP Tinjauan Manajemen dan memastikan bahwa

Hasil tinjauan manajemen dibahas kembali untuk ditindak lanjuti dan

Membahas kembali penyampaian ide pihak terkait serta menetapkan

Melaksanakan komunikasi dan koordinasi untuk menindaklanjut setiap

melengkapi laporan audit internal dengan menetapkan waktu tindak

Sosialisasi SOP mendapatkan asupan pengguna agar dapat dipahami

Meningkatkan pengelolaan setiap hasil asupan dan survei maupun

SOsialisasikan sop tindakan preventif agar dipahami oleh seluruh

pembuatan instrumen kaji banding melibatkan Ka.Pusk,Pen.jawab dan

Mengembangkan pembuatan rencana kajibanding agar sesuai dengan

Membuat analisis kaji banding secara komprehensive dan akurat agar

Menerapkan siklus PDCA dalam melaksanakan perbaikanara terus

Hasil tindak lanjut kaji banding harus dievaluasi keefektifannya dan

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.3. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.2.2. FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.2.4. FAKTA DAN ANALISIS