Anda di halaman 1dari 183

dr. Jalil Matondang, Sp.

An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika

Standar No urut Elemen Penilaian

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien


kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
SKP.III. 3 mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien


4 harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat (restricted).

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung


keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
SKP.IV. 4 prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.

Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

SKP.V. 2
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
SKP.VI. 1 diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat
juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang


3 keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Perbaiki kebijakan tentang elektrolit konsentrat.


Masih ada elektrolit konsentrat di ruang Elektrolit konsentrat hanya bolah ada di farmasi dan
rawat inap, disimpan dalam emergency kit unit tertentu misalnya ICU, dan harus ditetapkan
dengan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang ada di unit pelayanan


Sudah ada pelabelan, tetapi belum tertentu harus diberi label yang jelas dan disimpan
disimpan di area yang restricted pada area yang restricted. Misalnya dibatasi dengan
lakban merah untuk tempat penyimpanannya

Kebijakan dan prosedur untuk memastikan Sosialisasikan kebijakan dan prosedur untuk
tepat lokasi, tepat pasien di kamar operasi memastikan tepat lokasi pada prosedur medis dan
sudah dikembangkan, tetapi pada prosedur tindakan pengobatan gigi atau dental yang
medis dan tindakan pengobatan gigi atau dilaksanakan di luar kamar operasi. Implementasikan
dental yang dilaksanakan di luar kamar secara konsisten sesuai SPO. Dokumentasikan
operasi belum disosialisasikan, dan belum pelaksanaan dalam rekam medis.
diimplementasikan

Lakukan resosialisasi tentang cara cuci tangan yang


Belum semua karyawan mampu benar dan five moment hand hygiene dengan
melaksanakan cuci tangan dengan benar, sasaran semua karyawan, pasien serta penunggu
serta belum semuanya memahami five pasien. Lakukan monitoring dan survey kepatuhan
moment hand hygiene cuci tangan secara akurat.
Asesmen awal sudah diterapkan. Asesmen Lakukan perbaikan formulir asesmen ulang, buat SPO
ulang risiko jatuh sudah ada form, belum nya, lakukan sosialisasi, terapkan asesmen ulang
dilaksanakan. Staf belum paham tentang risiko jatuh sesuai dengan prosedur.
asesmen ulang.

Tingkatkan pelaksanaan monitoring terhadap


Belum semua langkah-langkah langkah-langkah tindakan pencegahan risiko jatuh,
keberhasilan pengurangan cedera akibat dokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan
jatuh maupun dampaknya dimonitoring monitoring
Surveior Verifikator LANGKAH
PEMENUHAN EP dan
Hasil Survei Rekomendasi rekomendasi
Membuat ulang
kebijakan tentang
penyimpanan
Sudah dilaksanakan elektrolit konsentrat

Pemberian label
pada elektrolit
konsentrat
Sudah dilaksanakan

Mensosialisasikan
kebijakan dan
prosedur tentang
tindakan pengobatan
gigi/ dental yang
dilaksanakan diluar
kamar operasi

Sudah dilaksanakan

Mensosialisasikan
tentang cara cuci
tangan dan five
moment kepada
seluruh karyawan RS,
pasien, keluarga
pasien.

Sudah dilaksanakan
Memperbaiki
formulir asessmen
ulang dan membuat
SPO.
Sudah dilaksanakan

Tingkatkan pelaksanaan
monitoring terhadap Memonitoring
langkah-langkah tindakan langkah-langkah
Belum dilaksanakan pencegahan risiko jatuh,
dokumentasikan sebagai pencegahan risiko
bukti pelaksanaan jatuh
monitoring
METODE PERBAIKAN
WAKTU PENANGGUNG
INDIKATOR PENCAPAIN JAWAB
Menarik cairan elektrolit Tidak ada cairan
konsentrat dari setiap ruangan elektrolit konsentrat
di ruang rawat inap
Jun-17 tim SKP+tim
Farmasi

Pemberian label pada Elektrolit Semua cairan


konsentrat sudah dilakukan dan elektrolit konsentrat
tersimpan di farmasi tidak di unit sudah diberi label
pelayanan pasien dan disimpan di dan penempatannya
lemari terpisah sudah terpisah.
tim SKP+tim
Jun-17 Farmasi
Melakukan sosialisasi ke dokter Prosedur untuk
gigi dan asisten dokter gigi memastikan tepat
tentang kebijakan dan prosedur lokasi, tepat
tentang tindakan pengobatan gigi/ prosedur, dan tepa
dental yang dilaksanakan diluar pasien, termasuk
kamar operasi prosedur medis dan
tindakan pengobatan
gigi atau dental yang
dilaksanakan diluar
kamar operasi sudah
diseragamkan dan
dilaksanakan secara
konsisten dan
didokumentasikan di
rekam medis.

Jun-17 tim SKP


Setiap hari melakukan sosialisasi Seluruh karyawan rs,
kepada seluruh karyawan RS, pasien dan keluarga
pasien, keluarga pasien. pasien mengetahui
cara cuci tangan dan
five moment. Sudah
Jun-17 tim SKP+ SPV dan
dilakukan secara seluruh tim terkait
konsisten.
Melakukan sosialisasi dan Seluruh perawat
implementasi assesmen ulang sudah menerapkan
kepada perawat asessmen ulang risiko
jatuh dan sudah
dilakukan dan
didokumentasikan
dalam formulir.

Jun-17 tim SKP

Monitoring langkah-
Dimonitoring oleh perawat setiap langkah pencegaha
2 jam sekali. Dan risiko jatuh sudah Jun-17 tim skp+SPV
didokumentasikan. dilakukan dan sudah
didokumentasikan.
dr. Jalil Matondang, Sp.An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika

Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada program
Ada program untuk pemeriksaan
komprehensif dan rencana
kesehatan pada karyawan, tetapi
menurunkan risiko infeksi
PPI. 5. 2 belum menyeluruh kepada seluruh
terkait pelayanan kesehatan
karyawan. Bukti pelaksanaan belum
pada tenaga kesehatan. (lihat
lengkap.
juga KPS.8.4)

Data yang dikumpulkan


Baru ada 4 dari 6 data yang
PPI. 6. 2 a) sampai f)
dilakukan analisis atau evaluasi
dievaluasi/dianalisis.

Berdasarkan
evaluasi/analisis data, maka
Tindakan memfokus ulang program
diambil tindakan memfokus
3 atau reprogram sudah dilakukan
atau memfokus ulang program
tetapi belum lengkap.
pencegahan dan pengendalian
infeksi.

Rumah sakit telah


mengimplementasi strategi Sudah ada strategi menurunkan
PPI. 7. 2 penurunan risiko infeksi pada terkait infeksi namun belum
seluruh proses (lihat juga keseluruhan diimplementasikan.
MPO.5, EP 1)

Rumah sakit
mengidentifikasi risiko mana
(lihat juga PPI. 7.1 sampai
dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan Identifikasi risiko sudah dilakukan
3
atau prosedur, edukasi staf, tetapi belum menyeluruh.
perubahan praktik dan
kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko
Pembersihan peralatan Belum ada CSSD. Sterilisasi
dan metode sterilisasi di dilakukan di unit unit yang
PPI. 7.1. 1 pelayanan sterilisasi sentral mempunyai sterilisasi. Sudah dibuat
sesuai dengan tipe peralatan kebijakan serta prosedur sterilisasi
sesuai tipe peralatan.

Pengontrolan
engineering/Engineering
control diterapkan untuk
meminimalisasi risiko infeksi Pengontrolan engineering kurang
di area yang tepat di rumah diterapkan untuk meminimalisasi
2 sakit risiko infeksi di area rumah sakit
Ada SPO yang mengatur namun
Rumah sakit mempunyai belum dilaksanakan sesuai
strategi untuk berurusan ketentuan. Belum ada monitoring
PPI. 8. 4
dengan arus pasien dengan dan evaluasi terkait pelaksanaan
penyakit yang menular strategi arus pasien dengan penyakit
menular.

Ruangan bertekanan
negatif tersedia dan di monitor
secara rutin untuk pasien Ruangan bertekanan negatif untuk
infeksius yang membutuhkan pasien infeksi airborne belum
isolasi untuk infeksi airborne; tersedia. Ruang isolasi untuk pasien
5
bila ruangan bertekanan airborne dengan menggunakan
negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan maksimal ventilasi
ruangan dengan sistem filtrasi dan pencahayaan ,jendela lebar.
HEPA yang diakui bisa
digunakan.

Sebagian staf sudah dilatih tentang


Staf dididik tentang
pengelolaan pasien infeksius,
6 pengelolaan pasien infeksius
namun belum keseluruhan staf yang
diperlukan.

Kegiatan pencegahan dan Kegiatan pencegahan dan


pengendalian infeksi pengendalian infeksi belum
diintegrasikan ke dalam diintegrasikan ke dalam program
PPI.10. 1 program peningkatan mutu Peningkatan Mutu dan Keselamatan
dan keselamatan pasien rumah Pasien. Belum dibentuk tim atau
sakit (lihat juga PMKP.1.1, komite Peningkatan Mutu dan
EP) Keselamatan Pasien.
Kepemimpinan dari
program pencegahan dan
Kepemimpinan dari program PPI
pengendalian infeksi termasuk
belum terintegrasi dalam
2 dalam mekanisme
mekanisme pengawasan program
pengawasan dari program
mutu dan keselamatan pasien.
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit

Kecenderungan infeksi Kecenderungan infeksi terkait


PPI.10.1. 3 terkait dengan pelayanan pelayanan kesehatan belum
kesehatan ditelusuri ditelusur secara menyeluruh.

Pengukuran yang dilakukan belum


Pengukuran tersebut sepenuhnya mengidentifikasi infeksi
mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis. Hasil
penting secara epidemiologis analisis epidemiologi belum
PPI.10.2. 2 lengkap.

Proses di tata ulang Tata ulang atau re desain proses


berdasarkan risiko, angka dan berdasarkan risiko, angka dan
PPI.10.3. 1
kecenderungan data dan kecenderungan data dan informasi
informasi belum dilakukan secara optimal.

Tata ulang atau re desain proses


Proses di tata ulang untuk
untuk menurunkan risiko ke level
2 menurunkan risiko infeksi ke
serendah mungkin belum dilakukan
level serendah mungkin
secara optimal

Rumah sakit Sudah ada sebagian proses untuk


membandingkan angka yang membandingkan angka yang ada
PPI.10.4. 2
ada dengan praktik terbaik dengan praktik terbaik dan bukti
dan bukti ilmiah ilmiah, belum ada analisis.

Rumah sakit
Pengembangan program
mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian
pencegahan dan pengendalian
infeksi yang mengikutsertakan
PPI.11. 1 infeksi yang mengikut
seluruh staf dan profesional lain,
sertakan seluruh staf dan
pasien dan keluarga belum
profesional lain, pasien dan
dilakukan secara optimal.
keluarga.
Pendidikan tentang PPI kepada
Rumah sakit memberikan seluruh staf dan profesional lain
pendidikan tentang sudah di masukkan dalam
pencegahan dan pengendalian perencanaan Tim PPI, tetapi belum
infeksi kepada seluruh staf masuk dalam program Bagian
2 dan profesional lain Diklat.
Edukasi staf secara
periodik diberikan sebagai
Edukasi kepada staf sudah
respon terhadap
5 diberikan, namun belum secara
kecenderungan yang
periodik.
signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Buat program penurunan risiko infeksi


terkait pelayanan kesehatan meliputi Buat program penurunan risiko infeksi terkait
seluruh tenaga kesehatan secara pelayanan kesehatan meliputi seluruh tenaga
komprehensf. Misalnya untuk program kesehatan secara komprehensf. Misalnya
pemeriksaan kesehatan karyawan harus untuk program pemeriksaan kesehatan
Belum dilaksanakan
jelas programnya, sasarannya, jadwalnya karyawan harus jelas programnya, sasarannya,
dll. Program diimplementasikan, jadwalnya dll. Program diimplementasikan,
dimonitoring dan dievaluasi. Buat laporan dimonitoring dan dievaluasi. Buat laporan
kegiatan dan laporan evaluasi sebagai kegiatan dan laporan evaluasi sebagai bukti.
bukti.

Lakukan pengumpulan data secara benar Lakukan pengumpulan data secara benar dan
dan lengkap dari a sampai f. Lengkapi Belum dilaksanakan lengkap dari a sampai f. Lengkapi dengan
dengan analisis atau evaluasi. analisis atau evaluasi.

Lakukan analisis pada semua data dari Lakukan analisis pada semua data dari seluruh
seluruh program yang sudah dibuat. Buat program yang sudah dibuat. Buat reprogram
Belum dilaksanakan
reprogram sesuai hasil analisis, sesuai hasil analisis, dokumentasikan sebagai
dokumentasikan sebagai bukti. bukti.

Implementasikan strategi penurunan Implementasikan strategi penurunan risiko


risiko infeksi pada seluruh proses yang infeksi pada seluruh proses yang ada.
Belum dilaksanakan
ada. Lengkapi dengan laporan kegiatan Lengkapi dengan laporan kegiatan sebagai
sebagai bukti implementasi. bukti implementasi.

Tingkatkan identifikasi risiko terkait


Tingkatkan identifikasi risiko terkait peralatan
peralatan dan metode sterilisasi, laundry,
dan metode sterilisasi, laundry, serta sanitasi
serta sanitasi dapur. Buat kebijakan dan
Belum dilaksanakan dapur. Buat kebijakan dan atau prosedur,
atau prosedur, lakukan edukasi staf, serta
lakukan edukasi staf, serta monitoring untuk
monitoring untuk implementasi terkait hal
implementasi terkait hal tersbut di atas.
tersbut di atas.
Lengkapi kebijakan dan prosedur terkait Lengkapi kebijakan dan prosedur terkait
sterilisasi untuk dijadikan acuan tindakan Belum dilaksanakan sterilisasi untuk dijadikan acuan tindakan
sterilisasi di seluruh unit di rumah sakit sterilisasi di seluruh unit di rumah sakit

Lakukan pengontrolan engineering untuk


meminimalisasi risiko infeksi di area ini, Lakukan pengontrolan engineering untuk
yaitu pengaturan sistem ventilasi positif, meminimalisasi risiko infeksi di area ini,
thermostat pada unit pendingin selalu yaitu pengaturan sistem ventilasi positif,
dikontrol, pemanas air untuk sterilisasi thermostat pada unit pendingin selalu
alat makan dan dapur. Lakukan dikontrol, pemanas air untuk sterilisasi alat
monitoring dan evaluasi serta makan dan dapur. Lakukan monitoring dan
dokumentasikan Belum dilaksanakan evaluasi serta dokumentasikan

Implementasikan SPO yang mengatur Implementasikan SPO yang mengatur arus


arus pasien dengan penyakit menular. pasien dengan penyakit menular. Lakukan
Lakukan monitoring dan evaluasi Belum dilaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaannya.
pelaksanaannya. Buat laporan Buat laporan pelaksanaan serta laporan
pelaksanaan serta laporan monev. monev.

Karena sudah banyak kasus pasien degan Karena sudah banyak kasus pasien degan
infeksi airborne, RS perlu memikirkan infeksi airborne, RS perlu memikirkan untuk
Belum dilaksanakan
untuk penyediaan ruang bertekanan penyediaan ruang bertekanan negatif untuk
negatif untuk isolasi infeksi airborne. isolasi infeksi airborne.

Berikan pendidikan kepada staf tentang Berikan pendidikan kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius. Staf yang pengelolaan pasien infeksius. Staf yang
Belum dilaksanakan
sudah dididik agar transfer ilmu kepada sudah dididik agar transfer ilmu kepada staf
staf lain. lain.

Bentuk Komite atau Tim Peningkatan


Bentuk Komite atau Tim Peningkatan Mutu
Mutu dan Keselamatan Pasien. Setelah
dan Keselamatan Pasien. Setelah terbentuk,
terbentuk, Integrasikan program PPI ke Belum dilaksanakan
Integrasikan program PPI ke dalam program
dalam program Peningkatan Mutu dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Keselamatan Pasien.
Setelah komite Peningkatan Mutu dan
Setelah komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien terbentuk,
Keselamatan pasien terbentuk, integrasikan
integrasikan kepemimpinan program PPI
Belum dilaksanakan kepemimpinan program PPI ke dalam
ke dalam mekanisme pengawasan dari
mekanisme pengawasan dari program
program Peningkatan Mutu dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Keselamatan Pasien.

Lakukan telusur terhadap kecenderungan Lakukan telusur terhadap kecenderungan


infeksi terkait pelayanan kesehatan secara infeksi terkait pelayanan kesehatan secara
Belum dilaksanakan
menyeluruh, hasil didokumentasikan dan menyeluruh, hasil didokumentasikan dan
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti.

Upayakan agar pengukuran yang Upayakan agar pengukuran yang dilakukan


dilakukan mengidentifikasi infeksi mengidentifikasi infeksi penting secara
penting secara epidemiologis. Lakukan epidemiologis. Lakukan pengumpulan data,
pengumpulan data, analisis, interpretasi analisis, interpretasi data secara terus menerus
Belum dilaksanakan
data secara terus menerus dan sistematis. dan sistematis. Hasil pengukuran
Hasil pengukuran didiseminasikan pada didiseminasikan pada pihak yang bertanggung
pihak yang bertanggung jawab untuk jawab untuk digunakan dalam pencegahan
digunakan dalam pencegahan infeksi. infeksi.

Lakukan tata ulang atau re desain proses Lakukan tata ulang atau re desain proses
berdasarkan risiko, angka dan Belum dilaksanakan berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan
kecenderungan data dan infromasi. data dan infromasi.

Optimalkan tata ulang atau re desain Optimalkan tata ulang atau re desain proses
proses untuk menurunkan risiko ke level Belum dilaksanakan untuk menurunkan risiko ke level serendah
serendah mungkin mungkin

Bandingkan angka infeksi dengan praktik Bandingkan angka infeksi dengan praktik
terbaik dan bukti ilmiah, lakukan analisa, Belum dilaksanakan terbaik dan bukti ilmiah, lakukan analisa,
dokumentasikan. dokumentasikan.

Lakukan pengembangan program Lakukan pengembangan program pencegahan


pencegahan dan pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi yang
Belum dilaksanakan
yang mengikutsertakan seluruh staf dan mengikutsertakan seluruh staf dan profesional
profesional lain, pasien dan keluarga. lain, pasien dan keluarga.
Berikan pendidikan tentang PPI kepada Berikan pendidikan tentang PPI kepada
seluruh staf dan profesional lain dan seluruh staf dan profesional lain dan
masukkan dalam program Bagian Diklat. Belum dilaksanakan masukkan dalam program Bagian Diklat.

Buat program dan berikan edukasi kepada Buat program dan berikan edukasi kepada staf
staf secara periodik sebagai respon secara periodik sebagai respon terhadap
Belum dilaksanakan
terhadap kecenderungan yang signifikan kecenderungan yang signifikan dalam data
dalam data infeksi. infeksi.
LANGKAH METODE INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PEMENUHAN EP PERBAIKAN

Laporan kegiatan dan pembuatan laporan


Semua karyawan sudah di vaksin Ketika staff baru masuk
laporan evaluasi kegiatan

Pengumpulan data dari Melengkapi data Sudah dibuat data analisa dan
Setiap 3 bulan
a sampai f analisa dan evaluasi evaluasi semua data

Membuat reprogram Pembuatan program Sudah dibuat program dari hasil


Jan-19
hasil analisa dari hasil analisa analisa data 2018 dan 2019

Sosialisasi ttg Semua karyawan sudah melakukan


Sosialisasi strategi me strategi menurunkan strategi penurunan resiko infeksi Sesuai kebutuhan
resiko infeksi (hand hygiene)

Dibuat kebijakan dan Pembuatan keijakan


Sudah dibuat kebijakan dan SPO ttg
SPO tentang dan SPO tentang
identifikasi penurunan infeksi dan Jul-17
identifikasi resiko identifikasi resiko
di monitoring
infeksi infeksi
Dibuat kebijakan ttg Pembuatan
Sudah dibuat kebijakan sterilisasi Jul-17
sterilisasi kebijakan sterilisasi

Dilakukan
Pengontrolan secara
pengontrolan secara Sudah dilakukan monev di unit gizi setiap 3 bulan
rutin oleh eenginer
rutin

SPO mengatur arus


Sudah dilakukan monev ttg
pasien dgn penyakit spo juli 2017, monev
Dilakukan monev implementasi SPO mengatur arus
menular harus setiap 3 bulan
pasien dgn penyakit menular
diimplementasikan

Disediakan ruangan
Isolasi bertekanan Disediakan ruangan isolasi Sedang dalam proses
isolasi bertekanan
negative bertekanan negative perencanaan
negative

Tersedianya staff
Pendidikan staff yang terlatih isolasi Dilakukan pendidikan staff tentang
Jul-18
isolasi dgn jumlah yang isolasi
memadai

Tim mutu sudah dibentuk dan


Pembentukan Tim
Dibentuk tim mutu program PPI sudahn masuk ke Jan-17
mutu
program Mutu
Pembentukan komite Dibentuk Komite
komite PMKP sudah dibentuk Jan-19
PMKP PMKP

Monitoring setiap
Survailance HAis bulan dan evaluasi Tercapainya angka HAis <1,5% Setiap bulan
setiap triwulan

Melengkapi hasil
Hasil analisis Sudah dilakukan analisis
analisis Setiap tahun
epidimiologi epidemiologis
epidimiologi

Setiap IPCLN
mengisi form
Dilakukan tata ulang
Survailance yang Data survailance sudah
system pengumpulan Diinput setiap hari
sdh tersedia di menggunakan system komputerisasi
data survailance HAis
computer masing-
masing
Setiap IPCLN
mengisi form
Dilakukan tata ulang
Survailance yang a survailance sudah menggunakan
system pengumpulan Diinput setiap hari
sdh tersedia di system komputerisasi
data survailance HAis
computer masing-
masing
Dibuat analisa hasil
Analisa perbandingan Sudah dibuat hasil perbandingan
perbandingan Setiap tahun
dengan RS lain dengan RS lain
dengan RS lain

Dibuat program
Sudah dibuat program yang
Program mencakup yang mencakup
mencakup seluruh program 2019
seluruh elemen terkait seluruh elemen
karyawan,keluarga dan pasien
terkait
Pendidikan ttg PPI Dibuat program
kepada seluruh Staff diklat yang Sudah dibuat program Diklat yang
Jan-19
masuk ke dalam didalamnya terdapat mencakup pendidikan PPI
program Diklat pendidikan PPI

Pelatihan staff secara Dilakukan pelatihan Pelatihan kepada staff secara


Sesuai kebutuhan
perodik secara periodik periodik
PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB

IPCN

IPCLN

Ketua Komite PPI

IPCN

Ade Irma
Ade Irma

IPCN

IPCN

Cepi Arianto

HRD

Ketua Komite PPI


Ketua Komite PPI

IPCN

IPCN

IPCLN

IPCLN

IPCN

Ketua Komite PPI


Tim Diklat

Tim PPI
Elemen Penilaian Rekomendasi
Standar

EP 2 (Staf rumah sakit memahami Lengkapi asesmen nyeri dengan nyeri


pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada untuk neonatal serta numerik dan susun
HPK. 2.4 hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, manajemen nyeri sesuai dengan jenis
serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri asesmennya, sosialisasikan kepada staf dan
secara akurat) implementasikan.

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien Sosialisasikan kembali asuhan terhadap


HPK. 2.5. yang menghadapi kematian mempunyai pasien menjelang ajal, implementasikan.
kebutuhan yang unik.

Susun SPO pasian menjelang ajal dan


Staf rumah sakit menghargai hak pasien lakukan pendampingan pasien disaat
yang sedang menghadapai kematian, menjelang ajal oleh keluarga, perawat atau
memiliki kebutuhan yang unik dan dokter, dan pastikan bahwa agama yang
dinyatakan dalam proses asuhan. dianut sesuai dengan agama staf yang
malakukan pendampingan.

Lengkapi akses pasien dan keluarga untuk


Pasien diberitahu tentang proses menyampaiakan keluhan dan saran melalui
HPK. 3. menyampaikan keluhan, konflik atau kotak saran, lengkapi pula dengan alat
perbedaan pendapat. tulisnya.
Dokumentasikan komplain dari pasien,
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tulis dan uraiakan tentang penyelidikan
atau proses investigasi dari komplain dan
diselidiki rumah sakit dokumentasikan dalam buku komplain,
setiap unit memiliki buku komplaian.

Keluhan, konflik, dan perbedaan Lakukan telaah mendalam untuk terhadap


pendapat yang timbul dalam proses setiap komplain pasien.
pelayanan ditelaah rumah sakit

Libatkan pasien dan keluarga dalam proses


Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta penyelesaian komplain dan
dalam proses penyelesaian dokumentasikan dalam buku komplaian.

Staf yang ditunjuk dilatih untuk Latih staf untuk menjalankan kebijakan dan
HPK. 6. melaksanakan kebijakan dan prosedur prosedur informed consent.
tersebut.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk Susun prosedur inform consent yang
HPK. 6.2. informed consent yang diberikan oleh diberikan oleh orang lain.
orang lain

Susun prosedur inform consent yang


Prosedur tersebut sesuai dengan undang- diberikan oleh orang lain mengacu pada
undang, budaya dan adat istiadat. peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Surveior Verifikator LANGKAH PEMENUHAN EP dan
Hasil Survei Rekomendasi rekomendasi

Lengkapi asesmen nyeri


dengan nyeri untuk
neonatal serta numerik dan pembuatan Formulir Asessmen
susun manajemen nyeri Nyeri Awal dan asessmen nyeri
Belum dilaksanakan sesuai dengan jenis ulang yang dilengkapi dengan
asesmennya, sosialisasikan assesment neonatal
kepada staf dan
implementasikan.

Sosialisasikan kembali
asuhan terhadap pasien Sosialisasi tentang Asuhan Pasien
Belum dilaksanakan menjelang ajal, Menjelang Ajal.
implementasikan.

Susun SPO pasian


menjelang ajal dan lakukan
pendampingan pasien
disaat menjelang ajal oleh dibuatkan SPO Asuhan Pasien
Belum dilaksanakan keluarga, perawat atau menjelangi Ajal ( pendampingan
dokter, dan pastikan bahwa pasien menjelang ajal)
agama yang dianut sesuai
dengan agama staf yang
malakukan pendampingan.

Lengkapi akses pasien dan


keluarga untuk
menyampaiakan keluhan melengkapi informasi dan Fasilitas
Belum dilaksanakan dan saran melalui kotak penyampaian komplen.
saran, lengkapi pula dengan
alat tulisnya.
Dokumentasikan komplain
dari pasien, tulis dan
uraiakan tentang diadakan penyelidikan dan
penyelidikan atau proses
Belum dilaksanakan penyelesaian didokumentasikan
investigasi dari komplain
dan dokumentasikan dalam dibuku komplen.
buku komplain, setiap unit
memiliki buku komplaian.

Lakukan telaah mendalam diadakan penyelidikan dan


Belum dilaksanakan untuk terhadap setiap penyelesaian didokumentasikan
komplain pasien. dibuku komplen.

Libatkan pasien dan dibuatkan bukti dengan cara


keluarga dalam proses
Belum dilaksanakan penyelesaian komplain dan mendokumentasikan keterlibatan
keluarga dalam penyelesaian
dokumentasikan dalam komplen.
buku komplaian.

diadakan pelatihan staff tentang


bagaimana mnejalankan kebijakan
Latih staf untuk
menjalankan kebijakan dan dan prosedur informed consent
Belum dilaksanakan kepada pasien atau keluarga
prosedur informed consent. pasien. Pelatihan diberikan oleh
dokter operator

memperbaiki dan melengkapi isi


Susun prosedur inform spo informed consent sesuai
Belum dilaksanakan consent yang diberikan peraturan konsil kedokteran
oleh orang lain. indonesia tentang manual
persetujuan tindakan

Susun prosedur inform memperbaiki dan melengkapi isi


consent yang diberikan spo informed consent sesuai
Belum dilaksanakan oleh orang lain mengacu peraturan konsil kedokteran
pada peraturan perundang- indonesia tentang manual
undangan yang berlaku. persetujuan tindakan
METODE PERBAIKAN
WAKTU
INDIKATOR PENCAPAIN PENANGGUNG JAWAB

pembuatan Formulir Asessmen Nyeri


Awal dan asessmen nyeri ulang yang seluruh Rekam Medis sudah 2 bulan Tim HPK
dilengkapi dengan assesment ada asessmen nyeri.
neonatal

Sosialisasi dan Evaluasi pelaksaan setiap staff sudah bisa


Asuhan Pasien menjelang ajal ke mengimplementasikan 2 bulan Tim HPK
setiap staff. Asuhan tersebut.

dibuatkan SPO Asuhan Pasien semua staff sudah


menjelangi Ajal ( pendampingan memahami dan 2 bulan Tim HPK
pasien menjelang ajal )dan mengimplementasikan
disosialisasikan. Asuhan tersebut.

sudah dilengkapi Fasilitas sudah dilengkapi Fasilitas


penyampaian komplen dan di penyampaian komplen dan di 2 bulan Tim HPK
sosialisasikan. ( diadakan nya kotak sosialisasikan.
saran)
setiap konflik sudah ada
Telah dibuatkan Buku penyelesaian penyelesaian yang 2 bulan Tim HPK
komplen. didokumentasikan dalam
buku komplen.

setiap konflik sudah ada


Telah dibuatkan Buku penyelesaian penyelesaian yang 2 bulan Tim HPK
komplen. didokumentasikan dalam
buku komplen.

setiap konflik sudah ada


penyelesaian yang
didokumentasikan dalam
Telah dibuatkan Buku penyelesaian buku komplen dan 2 bulan Tim HPK
komplen. ditandatangan oleh
penghandle komplan serta
pasien atau keluarga.

setiap staff sudah memahami


evaluasi pelaksanaannya tentang kebijakan prosedur 2 - 3 bulan Tim HPK
informed consent

memperbaiki dan melengkapi isi spo setiap staff sudah memahami


informed consent dan sosialisasi 2 - 3 bulan Tim HPK
kembali tentang informed consent SPO tersebut

memperbaiki dan melengkapi isi spo setiap staff sudah memahami


informed consent dan sosialisasi 2 - 3 bulan Tim HPK
kembali tentang informed consent SPO tersebut
KETERANGAN

sudah ada formulir

sudah sosialisasi

sudah dilengkapi dengan


adanya kotak saran di 3 titik
yaitu area farmasi ( untuk
pasien rawat jalan ). Area
informasi ( untuk
pegunjung yang menunggu
pendaftaran), di area rawat
inap lantai 2( untuk
pengunjung lantai 2)
sudah ada buku kompalin

sudah ada buku kompalin

sudah ada buku kompalin

sudah sosialisasi

sudah diperbaiki

sudah diperbaiki
dr. Jalil Matondang, Sp.An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis


asesmen awal pada disiplin medis dan
AP.1 1
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


2
asesmen awal disiplin medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis


3
asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam


4 melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK
2 EP1)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


AP.1.1 1 rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


2 rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
3
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
4
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


AP.1.2 1 penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
(R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
2 rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


3 rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


dengan penyakit akut/non kronis, asesmen
6
awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan


7 dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu


AP.1.3 1 penyelesaian asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


2 gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien


gawat darurat menghasilkan diagnosis awal
4
dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3 )
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
(D,W)

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko


AP.1.4 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional


2 sebagai bagian dari asesmen awal . (D,W)
(lihat SKP 1 EP 4)

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan


3
dengan asesmen gizi. (D,W)

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan


fungsional dan risiko jatuh, yang
AP.1.4.1 1
dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang. (R)

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional


2
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan


3 termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

RS menetapkan regulasi pasien diskrining


AP.1.5 1
untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada


asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
2
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur
3 dan tindak lanjut sesuai kriteria yang
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien.
(D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1
tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan


2
asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,


perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
AP.2 1 pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; PKPO.7) (R)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis


dilaksanakan minimal satu kali sehari,
2
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh


3 perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya


4 dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi
RS. (D,W)

RS menetapkan pengaturan urutan


penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
AP.2.1 1 dicari kembali diakses dan terstandar, PPA
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis. (R)

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan


2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
(D)

Ada regulasi yang menetapkan PPA yang


kompeten dan berwenang melakukan asesmen
AP.3 1
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
darurat. (R)

PPA yang kompeten dan berwenang melakukan


2
asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3
yang kompeten dan berwenang. (D,W)

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen


AP.4 1 ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
(D,W)

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk


2
membuat rencana asuhan. (D,W)

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan


PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
3
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan


AP.5 1 pengaturan pelayanan laboratorium secara
terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2
tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
(W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS


(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
4 pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium


5 keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
laboratorium RS. (D,W)

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga


professional untuk memimpin pelayanan
AP.5.1 1 laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan


2
evaluasi regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3
sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4
administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


6
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf


AP.5.2 1 laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,


2 memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

Staf laboratorium dan staf lain yang


melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
3 tes di ruang rawat (TRR / Point of Care
Testing) pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan


4
laboratorium di RS. (D,W)

Ada program manajemen risiko menangani


AP.5.3 1 potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi
RS (R)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
2
RS dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi (D,W)

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W)

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan


berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
4 untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
KKS.8) (D,W)

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan


AP.5.3.1 1 manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
2
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan (D,W)

Ada bukti unit laboratorium menjalankan


3 ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)

Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,


dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
4
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan (D,W)

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif


tentang hasil laboratorium yang kritis,
AP.5.3.2 1
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan
tindak lanjutnya. (R)

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam


2 rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi
4
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
(D,W)

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian


AP.5.4 1
pemeriksaan laboratorium. (R)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu


2
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu


3
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


AP.5.5 1 peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji


2
fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


5
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan laboratorium.


6
(D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
7 tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan.
(D,W)

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan


9 tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut (D,W)

RS menetapkan pengelolaan logistik


laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
AP.5.6 1 yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia


esensial disimpan dan diberi label, serta
2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua


3
reagen. (D,W)

Ada regulasi tentang pengambilan,


AP.5.7 1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
pengiriman, pembuangan spesimen (R)

Ada bukti pelaksanaan permintaan


2 pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
3 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,


4 pembuangan, penyimpanan, pengawetan
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penerimaan,


5 penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan


6
jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ditetapkan prosedur bila menggunakan


7
laboratorium rujukan. (D)

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi


AP.5.8 1 rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi


2 dengan permintaan pemeriksaan tertulis
disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium


3
dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

RS menetapkan program mutu laboratorium


AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan


3
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat


5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang
timbul. (D,W)

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium


AP.5.10 1
rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2
rujukan. (D,W)

Ada staf yang bertanggung jawab mereview


3 dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan. (D,W)

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan


4 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan. (D,W)

Ada regulasi tentang penyediaan dan


pelayanan darah meliputi a) s/d d) pada
AP.5.11 1
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

Pemberian darah harus mendapatkan


persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
2
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan


evaluasi pemberian transfusi darah dan produk
3 darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan
PMKP 9.2 EP 2)

Seorang profesional yang kompeten dan


berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
AP.5.11.1 1
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) (R)

Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan


2
tujuan.(D,W)

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.


2
(D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik,
AP.6 1
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
secara terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
2 Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24
jam (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan
( D,W )

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk


kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu
4
dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS


5
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)


tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan


2
evaluasi regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai


3
regulasi. (D,W)

Ada bukti pengawasan pelaksanaan


4
administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi


6
semua jenis pelayanan RIR (D,W)

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf


RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes


termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
2 di tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi /
3 ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial.
(lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di


4
RS. (D,W )

RS menetapkan program manajemen risiko


menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
AP.6.3 1
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)

Ada bukti pelaksanaan program manajemen


risiko yang merupakan bagian dari manajemen
2
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (D,W )

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling


3 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan


(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
4
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat
juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan


pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
AP.6.3.1 1
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga (R)

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun


2
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).

Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk


3
pemeriksaan imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui


proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
4 untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1
pemeriksaan RIR (R)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu


2
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu


3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan


AP.6.5 1 peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir
a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji


2
fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


3
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
(D,W)

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan


5
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan


Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
6
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga
MFK.8, EP 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
7 tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan.
(D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
9 Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut ( D,W )

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain


AP.6.6 1
yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film


x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
2 kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai pedoman dari
3
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua


4
perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR


AP.6.7 1 meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
(lihat juga TKRS 11 )(R)

Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda


2
(D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil
3 pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4
diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
5 kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
(D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6
(D,W)

Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan


AP.6.8 1
( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu


2
pelayanan RIR rujukan. (D,W)

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan


menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
3
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan


4 RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveior Verifikator
LANGKAH PEMENUHAN EP
Hasil Survei Rekomendasi

Lengkapi regulasi tentang isi,jumlah,dan


jenis asesmen awalpada disiplin medis
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
dan keperawatansesuai dengan d) sampai
n) di maksud dan tujuan.

Implementasikan regulasi asesmen awal pembuatan form assesmen awal


Belum dilaksanakan
medis dan catat di rekam medis pasien. medis

Implementasikan regulasi asesmen awal


pembuatan form assesmen awal
Belum dilaksanakan keperawatan dan catat di rekam medis
keperawatan
pasien.

Libatkan keluarga dalam proses asesmen pembuatan form assesmen awal


Belum dilaksanakan awal,dokumentasikan di rekam medis disertai keterlibatan keluarga dalam
pasien. melengkapi assesmen trsebut

Dokumentasikan di rekam medis pasien


pembuatan form assesmen awal
bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan rawat inap riwayat kesehatan dan
inap riwayat kesehatan dan pemeriksaan
pemeriksaan fisik
fisik pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


pembuatan form assesmen awal
bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
inap faktor bio-psiko-sosial-sosio-
sosio-kultural-spiritual
kultural-spiritual pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


pembuatan assesmen awal rawat
bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan inap yang menghasilkan diagnosa
inap menghasilkan diagnosis awal dan
awal dan masalah kesehatan pasien
masalah kesehatan pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


bukti pelaksanaan asesmen awal rawat pembuatan form assesmen awal
Belum dilaksanakan
inap selesai dalam 24 jam atau lebih cepat disertai keterangan waktu
sesuai dengan kondisi pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen awal


Belum dilaksanakan bukti pelaksanaan asesmen awal rawat pasien dilengkapi kolom rencana
inap menghasilkan rencana asuhan. asuhan

Lengkapi regulasi tentang penetapan


Belum dilaksanakan kerangka waktu penyelesaian asesmen Pembuatan SK
awal pasien rawat jalan.
Dokumentasikan di rekam medis pasien
pembuatan form assesmen awal
bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan rawat jalan disertai riwayat
jalan riwayat kesehatan dan pemeriksaan
kesehatan dan pemeriksaan fisik
fisik pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan
jalan faktor bio-psiko-sosial-sosio-
kultural-spiritual pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
Belum dilaksanakan
jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan bukti pelaksanaan asesmen awal rawat
jalan menghasilkan rencana asuhan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
Belum dilaksanakan dengan penyakit akut/ non kronis
asesmen awal diperbaharui setelah 1
bulan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
Belum dilaksanakan
dengan penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 bulan.

Lengkapi regulasi tentang penetapan


Belum dilaksanakan kerangka waktu penyelesaian asesmen Pembuatan SK
awal pasien gawat darurat.

Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen awal


bukti pelaksanaan asesmen awal gawat pasien gawat darurat meliputi
Belum dilaksanakan
darurat riwayat kesehatan dan riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik pasien. pemeriksaan fisik

Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen awal


bukti pelaksanaan asesmen awal gawat pasien gawat darurat meliputi faktor
Belum dilaksanakan
darurat faktor bio-psiko-sosial-sosio- bio-psiko-sosial-sosio-kultural-
kultural-spiritual pasien. spiritual pasien

Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen awal


bukti pelaksanaan asesmen awal gawat gawat darurat yang menghasilkan
Belum dilaksanakan
darurat menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah
masalah kesehatan pasien. kesehatan pasien
Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen awal
Belum dilaksanakan bukti pelaksanaan asesmen awal gawat gawat darurat yang menghasilkan
darurat menghasilkan rencana asuhan. rencana asuhan

Lengkapi regulasi tentang kriteria risiko


Belum dilaksanakan nutrisional yang dikembangkan bersama Pembuatan SK
staf yang kompeten dan berwenang.

Dokumentasikan hasil skrining pembuatan form assesmen awal


Belum dilaksanakan nutrisional sebagai bagian dari asesmen yang disertai hasil skrining
awal. nutrisional
Dokumentasikan hasil skrining pembuatan form assesmen awal
nutrisional dengan risiko yang disertai hasil skrining
Belum dilaksanakan
nutrisional,dilanjutkan dengan asesmen nutrisional dan resiko nutrisional
gizi. dilengkapi assesmen gizi

Lengkapi regulasi tentang kriteria


asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
jatuh yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.

Dokumentasikan hasil skrining kebutuhan pembuatan form skrining kebutuhan


Belum dilaksanakan
fungsional dan termasuk resiko jatuh. fungsional dan termasuk resiko jatuh

Dokumentasikan asuhan yang diberikan


pembuatan form assesmen
Belum dilaksanakan pada pasien dengan kebutuhan fungsional
ulang/lanjutan resiko jatuh
lanjutan ,risiko jatuh.

Belum dilaksanakan Lengkapi regulasi tentang nyeri. Pembuatan SK

Dokumentasikan hasil asesmen awal pembuatan form assesmen awal


Belum dilaksanakan
nyeri,lakukan asesmen lebih mendalam. nyeri

Dokumentasikan hasil asesmen pembuatan form assesmen ulang


Belum dilaksanakan
nyeri,lakukan asesmen ulang. nyeri
Lengkapi regulasi tentang asesmen
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
tambahan untuk populasi tertentu..

Dokumentasikan hasil pelaksanaan pembuatan form berdasarkan


Belum dilaksanakan
asesmen sesuai regulasi. popoulasi pasien

Lengkapi regulasi tentang asesmen ulang


Belum dilaksanakan oleh DPJP,perawat dan PPA lainnya untuk Pembuatan SK
evaluasi respon pasien terhadap asuhan.

Dokumentasikan bukti di rekam medis


pasien pelaksanaan aesmen ulang medis pembuatan form assesmen ulang
Belum dilaksanakan
minimal sekali sehari termasuk hari medis yang berbentuk CPPT
minggu atau hari libur.

Dokumentasikan bukti di rekam medis


pasien pelaksanaan aesmen ulang oleh pembuatan form assesmen ulang
Belum dilaksanakan
perawat minimal sekali per shift atau oleh perawat yang berbentuk CPPT
sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Dokumentasikan bukti di rekam medis


pasien pelaksanaan aesmen ulang oleh pembuatan form assesmen ulang
Belum dilaksanakan
PPA lain dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya berbentuk CPPT
rumah sakit.

Lengkapi regulasi tentang pengaturan


Belum dilaksanakan urutan penyimpanan lembar lembar RM Pembuatan SK
agar mudah dicari kembali .

Dokumentasikan bukti di rekam medis


pembuatan form assesmen ulang
Belum dilaksanakan pasien pelaksanaan aesmen ulang oleh
oleh PPA lainnya berbentuk CPPT
PPA di dokumen CPPT.

Lengkapi regulasi tentang PPA yang


kompeten dan berwenang yang
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
melakukan asesmen awal,asesmen ulang
dan asesmen gawat darurat.

Dokumentasikan PPA yang kompeten pembuatan form assesmen yang


Belum dilaksanakan
yang berwenang melakukan asesmen. dilakukan oleh PPA
Dokumentasikan di rekam medis pasien pembuatan form assesmen pasien
Belum dilaksanakan gawat darurat hanya dilakukan oleh PPA gawat darurat yg dilakukan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang. yg kompeten

Dokumentasikan di rekam medis


pembuatan form assesmen dan
Belum dilaksanakan asesmen awal,asesmen ulang oleh masing
CPPT
masing PPA diintegrasikan.

Dokumentasikan bukti hasil asesmen pembuatan form yang disertai


Belum dilaksanakan
dianalisis untuk membuat recana asuhan. rencana asuhan

Dokumentasikan hasil asesmen dan


rencana asuhan PPA lainnya,DPJP
Belum dilaksanakan pembuatan form
mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjudnya.

Lengkapi regulasi tentang


pembuatan pedoman
Belum dilaksanakan pengoganisasian dan pengaturan
pengorganisasian lab, pelayanan lab,
laboratorium terintegrasi..

Belum dilaksanakan Sediakan pelayanan laboratorium 24 jam. dibuat jadwal 1x24jam selama 7hari

Tampilkan daftar spesialis dalam bidang


Belum dilaksanakan diagnostik khusus yang dapat dihubungi
apabila dibutuhkan.

Dokumentasikan bukti pemilihan


Belum dilaksanakan laboratorium diluar rumah sakit untuk
kerjasama berdasarkan sertifikat mutu.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan rujukan laboratorium diluar rumah sakit dibuat buku ekspedisi rujukan luar
harus melalui laboratorium rumah sakit.

Lengkapi regulasi tentang menetapkan


seorang tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan laboratorium
RS menetapkan dokter patologi
Belum dilaksanakan terintegrasi dengan uraian tugas
klinik
,tanggung jawab dan wewenangsesuai
butir a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan mengadakan rapat rutin evaluasi
penyusunan dan evaluasi regulasi.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan
pelayanan sesuai dengan regulasi.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan
administrasi.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan
program kendali mutu.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
analisis pola ketenagaan staf
Belum dilaksanakan pedoman pengorganisasian
laaboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Dokumentasikan bukti kredensial staf
Belum dilaksanakan laboratorium yang melakukan dilakukan kredensial
interpretasi.

Dokumentasikan bukti kredensial staf


Belum dilaksanakan laboratorium yang melakukan tes di ruang dilakukan kredensial
rawat pasien.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan supervisi terhadap pelayanan Dibuat form supervisi pelayanan lab
laboratorium di rumah sakit.
Lengkapi program risiko menangani
pembuatan program manajemen
Belum dilaksanakan potensi risiko di laboratirium sesuai
risiko di laboratorium
regulasi rumah sakit.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


program manajemen risiko sebagai dibuat laporan manajemen risiko
Belum dilaksanakan
bagian dari program manajemen risiko dan PPI
rumah sakit dan PPI.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


laporan kepada pimpinan rumah sakit
Belum dilaksanakan dibuat laporan manajemen risiko
paling sedikit satu tahun sekali dan bila
ada kejadian.

Dokumentasikan bukti orientasi dan


pelatihan berkelanjutan staf tentang
diadakan pelatihan tentang
tentang prosedur keselamatan dan
Belum dilaksanakan keselamatan dan keamanan untuk
keamanan dan prosedur baru yang
mengurangi risiko
menggunakan bahan berbahaya untuk
mengurangi risiko.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko laporan manajemen risiko
infeksi sesuai regulasi rumah sakit.
Dokumentasikan bukti pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di unit
Belum dilaksanakan form laporan insiden
laboratorium dicatat sesuai dengan
regulasi PPI.

Dokumentasikan bukti unit laboratorium


menjalankan ketentuan sesuai dengan
Belum dilaksanakan
butir a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.

Dokumentasikan bukti dilakukan


Belum dilaksanakan tindakan koreksi,dicatat,dievaluasi dan form laporan insiden
dilaporkan kepada penaggung jawab K3.

Lengkapi regulasi tentang penyusunan


hasil pemeriksaan laboratorium kritis
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
secara kolaboratif,pelaporan oleh siapa
dan kepada siapa serta tindak lanjutnya.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan rekam medis
hasil laboratorium kritis.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan bukti tindak lanjut dari hasil laboratorium rekam medis
kritis.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan bukti tindak lanjut dari hasil laboratorium rekam medis
kritis.

Lengkapi regulasi tentang penetapan


Belum dilaksanakan kerangka waktu penyelesaian Pembuatan SK
pemeriksaan laboratorium.
Dokumentasikan bukti pencatatan dan
Belum dilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan form pencatatan waktu pemeriksaan
laboratorium.
Dokumentasikan bukti pencatatan dan
Belum dilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan form pencatatan waktu pemeriksaan
laboratorium cito.

Lengkapi regulasi dan program


pengelolaan peralatan laboratorium yang
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
meliputi a) sampai dengan h)dalam
maksud dan tujuan.

Dokumentasikan hasil uji fungsi yang


Belum dilaksanakan dilakukan oleh staf yang terlatih dengan teknisi terlatih
bukti sertifikat pelatihan.
Dokumentasikan hasil inspeksi berkala
Belum dilaksanakan yang dilakukan oleh staf yang terlatih pelatihan staff
dengan bukti sertifikat pelatihan.

Dokumentasikan hasil pemeliharaan


Belum dilaksanakan berkala yang dilakukan oleh staf yang pelatihan staff
terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan.

Dokumentasikan hasil kalibrasi berkala


Belum dilaksanakan yang dilakukan oleh staf yang terlatih pelatihan staff
dengan bukti sertifikat pelatihan.
Dokumentasikan daftar inventaris
Belum dilaksanakan penyusunan data inventaris
peralatan laboratorium.

Dokumentasikan hasil monitoring dan


Belum dilaksanakan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat.

Dokumentasikan hasil pelaksanaan bila


Belum dilaksanakan
terjadi proses penarikan.

Dokumentasikan hasil pelaksanaan


evaluasi berkala dan tindak lanjud
Belum dilaksanakan
kegiatan a) sampai dengan h) pada
maksud dan tujuan .

Lengkapi regulasi tentang penetapan


pengelolaan logistik
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
laboratorium,reagensia esensial,termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan.

Dokumentasikan bukti semua reagensia


esensial disimpan dan diberi
Belum dilaksanakan tempat penyimpanan
label,distribusi sesuai dengan instruksi
pada kemasan.

Dokumentasikan hasil audit semua


Belum dilaksanakan form supervisi
reagen.
Lengkapi regulasi tentang
pengambilan,pengumpulan,identifikasi,pe
Belum dilaksanakan pembuatan SPO
ngerjaan,pengiriman dan pembuangan
spesimen.
Dokumentasikan bukti permintaan
Belum dilaksanakan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten form permintaan lab
dan berwenang.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
pengambilan,pengumpulan,dan
Belum dilaksanakan
identifikasi specimen sesuai dengan
regulasi.

Dokumentasikan bukti
pengiriman,pembuangan,penyimpanan,pe
Belum dilaksanakan
ngawetan specimen sesuai dengan
regulasi.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan penerimaan,penyimpanan,telusur
specimen sesuai dengan regulasi.
Dokumentasikan bukti pengelolaan
Belum dilaksanakan pemeriksaan jaringan/cairan sesuai
dengan regulasi.
Buat prosedur bila menggunakan
Belum dilaksanakan pembuatan SPO
laboratorium luar.
Lengkapi regulasi tentang penetapan dan
evaluasi rentang nilai normal untuk
Belum dilaksanakan Pembuatan SK
interpretasi,pelaporanhasil laboratorium
klinis.

Dokumentasikan permintaan pemeriksaan


Belum dilaksanakan laboratorium tertulis disertai dengan form permintaan lab
ringkasan klinis.
Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Belum dilaksanakan laboratorium dilengkapi dengan rentang form hasil lab
nilai normal.
Lengkapi program mutu
Belum dilaksanakan laboratoriumklinis meliputi a) sampai pembuatan program mutu
dengan e) di maksud dan tujuan.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan dilakukan QC
validasi metode tes.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan surveilans harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil
pemeriksaan..
Dokumentasikan bukti pelaksanaan tes
Belum dilaksanakan dilakukan QC
reagen.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan
tindakan koreksi cepat .

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan melakukan PME setiap tahun
PME .
Dokumentasikan bukti tindak lanjut dari
Belum dilaksanakan rapat evaluasi
hasil PME .
Dokumentasikan bukti ijin atau sertifikasi
Belum dilaksanakan
laboratorium rujukan .
Dokumentasikan bukti pelaksanaan PME
Belum dilaksanakan
laboratorium rujukan .

Dokumentasikan bukti staf yang


Belum dilaksanakan bertanggung jawab atas hasil pemeriksaan
laboratorium yang diberikan.

Dokumentasikan bukti laporan tahunan


PME laboratorium rujukan yang
Belum dilaksanakan
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.

Lengkapi regulasi tentang penyediaan dan


Belum dilaksanakan pelayanan darah meliputi a) sampai Pembuatan SK
dengan d) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan bukti persetujuan dari


pasien dan keluarga tentang pemberian
darah yang sebelumnya telah mendapat
Belum dilaksanakan informed concent
penjelasan tentang tujuan,manfaat,risiko
dan komplikasi pemberian darah dan
produk darah.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


monitorig dan evaluasi pemberian
Belum dilaksanakan form monitoring
transfusi darah dan produk darah dan
laporan bila terjadi reaksi transfusi.

Lengkapi regulasi tentang penetapan


Belum dilaksanakan penanggung jawab yang kompeten untuk Pembuatan SK
pelayanan darah dan transfusi.

Dokumentasikan bukti supervisi yang


Belum dilaksanakan meliputi a) sampai dengan d) dimaksud form supervisi
dan tujuan.
Lengkapi regulasi tentang penetapan
Belum dilaksanakan pembuatan SK dan program
program kendali mutu.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan
program kendali mutu.
Lengkapi regulasi tentang pedoman
pembuatan SK, program kerja,
pengorganisasian dan program pelayanan
Belum dilaksanakan pedoman pelayanan dan pedoman
radiodiagnostik,imajing dan radiologi
pengorganisasian
intervensional terintegrasi.
Susun jadwal jaga petugas pelayanan
Belum dilaksanakan Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi dibuat jadwal 1x24jam selama 7hari
Intervensional 24 jam.
Buat daftar spesialis dalam bidang
Belum dilaksanakan diagnostik khusus dan dapat dihubungi
jika dibutuhkan.

Dokumentasikan daftar jaga ,form


Belum dilaksanakan
permintaan dan hasil pemeriksaan.

Dokumentasikan bukti rujukan keluar


Belum dilaksanakan
rumah sakit.

Lengkapi regulasi tentang penetapan


seorang tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan
rodiodiagnostik,imajing dan radiologi
Belum dilaksanakan
intervensional teritegrasi dengan uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang
sesuai a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan.

Dokumentasikan bukti tentang


Belum dilaksanakan pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
regulasi.

Dokumentasikan bukti tentang


pelaksanaan pelayanan
Belum dilaksanakan
radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional sesuai regulasi.
Dokumentasikan bukti pengawasan
Belum dilaksanakan
pelaksanaan administrasi.
Dokumentasikan bukti tentang program
Belum dilaksanakan
kendali mutu.
Dokumentasikan bukti tentang
pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Belum dilaksanakan semua jenis pelayanan
radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional .

Dokumentasikan hasil dari analisis


Belum dilaksanakan ketenagaan staf RIR untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Dokumentasikan bukti kredensial staf


radiodiagnostik,imajing dan radiologi
Belum dilaksanakan intervensional dan termasuk staf yang
melakukan pelayanan pasien di tempat
tidur.
Dokumentasikan bukti staf RIR yang
Belum dilaksanakan membuat interpretasi memenuhi
persyaratan kredensial.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan
supervisi pelayanan RIR di RS..

Lengkapi program manajemen risiko di


pelayanan radiodiagnostik,imajing dan
Belum dilaksanakan
radiologi intervensional sesuai a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


program manajemen risiko yang
Belum dilaksanakan
merupakan bagian dari manajemen risiko
RS dan PPI.

Dokumentasikan bukti laporan kepada


Belum dilaksanakan pimpinan RS paling sedikit setahun sekali
dan bila ada kejadian.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi
staf RIR tentang prosedur keselamatan
Belum dilaksanakan
dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya.

Lengkapi regulasi RS yang menetapkan


sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
Belum dilaksanakan harus ada penjelasan dari radiolognya dan
harus ada persetujuan dari pasien dan
keluarga.

Ddokumentasikan pelaksanaan
Belum dilaksanakan identifikasi dosis maksimum radiasi
untuk setiap pemeriksaan RIR.

Dokumentasikan pelaksanaan edukasi


Belum dilaksanakan
tentang dosis untuk pemeriksaan imajing.

Dokumentasikan bukti risiko radiasi


melalui proses spesifik atau alat spesifik
Belum dilaksanakan
untuk staf dan pasien untuk mengurangi
resiko.
Lengkapi regulasi yang menetapkan
Belum dilaksanakan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR.
Dokumentasikan hasil pencatatan dan
Belum dilaksanakan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
RIR.

Dokumentasikan hasil pencatatan dan


Belum dilaksanakan
evaluasi waktu pemeriksaan cito.

Lengkapi regulasi dan program


pengelolaan peralatan pelayanan RIR
Belum dilaksanakan
yang meliputi a) s/d h) pada maksud dan
tujuan.
Dokumentasikan bukti staf yang terlatih
Belum dilaksanakan
melaksanakan uji fungsi.

Dokumentasikan bukti staf yang terlatih


Belum dilaksanakan
melaksanakan inspeksi berkala.

Dokumentasikan bukti staf yang terlatih


Belum dilaksanakan
melaksanakan pemeliharaan berkala.

Dokumentasikan bukti staf yang terlatih


Belum dilaksanakan
melaksanakan kalibrasi berkala.

Dokumentasikan bukti daftar inventaris


peralatan pelayanan
Belum dilaksanakan
Radiodiagnostik,imajing dan Radiologi
Intervensional.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan monitoring dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan bila


Belum dilaksanakan
terjadi proses penarikan.

Dokumentasikan bukti hasil evaluasi


Belum dilaksanakan berkala dan tindak lanjud kegiatan a) s/d
h) pada maksud dan tujuan.

Lengkapi regulasi yang menetapkan film


Belum dilaksanakan
x-ray dan bahan lain yang diperlukan.

Lengkapi regulasi tentang pengelolaan


Belum dilaksanakan logistik film x-ray,reagen dan bahan
lainnya termasuk bila terjadi kekosongan.
Buat bukti semua film x -ray disimpan da
Belum dilaksanakan diberi label serta distribusi sesuai dengan
instruksi pada kemasannya.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan evaluasi/ audit semua perbekalan terkait
pemeriksaan.

Lengkapi regulasi RS yang menetapkan


Belum dilaksanakan program mutu pelayana RIR meliputi a)
s/d e) pada maksud dan tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum dilaksanakan
validasi tes metoda.
Dokumentasikan bukti pengawasan
Belum dilaksanakan harian hasil pemeriksaan imajing oleh
staf yang kompeten dan berwenang.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan
koreksi cepat bila ditemukan masalah.
Dokumentasikan bukti audit terhadap
Belum dilaksanakan film,kontras,kertas USG,cairan developer
dan fixer.
Dokumentasikan hasil dan tindakan
Belum dilaksanakan
koreksi.
Lengkapi bukti izin
Belum dilaksanakan radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional rujukan.
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
kontrol mutu pelayanan
Belum dilaksanakan
radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional rujukan.

Tunjuk staf yang bertanggung jawab atas


pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
Belum dilaksanakan radiodiagnostik,imajing dan radiologi
intervensional rujukan dan mereview
hasil kontrol mutu.

Laporan tahunan pelaksanaan kontrol


mutu pelayanan radiodiagnostik,imajing
Belum dilaksanakan dan radiologi intervensional rujukan
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.
INDIKATOR PENCAPAIAN

sudah ada SK

semua pasien sudah dilakukan asesmen


medis awal dan sduah di catat direkam
medis
semua pasien sudah dilakukan asesmen
awal keperawatan dan sduah di catat
direkam medis

semua pasien sudah dilakukan assesmen


awal dan disertai keterlibatan keluarga
dan sudah dicatat direkam medis

semua pasien sudah dilakukan assesmen


awal rawat inap berdasarkan riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik dan
sudah dicatat direkam medis

semua pasien sudah dilakukan assesmen


awal rawat inap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual dan sudah dicatat
direkam medis

semua pasien sudah di assesmen dan


menghasilkan diagnosa awal dan masalah
kesehatan dan sudah dicatat di rekam
medis

semua pasien sudah di assesmen awal


dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien dan sudah
dicatat di rekam medis dan sudah dicatat
direkam medis

semua pasien yang sudah dilakukan


assesmen awal akan menghasilkan
diagnosa dan sudah dicatat direkam medis

sudah ada Sk
semua pasien rawat jalan sudah
diassesmen yang disertai riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik dan
sudah di catat di rekam medis

sudah ada SK

semua pasien sudah di assesmen awal


gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik dan sudah
dicatat direkam medis

semua pasien sudah di assesmen awal


pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosial-sosio-kultural-spiritual dan
sudah dicatat direkam medis

semua pasien sudah di assesmen awal


gawat darurat yang menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan dan
sudah dicatat di rekam medis
semua pasien sudah diassesmen awal
gawat darurat dan menghasilkan rencana
asuhan dan sudah dicatat di rekam medis

sudah ada SK

semua pasien sudah di assesmen awal


disertai skrining nutrisional dan sudah
dicatat direkam medis
semua pasien yang dilakukan skrining
nutrisional dan resiko nutrisional
dilanjutkan dengan assesmen gizi dan
sudah dicatat direkam medis

sudah ada SK

semua pasien sudah diskrining kebutuhan


fungsional dan termasuk resiko jatuh dan
sudah dicatat di rekam medis

semua pasien dg kebutuhan fungsional


resiko jatuh akan diassesmen
ulang/lanjutan resiko jatuh dan sudah
dicatat direkam medis

sudah ada SK

semua pasien dilakukan assesmen awal


nyeri dan sudah dicatat direkam medis

semua pasien dilakukan assesmen awal


nyeri, jika mendalam dilakukan assesme
ulang dan sudah dicatat direkam medis
sudah ada SK

semua pasien dilakukan assesmen


berdasarkan popuolasi dan sudah di catat
di rekam medis

sudah ada SK

semua pasien dilakukan assesmen ulang


medis minimal 1 hari sekali termasuk hari
minggu atau hari libur dan sudah dicatat
direkam medis

semua pasien dilakukan assesmen ulang


oleh perawat yang ditulis di CPPT
minimal sekali pershift atau sesuai kondisi
perubahan pasien dan sudah dicatat di
rekam medis

semua pasien dilakukan assesmen ulang


oleh PPA lain yang ditulis di CPPT dan
sudah dicatat direkam medis

sudah ada SK

semua pasien dilakukan assesmen ulang


oleh PPA lain yang ditulis di CPPT dan
sudah dicatat direkam medis

sudah ada SK

semua pasien sudah di lakukan assesmen


oleh PPA yang kompeten dan sudah
dicatat di rekam medis
semua pasien yang gawat darurat di
assesmen oleh PPA yang kompeten dan
sudah dicatat direkam medis

semua pasien sudah di assesmen awal dan


assesmwn ulang oleh PPA dan sudah di
catat direkam medis

semua pasien di assesmen dan dianalisa


dan menghasilkan rencana asuhan dan
sudah dicatat di rekam medis

semua pasien sudah di assesmen dan


dibikin rencana asuhan oleh PPA dan
DPJP mengintegrasikan nya dan sudah
dicatat di rekam medis

Sudah ada SK Pelayanan laboratorium,


pedoman pengorganisasian dan pedoman
pelayanan laboratorium

jadwal sudah dibuat 3 shift

sudah dibuat dan dilaksanakan buku


ekspedisi rujukan luar

sudah dibuatkan SK dan RKK dokter


spesialis patologi klinik

laporan evaluasi sudah dibuat


pedoman pengorganisasian sudah dibuat

semua staff laboratorium sudah di


kredensial

semua staff laboratorium sudah di


kredensial

supervisi dilakukan setiap hari

sudah dibuatkan program manajemen


risiko laboratorium

sudah dibuat laporan manajemen risiko

sudah dibuat laporan manajemen risiko


kepada direktur

semua staff sudah mengikuti pelatihan


tentang keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur yang menggunakan bahan
berbahaya

sudah dibuat laporan manajemen risiko


form laporan dan laporan sudah dibuat

form laporan dan laporan sudah dibuat

SK nilai kritis sudah dibuat

nilai kritis dicatat di CPPT

nilai kritis dicatat di CPPT

nilai kritis dicatat di CPPT

Sk TAT sudah dibuat

dibuat laporan pencatatan dan evaluasi


TAT pasien

dibuat laporan pencatatan dan evaluasi


TAT pasien

SK Pengeloalaan peralatan laboratorium


sudah dibuat

sertifikat pelatihan
sertifikat pelatihan

sertifikat pelatihan

sertifikat pelatihan

data inventaris sudah ada

SK penetapan pengelolaan logistik lab


sudah dibuat

semua reagen sudah disimpan dan diberi


label

supervisi dilakukan setiap hari

SPO pengambilan, pengumpulan,


identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
pembuanagn sudah dibuat

form permintaan lab diisi oleh DPJP


SPO pemeriksaan diluar sudah dibuat

SK nilai rentang sudah dibuat

form permintaan lab disertai diagnosa

hasil lab sudah ada nilai normal

program mutu lab sudah dibuat

hasil QC sudah ada

hasil lab sudah dicatat di buku pemeriksaan

hasil QC sudah ada

sertifikat
Sk penyediaan darah sudah dibuat

informed consent sudah dilaksanakan

sudah dilakukan monitoring

SK penetapan penanggungjawab

sk dan program sudah dibuat

SK, program kerja, pedoman pelayanan


dan pedoman pengorganisasian sudah
dibuat

jadwal sudah dibuat 3 shift


Surveyor Assessment
No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi


pimpinan unit pelayanan untuk bekerja
1 sama memberikan proses asuhan seragam
dan mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)

Asuhan seragam diberikan sesuai


2 persyaratan sesuai butir a) sampai dengan
e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan


1 asuhan terintegrasi di dan antar berbagai
unit pelayanan. (R)

Rencana asuhan diintegrasikan dan


2 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan


3 dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan. (D,O,W)

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA


4 atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien


direncanakan oleh dokter penanggung
1 jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)

Rencana asuhan dibuat untuk setiap


2 pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis
pasien. (D,W)

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat


3 dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien.
(D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara
4 berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi


5 berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara


pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka
2 yang kompeten dan berwenang (lihat KKS
3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan


3 laboratorium dan diagnostik imajing harus
disertai indikasi klinis apabila meminta
hasilnya berupa interpretasi. (D,W)

Instruksi didokumentasikan di lokasi


4 tertentu di dalam berkas rekam medis
pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan


1 diagnostik serta pencatatannya di rekam
medis. (R)

Staf yang meminta beserta apa alasan


2 dilakukan tindakan dicatat di rekam medis
pasien. (D)

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis


pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan


4 tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatannya
dalam rekam medis. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi


1 tentang hasil asuhan dan pengobatan
(lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi
2 tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).
(D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien


risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
1 sesuai dengan populasi pasiennya serta
penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (R)

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan


2 pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian


3 pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko


4 tinggi dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

1 Ada regulasi pelaksanaan early warning


system (EWS). (R)

2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan


EWS. (D,W)

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan


3 EWS. (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang


tersedia dan diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area rumah sakit,
1 serta peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup
2 dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan
kurang dari 5 menit. (W,S)

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.


(D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk


1 darah meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP
2). (R)

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a)


2 sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan


berwenang melaksanakan pelayanan
3 darah dan produk darah serta melakukan
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP
1). (D,W)

1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu


hidup dasar atau pasien koma. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien


2 dengan alat bantu hidup sesuai dengan
regulasi. (D,W).

3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien


koma sesuai dengan regulasi. (D,W).

1 Ada regulasi asuhan pasien penyakit


menular dan immuno-suppressed. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien


2 penyakit menular sesuai dengan regulasi.
(D,W).

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien


3 immuno-suppressed sesuai dengan
regulasi. (D,W).

1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)


2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien


secara berkala. (D,W)

1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat


penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan


2 penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara


berkala. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap


pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan
1 yang dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang


2 lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
menerima asuhan sesuai dengan regulasi.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak


3 dan anak dengan ketergantungan sesuai
dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap


populasi pasien dengan risiko kekerasan
4 dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap


1 pasien yang mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien
2 yang mendapat kemoterapi sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko


3 tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi) sesuai
dengan regulasi. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang


berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)

2 Rumah sakit menyediakan makanan sesuai


dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)

Ada bukti proses pemesanan makanan


3 pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam
medis. (D,O,W)

Makanan disiapkan dan disimpan dengan


4 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)

5 Distribusi makanan dilaksanakan tepat


waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi


pasien, mereka diberi edukasi tentang
6 pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang


7 lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi. (D,O,W)

1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


terapi gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi
2 terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
(D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup
3 rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi. (D,W)

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat


4 di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1).
(D)(W)

Rumah sakit menetapkan regulasi


1 pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
(R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk


2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
(D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi


tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri
3 sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga.
(D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi


tentang kemungkinan timbulnya nyeri
4 akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)

Rumah sakit melaksanakan pelatihan


5 pelayanan mengatasi nyeri untuk staf.
(D,W)

Ada regulasi asesmen awal dan ulang


1 pasien dalam tahap terminal meliputi butir
a) sampai dengan i) pada maksud dan
tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien


2 yang diputuskan dengan kondisi harapan
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi.
(D,W)

3 Pasien dalam tahap terminal dilakukan


asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)

4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan


layanan yang diberikan. (D,W)

Asuhan dalam tahap terminal


5 memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi
1 pelayanan pasien dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan. (R)

2 Staf diedukasi tentang kebutuhan unik


pasien dalam tahap terminal. (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


3 memperhatikan gejala, kondisi, dan
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.
(lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


4 memperhatikan upaya mengatasi rasa
nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal


5 memperhatikan kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam


6 keputusan asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2).
(D,W)
Surveior Verifikator LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR PENCAPAIN
Hasil Survei Rekomendasi EP dan rekomendasi

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


Belum yang seragam yang memuat a) sampai pembuatan sk sk sdh ada
dilaksanakan dengan e) pada maksud dan tujuan.

Dokumentasikan pemberian asuhan


Belum cppt yang lengkap di isi
yang seragam sesuai dengan a) sampai cppt
dilaksanakan oleh ppa
dengan e) pada maksud dan tujuan.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


Belum
dan asuhan terintegrasi di dan antar pembuatan sk sk sdh ada
dilaksanakan berbagai unit pelayanan.

Dokumentasikan rencana asuhan


Belum diintegrasikan dan dikoordinasikan di rekam medis rekam medis lengkap
dilaksanakan dan antar berbagai unit pelayanan.

Dokumentasikan asuhan diintegrasikan


Belum dan dikoordinasikan di dan antar rekam medis rekam medis lengkap
dilaksanakan berbagai unit pelayanan.

Belum Dokumentasikan dalam CPPT hasil atau cppt cppt yang lengkap di isi
dilaksanakan rapat dari tim PPA. oleh ppa

Lengkapi regulasi tentang asuhan


setiap pasien direncanakan oleh
Belum DPJP,perawat danPPA lainnya dalam pembuatan sk sk sdh ada
dilaksanakan waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.

Dokumentasikan didalam rekam medis asesment awal rawat inap semua pasien yang masuk
Belum rawat inap di asesment
setiap pasien rencana asuhan yang
dilaksanakan medis dan keperwatan sebelum mendapatkan
dibuat oleh PPA. pelayanan lebih lanjut

Dokumentasikan didalam rekam medis semua pasien yang masuk


Belum setiap pasien rencana asuhan dengan asesment awal rawat inap rawat inap di asesment
dilaksanakan sasaran berdasarkan data asesmen medis dan keperwatan sebelum mendapatkan
awal dan kebutuhan pasien. pelayanan lebih lanjut
semua pasien rawat inap di
Dokumentasikan hasil evaluasi secara asesment ulang secara
Belum berkala sesuai dengan kondisi asesment ulang dicatat di berkala dan di catat di cppt
dilaksanakan pasien,dimutakhirkan atau direvisi oleh cppt untuk melanjutkan
PPA. pelayanan lebih lanjut

Dokumentasikan hasil evaluasi


perkembangan setiap pasien secara
Belum cppt yang lengkap di isi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT cppt
dilaksanakan oleh ppa
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Belum Lengkapi regulasi tentang tata cara pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan pemberian intruksi.
Dokumentasikan bukti instruksi hanya semua ppa ada rkk di file
Belum diberikan oleh PPA yang kompeten dan rkk (minta dari kks) kepegawaian dan di setiap
dilaksanakan berwenang. ns

Dokumentasikan bukti permintaan permintaan pemeriksaan


pemeriksaan laboratorium dan
Belum formulir permintaan lab dan ro sudah
diagnostik imajing dengan indikasi
dilaksanakan pemeriksaan lab dan ro menggunakan formulir
klinis apabila meminta hasil yang ditentukan
interpretasi.

Belum Dokumentasikan bukti instruksi di cppt yang lengkap di isi


dilaksanakan lokasi tertentu di rekam medis pasien. cppt oleh ppa

Lengkapi regulasi tentang tindakan


Belum klinis dan diagnostik serta pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan pencatatannya di rekam medis.

semua staf yang meminta


Dokumentasikan di rekam medis
Belum permintaan di catatat di
pasien tentang staf yang meminta dan rekam medis
dilaksanakan rekammedis beserta
alasan permintaan. alasannya

semua hasil tindakan


Belum Dokumentasikan di rekam medis rekam medis pasien sudah di catat di
dilaksanakan pasien hasil tindakan. rekam medis

Dokumentasikan di rekam medis semua pasien yang


Belum pasien rawat jalan asesmen apabila mendapat tindakan
Sesment
dilaksanakan dilakukan tindakan diagnostik invasif/ diagnostik sudah di
berisiko. asesmen terlebih dahulu

Dokumentasikan bukti pemberian semua pasien mendapat


Belum informasi terhadap pasien dan keluarga form edukasi informasi tentang hasil
dilaksanakan tentang hasil asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan
Dokumentasikan bukti pemberian semua pasien mendapat
Belum informasi terhadap pasien dan keluarga form edukasi informasi tentang hasil
dilaksanakan tentang hasil asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan. yang tidak di harapkan

Lengkapi regulasi tentang identifikasi


terhadap pasien risiko tinggi dan
Belum pelayanan risiko tinggi sesuai dengan pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan populasi pasien serta risiko tambahan
yang mungkin berpengaruh .

semua staf sudah terlatih


Dokumentasikan bukti pelatihan staf
Belum tentang pelayanan resiko
tentang pelayanan pasien risiko tinggi pelatihan staff
dilaksanakan tinggi dan pasien resiko
dan pasien risiko tinggi. tinggi

semua pasien yang


Dokumentasikan pelaksanaan
Belum mendapatkan pelayanan
pemberian pelayanan risiko tinggi dan rekam medis
dilaksanakan resiko tinggi sudah di catat
pelayanan risiko tinggi. di rekam medis

Dokumentasikan pengembangan
Belum pelayanan risiko tinggi dimasukkan menyusun indikator mutu
dilaksanakan kedalam program peningkatan mutu
rumah sakit.

Belum Lengkapi regulasi tentang pelaksanaan pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan early warning system .

semua staf klinis sudah


Belum Dokumentasikan bahwa staf klinis pelatihan staff terlatih early warning
dilaksanakan dilatih early warnig system. system

Dokumentasikan bahwa staf klinis semua staf klinis sudah


Belum dilakukan evaluasi
mampu melaksanakan early warnig terlatih early warning
dilaksanakan pelaksanaan
system. system

Belum Dokumentasikan hasil early warnig dibuat formulir ews untuk


dilaksanakan system. disimpan di rekam medis

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


Belum resusitasi yang tersedia dan
dilaksanakan diberikanselama 24 jam setiap hari pembuatan sk sdh ada sk
diseluruh area rumah sakit.
Ada tim code blue yang memberikan
bantuan hidup dasar saat terjadi henti
Belum sudah di bentuk tim code
jantung dan paru dan tindak lanjut di bentuk tim code blue
dilaksanakan blue
kurang dari 5 menit diseluruh area
rumah sakit.

dibuat materi, absensi


Belum Dokumentasikan bukti dilakukan dan foto saat
dilaksanakan pelatihan resusitasi terhadap staf. pelaksanaan pelatihan

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


Belum darah dan produk darah meliputi a) pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan.

Dokumentasikan bukti adanya


Belum pelayanan yang meliputi a) sampai
dilaksanakan dengan f) pada maksud dan tujuan.

Dokumentasikan di rekam medis


Belum semua petugas sudah
pasien pelaksanaan dilakukan olek rkk (minta dari kks)
dilaksanakan dikredensial
petugas yang sudah dikredensial.

Lengkapi regulasi tentang asuhan


Belum pasien alat bantu hidup dasar atau pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan pasien koma.

Dokumentasikan bukti adanya asuhan pasien dengan alat


Belum pelaksanaan asuhan pasien dengan rekam medis bantu hidup dasar sudah di
dilaksanakan alat bantu hidup dasar sesuai regulasi. catat di rekam medis

Dokumentasikan bukti adanya


Belum asuhan pasien koma sudah
pelaksanaan asuhan pasien koma rekam medis
dilaksanakan di catat di rekam medis
sesuai regulasi.

Lengkapi regulasi tentang asuhan


Belum pasien penyakit menular dan immono- pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan suppressed.

asuhan pasien dengan


Dokumentasikan bukti adanya
Belum penyakit immuno-
pelaksanaan asuhan pasien dengan rekam medis
dilaksanakan suppressed di catat di
penyakit immuno-suppressed. rekam medis

Dokumentasikan bukti adanya asuhan pasien dengan


Belum pelaksanaan asuhan pasien dengan penyakit immuno-
rekam medis
dilaksanakan penyakit immuno-suppressed sesuai suppressed di catat di
regulasi. rekam medis

Belum Lengkapi regulasi tentang asuhan pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan pasien dialisis.
Dokumentasikan bukti adanya
Belum asuhan pasien dialisis di
pelaksanaan asuhan pasien dialisis rekam medis
dilaksanakan catat di rekam medis
sesuai regulasi.

Dokumentasikan bukti adanya hasil evaluasi/asesment


Belum pelaksanaan evaluasi kondisi pasien rekam medis ulang di catat di rekam
dilaksanakan secara berkala. medis
Belum formulir penggunaan restrain pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan

Dokumentasikan bukti adanya semua pasien yang


Belum formulir penggunaan
pelaksanaan penggunaan alat menggunakan restrain di
dilaksanakan restrain
penghalang sesuai dengan regulasi. catat di formulir

Dokumentasikan bukti adanya


Belum formulir penggunaan hasil evaluasi di catat di
pelaksanaan evaluasi pasien secara
dilaksanakan restrain formulir
berkala.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


khusus terhadap pasien lemah ,lanjut
Belum usia anak,yang dengan ketergantungan pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan bantuan,berisiko disiksa,dan risiko
bunuh diri..

Dokumentasikan bukti tentang


pelayanan khusus terhadap pasien asuhan pasien dengan
Belum lemah ,lanjut usia anak,yang dengan pelayanan khusus di
asesment
dilaksanakan ketergantungan bantuan,berisiko asessment sebelum
disiksa,dan risiko bunuh diri. Sesuai mendapatkan pelayanan
regulasi.

asuhan pasien anak dan


Dokumentasikan bukti tentang asuhan anak dengan
Belum
pasien anak dan anak dengan Asessment dan cppt ketergantungan di
dilaksanakan ketergantungan sesuai regulasi. asessment dan di catat di
form cppt

Dokumentasikan bukti tentang asuhan pasien dengan


Belum pelaksanaan asuhan terhadap populasi asessment resiko kekerasan dan
dilaksanakan pasien dengan risiko kekerasan dan bunuhndiri di asessment
bunuh diri sesuai regulasi.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan


Belum khusus terhadap pasien yang
dilaksanakan mendapat kemoterapi atau pelayanan
lain yang beresiko tinggi..
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum pelayanan pasien yang mendapat
dilaksanakan kemoterapi sesuai regulasi.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan


Belum pelayanan pasien risiko tinggi yang lain
dilaksanakan sepeti terapi hiperbarik,pelayanan
radiologi intervensi sesuai regulasi.

Belum Lengkapi regulasi tentang pelayanan pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan gizi di rumah sakit.

Dokumentasikan rumah sakit semua pasien diberikan


Belum menyediakan makanan sesuai dengan formulir diit makanan sesusai
dilaksanakan kebutuhan pasien. kebutuhan diit pasien

Dokumentasikan di rekam medis semua pasien dengan


Belum pasien pemesanan makanan pasien formulir pemesanan diit diagnosa khusus sudah
dilaksanakan sesuai dengan status gizi dan sesuai kebutuhan pasien diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien. pemesan

menyediakan tempat
Perlihatkan makanan disimpan dan makanan yang di simpan
Belum penyimpanan makanan
disimpan dengan mengurangi risiko aman dari kontaminasi dan
dilaksanakan yang tidak mudah
kontaminasi dan pembusukan. pembusukan
terkontaminasi

Dokumentasikan bahwa makanan


Belum dibuatkan buku espedisi makananan didistribusikan
didistribusikan tepat waktu sesuai
dilaksanakan pendistribusian makanan tepat waktu
dengan kebutuhan.

Dokumentasikan materi edukasi yang materi edukasi dan semua pasien dan keluarga
disampaikan kepada keluarga yang formulir tentang
Belum pasien diedukasi tentang
membawa makanan buat pasien pembatasan diet dan
dilaksanakan pembatasan makanan yang
tentang pembatasan diet dan risiko resiko kontaminasi dan di bawa untuk pasien
kontaminasi dan pembusukan. pembusukan

Dokumentasikan dan perlihatkan menyediakan tempat makanan yang di simpan


Belum makanan yang dibawa keluarga penyimpanan maknan benar dan aman dari
dilaksanakan disimpan secara benar untuk yang dibawa keluarga kontaminasi
mencegah kontaminasi.

Belum Lengkapi regulasi tentang terapi gizi pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan terintegrasi.
Dokumentasikan bukti pemberian pasien dengan resiko nutrisi
Belum skrining gizi dan
terapi gizi terhadap pasien risiko di skringing lanjut dan di
dilaksanakan asessment gizi
nutrisi. asessment
Dokumentasikan asuhan gizi pasien dengan kondisi
Belum terintegrasi yang mencakup
rencana,pemberian dan monitor terapi asessment gizi dan cppt khusus di asessmen dan di
dilaksanakan catat di cppt
gizi.

Dokumentasikan hasil evaluasi dan


Belum hasil evaluasi/asessment
monitoring terapi gizi di rekam medis cppt
dilaksanakan ulangndi catat di cppt
pasien.

Belum Lengkapi regulasi tentang pelayanan pembuatan sk sdh ada sk


dilaksanakan pasien untuk mengatasi nyeri.

Dokumentasikan adanya pelayanan


Belum nyeri terhadap pasien sesuai dengan asesment nyeri pasien nyeri di assesment
dilaksanakan kebutuhan.

Dokumentasikan edukasi terhadap semua pasien dan keluarga


Belum pasien dan keluarga tentang mengatasi pasien di edukasi tentang
nyeri sesuai dengan latar belakang form edukasi
dilaksanakan mengatasi nyeri sesuai
agama,budaya dan nilai nilai pasien dengan latar belakang
dan keluarga.

Dokumentasikan bukti edukasi semua pasien dan keluarga


terhadap pasien dan keluarga tentang
Belum pasien di edukasi tentang
nyeri dapat terjadi akibat tindakan form edukasi
dilaksanakan tindakan , prosedur dan
terencana,prosedur pemeriksaan dan cara mengatasi
cara mengatasinya.

Dokumentasikan bukti adanya pembuatan undangan, semua staf mengerti


Belum pelatihan terhadap staf tentang materi, absensi dan foto mengenai pelayanan
dilaksanakan pelayanan mengatasi nyeri. saat pelatihan mengatasi nyeri

Lengkapi regulasi asesmen awal dan


Belum ulang pasien tahap terminal yang pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan meliputi a) sampai dengan i) pada
maksud dan tujuan.

Dokumentasikan hasil skrining yang semua pasien tahap


Belum dilakukan terhadap pasien yang asesment pasien tahap terminal sudah di
dilaksanakan diputuskan dengan kondisi harapan terminal asessment
hidup yang kecil sesuai regulasi.

Dokumentasikan asesmen awal dan semua pasien tahap


Belum ulang yang dilakukan terhadap pasien asesment pasien tahap terminal sudah di
dilaksanakan terminal
tahap terminal. asessment

Belum Dokumentasikan asuhan dan layanan asuhan dan layanan di catat


cppt
dilaksanakan yang diberikan dari hasil asesmen . di cppt

Dokumentasikan asuhan nyeri yang semua pasien tahap


Belum dilakukan terhadap pasien tahap asesment nyeri terminal sudah di
dilaksanakan terminal. asessment
Lengkapi regulasi pelayanan pasien
Belum tahap terminal yang meliputi a) sampai pembuatan sk sdh ada sk
dilaksanakan dengan f) pada maksud dan tujuan.

Dokumentasikan materi edukasi


Belum smua staf sudah
terhadap staf tentang kebutuhan unik pelatihan staff
dilaksanakan memahami
pasien tahap terminal

Dokumentasikan pelayanan pasien


Belum tahap terminal yang memperhatikan rekam medis
dilaksanakan gejala,kondisi dan kebutuhan sesuai
dengan hasil asesmen.

Dokumentasikan asuhan nyeri yang


Belum dilakukan terhadap pasien tahap asesment nyeri
dilaksanakan terminal.

Dokumentasikan asuhan yang


dilakukan terhadap pasien tahap
Belum terminal yang memperhatikan asesment nyeri
dilaksanakan kebutuhan biopsiko-
sosial,emosional,budaya dan spiritual.

Dokumentasikan keterlibatan pasien


Belum dan keluarga dalam keputusan asuhan formulir dnr
dilaksanakan termasuk keputusan DNR.
dr. Jalil Matond
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada regulasi organisasi yang mengelola


pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
PKPO.1 1 yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan


2 melakukan supervisi sesuai dengan
penugasannya (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya


satu kajian pelayanan kefarmasian dan
3
penggunaan obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


4 terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan


5 penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Terlaksananya tindak lanjut terhadap


kesalahan penggunaan obat untuk
6 memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Ada regulasi tentang organisasi yang


menyusun formularium RS berdasar atas
PKPO.2 1 kriteria yang disusun secara kolaboratif
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
2
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi
efek obat yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau


3 kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan formularium


sekurang-kurangnya dikaji setahun sekali
4
berdasar atas informasi tentang keamanan
dan efektivitas. (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
PKPO.2.1 1 aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai


pengadaan (supply chain management)
2 dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
(D,O,W)

Ada bukti pengadaan obat berdasar atas


3
kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)

Ada regulasi pengadaan bila sediaan


farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
PKPO.2.1.1 1
habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak
tersedia saat dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2
serta saran substitusinya. (D,W)

Ada bukti bahwa staf memahami dan


3
mematuhi regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan


penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan,
PKPO.3 1
dan bahan medis habis pakai yang baik,
benar, dan aman. (R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan


untuk mempersiapkan obat diberi label yang
2 terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP
6). (D,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan


obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
3
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


secara teratur oleh apoteker untuk
4
memastikan penyimpanan obat dilakukan
dengan baik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari


5 kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan
PKPO.3.1 1 psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ?

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya


2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
3 psikotropika yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
4 psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan. (D,W

Ada regulasi rumah sakit tentang proses


larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
PKPO.3.2 1 secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga
SKP 3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat


2 yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang
3 harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang


2 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
3 radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa


4 pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat program atau


bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
5
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
(O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan


6 untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi
yang tersedia di unit-unit layanan agar
dapat segera dipakai untuk memenuhi
PKPO.3.4 1
kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)

Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap


2
dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap


penyimpanan obat emergensi dan segera
3
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak. (D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
PKPO.3.5 1 dan bahan medis habis pakai yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandar,
atau kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali


2 (recall) sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai


3
dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
dan terbaca, serta menetapkan staf medis
PKPO.4 1 yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP
1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2
medis yang kompeten serta berwenang.
(D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
3
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
(D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan
4
obat pasien. (D,O)

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap


yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan serta penetapan dan
penerapan langkah langkah untuk
PKPO.4.1 1
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
tidak terulang kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat


elemen resep lengkap yang meliputi butir a)
2
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan


3 resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan
tidak terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk


mengelola resep khusus, seperti darurat,
4
standing order, berhenti automatis (automatic
stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan


PKPO.4.2 1 berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menetapkan dan melaksanakan proses untuk
membatasi jika diperlukan jumlah resep atau
2
jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan
oleh staf medis yang diberi kewenangan.
(lihat juga KKS 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
3 memesan obat dikenal dan diketahui oleh
unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan


dicatat dalam satu daftar di rekam medis
untuk setiap pasien berisi: identitas pasien,
PKPO.4.3 1 nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas


disimpan dalam rekam medis pasien dan
2 menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada
pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan


PKPO.5 1 obat yang sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
2
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


3 kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parenteral serta
4
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


PKPO.5.1 1
untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian


2 resep yang meliputi butir a) sampai dengan
g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Setelah obat disiapkan, obat diberi label


meliputi identitas pasien, nama obat, dosis
3 atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi


4 butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat
5
dalam bentuk yang siap diberikan. (D,W)

Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.


6
(D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


PKPO.6 1 berwenang untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh


staf klinis yang kompeten dan berwenang
2
sesuai dengan surat izin terkait profesinya
dan peraturan perundang- undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
3
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan
obat kepada pasien yang meliputi butir a)
PKPO.6.1 1
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum
2
obat diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk
3 obat yang harus diwaspadai (high alert).
(D,O,W,S)
Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri.
PKPO.6.2 1
(R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh


2
pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada proses monitoring terhadap pengobatan


3
oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek


PKPO.7 1 samping obat serta dicatat dalam status
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?

Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi


2
obat. (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat


dan pelaporannya sesuai dengan
3
peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi medication safety yang


bertujuan mengarahkan penggunaan obat
PKPO.7.1 1 yang aman dan meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat termasuk
2
kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak
cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan


laporan kesalahan penggunaan obat
3
(medication error) kepada tim keselamatan
pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah


sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan
mencari akar masalah atau investigasi
4
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 7).
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit


melakukan upaya mencegah dan menurunkan
5
kesalahan penggunaan obat (medication
error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W)
dr. Jalil Matondang, Sp.An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika
Surveior Verifikator
LANGKAH METODE
Hasil Survei Rekomendasi
PEMENUHAN EP PERBAIKAN

Dibuatkan regulasi Disusun dokumen


berupa panduan panduan pelayanan
Buat regulasi organisasi yang
pelayanan instalasi instalasi farmasi yang
Belum dilaksanakan mengelola pelayanan kefarmasian
farmasi mengacu mengacu pada
dan penggunaan obat.
permenkes no 72 tahun permenkes no 72 tahun
2016 2016

Terhadap apoteker yang sudah Sudah dibuatkn form


Dibuat form ceklist
Belum dilaksanakan mempunyai ijin lakukan supervisi supervisi apoteker di
bukti supervisi
sesuai dengan uraian tugas layanan

Lakukan pengkajian sekurang


kurangnya sekali setahun tentang Sudah dilakukan
Belum dilaksanakan pelayanan kefarmasian dan pengkajian layanan dan Dilakukan rapat
penggunaan obat dan sudah didokumentasikan
dokumentasikan.

Disediakan akses internet


Penyediaan akses
Buat sumber informasi obat yang di komputer setiap
internet di layanan dan
tepat,terkini dan tersedia bagi semua layanan untuk mengakses
Belum dilaksanakan disediakan buku2
yang terlibat dalam penggunaan informasi terkini
referensi sepeti MIMS,
obat. mengenai pelayanan
IO, Fornas
farmasi.

Pengisian form
pelaporan kesalahan
Dilakukan pendaataan penggunaan obat
Dokumentasikan laporan kesalahan
Belum dilaksanakan kejadian kesalahan menggunakan form
penggunaan obat.
penggunaan obat laporan yang
diserahkan ke bagian
keselamatan pasien

Pengisian form
Dokumentasikan laporan kesalahan sudah terdapat pelaksaan pelaporan kesalahan
penggunaan obat dan tindak pelaporan, ada form penggunaan obat
Belum dilaksanakan lanjutnya untuk memperbaiki sistem pelaporannya dan menggunakan form
manajemen dan kesalahan dilaporkan ke tim laporan yang
penggunaan obat. keselamatan pasien diserahkan ke bagian
keselamatan pasien

Sudah dibuatkan regulasi Dibuatkan sk,


Buat regulasi organisasi yang
Belum dilaksanakan organisasi yang bertugas dibuatkan pedoman
bertugas menyusun formularium
menyusun formularium perorgnasisasian
Dokumentasikan bukti adanya
Belum ada penambahan membuat formulir
penambahan obat baru pada
obat baru, masih usulan penambahan
formularium dan pemantauan
Belum dilaksanakan menggunakan obat baru dan
penggunaan obat baru tersebut
formularium RS dari pemantauan efek
mengenai efek samping dan medical
awal dibuat samping obat
error.

Dokumentasikan implementasi dari


membuat formulir
pemantauan kepatuhan terhadap
Belum dilaksanakan pemantauan penulisan
formularium tentang persediaan dan
resep obat
penggunaannya.

Dokumentasikan bukti penerapan


membuat formulir
formularium sekurang kurangnya
Belum dilaksanakan pemantauan penulisan
setahun sekali tentang keamanan
resep obat
dan efektivitasnya.

dibuatkan sk,
dibuatkan pedoman
Buat regulasi tentang pengadaan
mengenai pengadaan
sediaan farmasi,alat kesehatan dan
Belum dilaksanakan sediaan farmasi,alat
bahan medis habis pakai yang aman,
kesehatan dan bahan
bermutu,bermanfaat dan berhasiat.
medis habis pakai,
dibuatkan spo

Dokumentasikan bukti rantai


Belum dilaksanakan pengadaan obat sesuai dengan sudah ada
peraturan perundang undangan.

Dokumentasikan bukti apabila ada


Belum dilaksanakan pengadaan obat berdasarkan sudah ada
kontrak.

dibuatkan sk,
dibuatkan pengadaan
Buat regulasi tentang pengadaan bila sediaan farmasi,
sediaan farmasi,alat kesehatan dan alat kesehatan, dan
Belum dilaksanakan bahan medis habis pakai tidak ada bahan medis habis
dalam stok atau tidak tersedia saat pakai tidak ada dalam
dibutuhkan. . stok atau tidak tersedia
saat dibutuhkan,
dibuatkan spo
membuat formulir bila
Dokumentasikan bukti sediaan farmasi, alat
pemberitahuan kepada staf medis kesehatan, dan bahan
Belum dilaksanakan serta saran substitusinya apabila medis habis pakai
terjadi seperti pada PKPO.2.1.1 tidak ada dalam stok
elemen 1. atau tidak tersedia saat
dibutuhkan.

Dokumentasika bukti bahwa staf


membuat formulir
Belum dilaksanakan memahami dan mematuhi regulasi
evaluasi kerja
pada PKPO.2.1.1 elemen1.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Dilakukan Pemantauan
Dokumentasikan bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
supervisi oleh apoteker secara supervisi oleh apoteker Pelaksanaan Supervisi
Belum dilaksanakan teratur tentang kepatian bahwa secara teratur tentang secara teratur oleh
penyimpanan obat dilakukan dengan kepatian bahwa apoteker
baik. penyimpanan obat
dilakukan dengan baik.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Dokumentasikan bukti Dilakukan pemantauna


supervisi terhadap bukti supervisi
Dokumentasikan bukti supervisi
penyimpanan obat terhadap penyimpanan
terhadap penyimpanan obat
Belum dilaksanakan emergensi dan segera obat emergensi dan
emergensi dan segera diganti apabila
diganti apabila segera diganti apabila
dipakai,kedaluarsa atau rusak.
dipakai,kedaluarsa atau dipakai,kedaluarsa
rusak. atau rusak.

Sudah dilaksanakan

Dokumentasikan bukti
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
pelaksanaan penarikan
Belum dilaksanakan penarikan kembali sesuai dengan
kembali sesuai dengan
regulasi.
regulasi.

Dokumentasi
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan pelaksanaan pemusnahan pemusnahan sesuai
pemusnahan sesuai dengan regulasi.
sesuai dengan regulasi. dengan regulasi yang
ditetapkan.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Tim dan staf yang


berwenang melakukan
dokumentasi
evaluasi syarat elemen
evaluasi,
Lakukan dan dokumentasikan resep lengkap yang
Terlampirnya STR
pelaksanaan evaluasi syarat elemen meliputi butir a)
Belum dilaksanakan
resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
Staf yang berwenang
s/d g) pada maksud dan tujuan. melakukan evaliasi
maksud dan tujuan.
syarat elemen resep
Daftar nama staf yang
lengkap.
mengikuti evaluasi
syarat elemen resep.

Tim PKPO melakukan dokumentasi


evaluasi pelaksanaan evaluasi, lampiran
Dokumentasika bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang sudah
proses pengelolaan resep yang tidak
Belum dilaksanakan
benar,tidak lengkap dan tidak
resep yang tidak benar, dilakukan evaluasi,
terbaca. tidak lengkap dan tidak daftar nama Staf
terbaca dengan Staf terkait proses
terkait. pengelolaan resep.

melakukan sosialisasi
dengan Staf terkait lampiran resep
Dokumentasika bukti pelaksanaan mengenai penggunaan dengan cap CITO.
proses pengelolaan resep khusus cap CITO pada resep Dafta nama staf yang
Belum dilaksanakan seperti darurat,standing khusus seperti darurat, berwenang
order,berhenti automatis dan standing order, melakukan
tapering.. berhenti automatis pengelolaan resep
(automatic stop order), khusus.
tapering, dan lainnya.

Sudah dilaksanakan
sudah dibuat regulasi
tentang proses untuk
Buat regulasi tentang proses untuk membatasi jika
membatasi jika diperlukan jumlah berupa panduan,
Belum dilaksanakan
resep yang dilakukan oleh staf medis
diperlukan jumlah
kebijakan dan SPO.
yang diberi kewenangan. resep yang dilakukan
oleh staf medis yang
diberi kewenangan.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

sudah dibuatkan
regulasi tentang
Buat regulasi tentang penyiapan dan penyiapan dan
berupa panduan,
Belum dilaksanakan penyerahan obat yang sesuai dengan penyerahan obat yang
peraturan perundang undangan. kebijakan dan SPO.
sesuai dengan
peraturan perundang
undangan

akan dilakukan
Lakukan pelatihan terhadap staf pelatihan terhadap staf dokumentasi
Belum dilaksanakan yang melaksanakan dan menyiapkan yang melaksanakan pelatihan dan
produk steril. dan menyiapkan sertifikat pelataihan
produk steril

Terdapat surat
Perlihakan bukti pelaksanaan tidak ada layanan obat pernyataan tidak ada
pencampuran obat kemoterapi yang
Belum dilaksanakan
dilakukan sudah sesuai dengan
kemoterapi dan radio layanan obat
praktek profesi. aktif kemoterapi dan radio
aktif
daftar nama staf yang
Perlihakan bukti pelaksanaan tersertifikasi dan telah dokumentasi dan
pencampuran obat melakukan pelatihan sertifikat staf yang
intravena,epidural dan nutrisi
Belum dilaksanakan
parenteral serta pengemasan kembali
untuk melakasanakan berwenang
obat suntik sudah sesuai dengan pencampuran obat melakukan
praktek profesi. intravena, epidural dan pencampuran obat.
nutrisi parenteral.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

melakukan indikator
laporan penyerahan
mutu penyerahan obat
obat rawat inap dan
Dokumentasikan bukti penyerahan rawat jalan maupun
Belum dilaksanakan
obat tepat waktu.
grafik waktu
rawat inap dengan
penyerahan oabt
tepat waktu secara
rawat jalan.
berkala.

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan
Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Dibuatkan dokumen
Sudah dibuatkan regulasi panduan pemantauan
Buat regulasi tentang pemantauan
berupa panduan efek smping obat
Belum dilaksanakan efek obat dan efek samping obat dan
mengenai pemantauan mengacu pada
catat di rekam medis pasien.
efek samping obat permenkes no 72 tahun
2016

Sudat dibuatkan formulir


7 benar (benar pasien,
benar obat, benar
Dokumentasikan bukti pelaksanaan indikasi, benar dosis, Dibuatkan formulir 7
Belum dilaksanakan
pemantauan terapi obat. benar waktu penggunaan, benar
benar informasi dan
dokumentasi dan benar
kadaluarsa)

Dokumentasikan bukti pelaksanaan dibuatkan formulir


Belum dilaksanakan pemantauan efek samping obat dan laporan efek samping sudah dilaksanakan
pelaporannya.. obat

laporan pemamtauan
dibuatkan pedoman
medication safety yang
Buat regulasi tentang medication medication safety yang
bertujuan
Belum dilaksanakan safety sesuai dengan peraturan bertujuan mengarahkan
mengarahkan
perundang undangan. penggunaan obat yang
penggunaan obat yang
aman, spo dan sk.
aman
dibuatkan formulir
laporan kejadian tidak
kejadian tidak
Lakukan, dokumentasikan dan diharapkan, kejadian
diharapkan, kejadian
Belum dilaksanakan monitor angka kesalahan sentinel, kejadian
sentinel, kejadian nyaris
penggunaan obat. nyaris cedera, dan
cedera, dan kejadian
kejadian tidak cedera
tidak cedera

Lakukan, dokumentasikan dan


membuat laporan
monitor angka kesalahan monitoring angka
medication error
Belum dilaksanakan penggunaan obat kirim laporannya kejadian medication
kepada tim
kepada tim keselamatan pasien error
keselamatan pasien
rumah sakit.

Dokumentasikan bukti tim membuat laporan


keselamatan pasien rumah sakit kepada tim
menerima laporan dan mencari akar monitoring laporan dan keselamatan pasien
Belum dilaksanakan
masalahnya dan tindak lanjudnya evaluasi kejadian rumah sakit dan
dan melaporkan kepada Komite komite nasional
Nasional Keselamatan Pasien. keselamatan pasien

Lakukan dan dokumentasikan bukti melakukan pelatihan


pelaksanaan upaya mencegah dan compounding dan tidak ada kesalahan
Belum dilaksanakan
menurunkan kesalahan penggunaan dispensing kepada tim obat
obat. rumah sakit
INDIKATOR PENANGGUNG
WAKTU
PENCAPAIAN JAWAB

Terdapat dokumen 2018 Kepala IFRS

Dilakukan supervisi oleh Seminggu 2x setiap hari rabu


apoteker terhadapa dan sabtu kecuali kasusu
Kepala IFRS
layanan farmasi dan insidentil yang diperlukan saat
diisi di form ceklist itu juga langsung disupervisi

Setiap triwulan sekali dalam


Terdapat dikumen rapat Kepala IFRS
setahun

Terdapat Informasi
terkini disetiap unit 2018 Kepala IFRS
layanan

Terdapat pelaksaan
pelaporan, ada form
Setiap ada kejadian kesalahan
pelaporannya dan Kepala IFRS
penggunaan obat
dilaporkan ke tim
keselamatan pasien

Terdapat pelaksaan
pelaporan, ada form
Setiap ada kejadian kesalahan
pelaporannya dan Kepala IFRS
penggunaan obat
dilaporkan ke tim
keselamatan pasien

sudah ada pedoman


perorganisasian, sudah Kepala IFRS
ada sk
laporan pemantauan
penambahan obat dan
Kepala IFRS
pemantauan efek
samping obat

laporan pemantauan
Kepala IFRS
penulisan resep obat

laporan evaluasi
pemantauan penulisan Kepala IFRS
resep

sudah ada sk, pedoman


mengenai pengadaan
sediaan farmasi,alat Kepala IFRS
kesehatan dan bahan
medis habis pakai, spo

sudah dilaksanakan Kepala IFRS

sudah dilaksanakan Kepala IFRS

sudah ada pedoman


pengadaan bila sediaan
farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis
Kepala IFRS
pakai tidak ada dalam
stok atau tidak tersedia
saat dibutuhkan, sudah
ada sk dan spo.
laporan evaluasi bila
sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak Kepala IFRS
ada dalam stok atau
tidak tersedia saat
dibutuhkan.

semua staff telah


Kepala IFRS
memahami

Seminggu dua kali pada


supervisi terkait
hari Rabu dan Sabtu
Pelaksanaan Supervisi
secara teratur oleh
Instalasi Farmasi.

Dokumentasi bukti obat recall Divisi Terkait

1 Tahun sekali Divisi Terkait


Tim PKPO

Tim PKPO

Tim PKPO
Tim PKPO

Tim PKPO

Sabtu, 15 juni 2019 Tim PKPO

Tim PKPO
Tim PKPO

Tim PKPO
Terdapat dokumen
berupa panduan yang
2018 Kepala IFRS
sudah disosialisasikan
ke petugas

Terdapat formulir
berupa formulir ceklist 7
benar

Tim IFRS
Tim IFRS

Tim IFRS

Tim IFRS

Tim IFRS
dr. Jalil Matondang, Sp.An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang


1 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB.1 yg memenuhi standar profesi, peraturan
perundang-undangan (R)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


2 yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
memenuhi kebutuhan pasien (O,W)

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam


3 (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan


anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
1 seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
PAB.2 dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
(lihat TKRS 5). (R )

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan


2 anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti penanggung jawab menjalankan


program pengendalian mutu. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi


4 pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
(D,W)

RS menetapkan program mutu dan keselamatan


PAB.2.1 1 pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses


3 monitoring status fisiologis selama anestesi.
(D,W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses


4 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
5 ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan


6 keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian


sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
PAB.3 1 peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
disebut di maksud dan tujuan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi


yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
3 sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
pasien (D,O)

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam


4 memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan (D,O,W)

PPA yang bertanggung jawab memberikan


PAB.3.1 1 sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)

PPA yang bertanggung jawab melakukan


pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
2 yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
di maksud dan tujuan (R)

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam


3 sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
(lihat KKS 5) (D,W)

Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam


rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
PAB.3.2 1 s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)

Seorang yang kompeten melakukan


2 pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
3 didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi.(D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang


1 berwenang yang memberikan keputusan
PAB.3.3 dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan sedasi. (D,W)

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg


2 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi


dan mendokumentasikannya. (D,W)

1 Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap


PAB.4 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam


medis pasien.(D,W)

1 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap


PAB.4.1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

2 Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam


medis pasien. (D,W)

1 Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap


PAB.5 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik


2 anestesi didokumentasikan di rekam medis
pasien. (D,W)

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang


3 mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
form anestesi (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


1 berwenang yg memberikan keputusan
PAB.5.1 dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W)

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg


2 berwenang diberi edukasi tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
3 Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
dan mendokumentasikannya .(R,D)

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring


selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
PAB.6 1 status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)

2 Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien


sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau


PAB.6.1 1 jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )

Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan


2 dari ruang pemulihan dicatat dalam form
anestesi (D,O,W)

3 Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca


anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah


PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil
asesmen (R)

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi


2 dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan


rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
3 jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
AP 1.3.1) (D,W)

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan


1 diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
PAB.7.1 dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
2 alternatif penggunaan darah dan produk darah
(D,W)

Edukasi oleh dokter penanggung jawab


3 pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W)

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi


PAB.7.2 1 sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
dan tujuan (R).

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit


a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
2 form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
area lain untuk asuhan biasa (D,W)

3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan


intensif lanjutan (D,W)

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
PAB.7.3 1 pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca


operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
2 waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


3 operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
kebutuhan pasien (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca


4 operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
(D,O,W)

1 Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud


PAB.7.4 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan


3 kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
4 Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

1 Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah


PAB.8 yg dapat dilaksanakan. (R)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


2 pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang


3 alur masuk barang-barang steril harus terpisah
dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor


4 steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
dengan koridor kotor. (OW)

1 Rumah Sakit menetapkan program mutu dan


PAB.8.1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


asesmen pra bedah. (D,W)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan


surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan


5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
(D,W)

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan


6 dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
(D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

pelayanan anastesi (termasuk sedasi, moderat, Lengkapi regulasi tentang pelayanan anestesi
dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, termasuk sedasi moderat dan dalam.
nasional dan undang-undang

penambahan sumber anastesi dari luar rumah Perlihatkan adanya proses pelayanan
sakit untuk penambahan sumber daya guna
mendukung staf yang ada sesuai rekomendasi anestesi,sedasi moderat dan dalam yang
adekuat dan nyaman.
direktur dan perundang-undangan yang berlaku

penambahan sumber anastesi dari luar rumah Perlihatkan adanya proses pelayanan
sakit untuk penambahan sumber daya guna
mendukung staf yang ada sesuai rekomendasi anestesi,sedasi moderat dan dalam,jadwal jaga
petugas dan pengisian status pasien.
direktur dan perundang-undangan yang berlaku

Lengkapi regulasi tentang pelayan anestesi


Seorang individu yang (qualified) bertanggung ,sedasi moderat dan dalam yang seragam di
jawab untuk pengelolaan pelayanan anastesi rumah sakit,berada dibawah tanggung jawab
(termasuk seorang dokter anestesi.

Dokumentasikan bukti uraian tugas dan


Dokter anastesi melaksanakan pelayanan tanggung jawag meliputi a) sampai dengan d) di
anastesi sesuai dengan regulasi yang berlaku maksud dan tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan tanggung


belum terdokumentasikan dengan baik jawab menjalankan program pengendalian
pengendalian mutu pelayanan anastesi mutu.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan tanggung


jawab supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam
diseluruh rumah sakit .

Lengkapi regulasi tentang penetapan program


mutu dan keselamatan dalam pelayanan
anestesi ,sedasi moderat dan dalam.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


pelaksanaan asesmen prasedasi dan pra-
anestesi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


proses monitoring status fisiologis selama
anestesi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


proses monitoring serta proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam.
Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan program


mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi
,sedasi moderat dan dalam yang diintegrasikan
dengan program mutu rumah sakit.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan sedasi yang


seragam disemua tempat di rumah sakitsesuai
dengan a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan sedasi


sesuai dengan regulasi.
Dokumentasikan daftar peralatan
emergensitersedia sesuai dengan jenis
sedasi,usia dan kondisi pasien.

Dokumentasikan daftar dinas staf terlatih dan


berpengalaman dalam memberikan bantuan
hidup lanjut selama tindakan sedasi.

kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan Lengkapi regulasi tentang PPA yang memberi
sedasi ,orang yang kompeten sesuai dengan a)
pasien untuk sedasi moderat dan dalam sampai dengan d) di maksud dan tujuan.

Lengkapi regulasi tentang PPA yang melakukan


pemantauan selama pemberian sedasi ,orang
yang kompeten sesuai dengan e) sampai dengan
h) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan kompetensi semua staf yang


terlibat dalam sedasi di file kepegawaian.

kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan Dokumentasikan di rekam medis pasien bukti
pasien untuk sedasi moderat dan dalam pelaksanaan asesmen prasedasi yang berisikan
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


identitas staf yang kompeten melakukan
pemantauan selama sedasi.
Dokumentasikan di rekam medis pasien kriteria
pemulihan setelah selesai tindakan sedasi.

Dokumentasikan bukti penjelasan tentang


risiko,keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
kepada pasien dan keluarga.

Dokumentasikan bukti edukasi tentang analgesi


pasca tindakan sedasi kepada pasien dan
keluarga.

Dokumentasikan bukti edukasi yang dilakukan


oleh dokter spesialis anestesi.

petugas anastesi yang kompeten Dokumentasikan bukti dilakukan asesmen pra


menyelenggarakan asesmen pra anastesi dan anestesi untuk setiap pasien yang akan operasi.
pra induksi

petugas anastesi yang berkompetesn Dokumentasikan bukti hasil asesmen di rekam


mendokumentasikan dalam rekam medis medis pasien.

petugas anastesi yang kompeten Dokumentasikan bukti hasil asesmen prainduksi


menyelenggarakan asesmen pra anastesi dan di rekam medis pasien.
pra induksi

Dokumentasikan bukti obat obat


petugas anastesi yang berkompetesn anestesi,dosis,rute dan teknik anestesi di rekam
mendokumentasikan dalam rekam medis medis pasien.

pelayanan anastesi pada setiap pasien Lengkapi regulasi tentang pelayanan anestesi
direncanakan dan didolumentasikan di rekam setiap pasien direncanakan.
medis pasien

Dokumentasikan bukti obat obat


anestesi,dosis,rute dan teknik anestesi di rekam
medis pasien.

Dokumentasikan bukti dokter anestesi dan


perawat yang mendampingi / penata anestesi
ditulis di rekam medis pasien.

Dokumentasikan bukti penjelasan tentang


resiko, manfaat dan alternatif didiskusikan risiko,keuntungan dan alternatif tindakan
dengan pasien dan keluarga atau mereka yang anestesi kepada pasien dan keluarga yang
membuat keputusan bagi pasien memberi keputusan.

Dokumentasikan bukti edukasi tentang


pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
kepada pasien dan keluarga.
Lengkapi regulasi tentang pemberian edukasi
anastesi yang digunakan dan teknik anastesi oleh dokter spesialis anestesi dan
ditulis dalam rekam medis mendokumentasikannya.

Setiap status post anastesi pasien dimonitor dan Lengkapi regulasi tentang jenis dan frekuensi
didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari pemantauan selama anestesi dan operasi
ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten berdasarkan status pasien pra-anestesi,metode
atau dengan menggunakan kriteria baku anestesi dan tindakan o

Dokumentasikan di rekam medis pasien


pemantauan fisiologis pasien sesuai
denganpanduan praktek klinis.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


pemantauan fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktek klinis.

Lengkapi regulasi tentang pasien dipindahkan


dari ruang pulihs esuai dengan a) sampai dengan
c) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien waktu


masuk ruang pulih dan keluar ruang pulih.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


monitoring pasien selama masa pemulihan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


monitoring pasien selama masa pemulihan.

Lengkapi regulasi tentang asuhan pasien bedah


direncanakan berdasarkan hasil asesmen.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


diagnosis praoperasi dan rencana operasi
sebelum operasi dimulai.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


asesmen menentukan rencana operasi oleh DPJP
sebelum operasi dimulai.

pasien, keluarga dan pembuat keputusan Ddkumentasikan materi edukasi terhadap


diedukasi tentang resiko, manfaat, komplikasi pasien dan keluarga mengenai
yang potensial serta alternatif yang risiko,manfaat,komplikasi dan alternatif
berhubungan dengan prosedur bedah yang prosedur terkait rencana operasi.
direncanakan
Ddkumentasikan materi edukasi terhadap
pasien dan keluarga mengenai
risiko,manfaat,komplikasi dan alternatif
penggunaan darah dan produk darah.

Dokumentasikan edukasi yang diberikan oleh


DPJP di form persetujuan tindakan kedokteran.

Dokumentasikan implementasi dari laporan


operasi yang memuat a) sampai dengan h) pada
maksud dan tujuan dan selesai segera setelah
operasi.

Dokumentasikan di rekam medis pasien tentang


laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
intensif.

Dokumentasikan laporan operasi dicatat di area


asuhan intensif lanjutan.

Lengkapi regulasi tentang rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh DPJP,perawat dan PPA
lainnya untuk memenuhi kebutuhan segera
pasien pasca operasi .

Dokumentasikan bukti rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh DPJP dan dicatat di rekam
medis pasien dalam 24 jam .

Dokumentasikan bukti pelaksanaan rencana


asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan
medis ,keperawatan dan PPAlainnya sesuai
dengan kebutuhan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan rencana


asuhan pasca operasi diubah berdasarkan
asesmen ulang pasien.

Lengkapi regulasi yang meliputi a) s/d h) pada


maksud dan tujuan.

Dokumentasikan daftar alat implan yang


digunakan di rumah sakit.

Dokumentasikan bukti apabila alat implan yang


sudah dipasang ditarik Rsdapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.
Dokumentasikan bukti alat implan dimasukkan
dalam prioritas monitoring unit terkait.

Lengkapi regulasi tentang jenis operasi yang


dapat dilaksanakan rumah sakit.

Perlihatkan di kamar operasi memenuhi


persyaratan tentang pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai
dengan peraturan perundang undangan.

Perlihatkan di kamar operasi memenuhi


persyaratan tentang alur masuk barang barang
steril harus terpisah dari alur keluar barang dan
pakaian kotor.

Perlihatkan di kamar operasi tentang


persyaratan koridor steril dipisahkan dengan
koridor kotor.

Lengkapi regulasi tentang program mutu dan


keselamatan pasien.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


pelaksanaan asesmen prabedah.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


pelaksanaan penandaan lokasi operasi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


pelaksanaan surgical safety check list.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi.

Dokumentasikan bukti program mutu pelayanan


bedah sudah diintegrasikan dengan program
mutu rumah sakit.
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Lengkapi regulasi tentang pelayanan anestesi


Belum dilaksanakan termasuk sedasi moderat dan dalam.

Perlihatkan adanya proses pelayanan


Belum dilaksanakan anestesi,sedasi moderat dan dalam yang
adekuat dan nyaman.

Perlihatkan adanya proses pelayanan


Belum dilaksanakan anestesi,sedasi moderat dan dalam,jadwal jaga
petugas dan pengisian status pasien.

Lengkapi regulasi tentang pelayan anestesi


,sedasi moderat dan dalam yang seragam di
Belum dilaksanakan rumah sakit,berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi.

Dokumentasikan bukti uraian tugas dan


Belum dilaksanakan tanggung jawag meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan tanggung


Belum dilaksanakan jawab menjalankan program pengendalian
mutu.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan tanggung


jawab supervisi dan evaluasi pelaksanaan
Belum dilaksanakan pelayanan anestesi,sedasi moderat dan dalam
diseluruh rumah sakit .

Lengkapi regulasi tentang penetapan program


Belum dilaksanakan mutu dan keselamatan dalam pelayanan
anestesi ,sedasi moderat dan dalam.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


Belum dilaksanakan pelaksanaan asesmen prasedasi dan pra-
anestesi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


Belum dilaksanakan proses monitoring status fisiologis selama
anestesi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi


Belum dilaksanakan proses monitoring serta proses pemulihan
anestesi dan sedasi dalam.
Dokumentasikan bukti monitoring dan evalusi
Belum dilaksanakan ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/
regional ke general.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan program


mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi
Belum dilaksanakan ,sedasi moderat dan dalam yang diintegrasikan
dengan program mutu rumah sakit.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan sedasi yang


seragam disemua tempat di rumah sakitsesuai
Belum dilaksanakan dengan a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan sedasi


Belum dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
Dokumentasikan daftar peralatan
Belum dilaksanakan emergensitersedia sesuai dengan jenis
sedasi,usia dan kondisi pasien.

Dokumentasikan daftar dinas staf terlatih dan


Belum dilaksanakan berpengalaman dalam memberikan bantuan
hidup lanjut selama tindakan sedasi.

Lengkapi regulasi tentang PPA yang memberi


Belum dilaksanakan sedasi ,orang yang kompeten sesuai dengan a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan.

Lengkapi regulasi tentang PPA yang melakukan


pemantauan selama pemberian sedasi ,orang
Belum dilaksanakan yang kompeten sesuai dengan e) sampai dengan
h) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan kompetensi semua staf yang


Belum dilaksanakan terlibat dalam sedasi di file kepegawaian.

Dokumentasikan di rekam medis pasien bukti


Belum dilaksanakan pelaksanaan asesmen prasedasi yang berisikan
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan identitas staf yang kompeten melakukan
pemantauan selama sedasi.
Dokumentasikan di rekam medis pasien kriteria
Belum dilaksanakan pemulihan setelah selesai tindakan sedasi.

Dokumentasikan bukti penjelasan tentang


Belum dilaksanakan risiko,keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
kepada pasien dan keluarga.

Dokumentasikan bukti edukasi tentang analgesi


Belum dilaksanakan pasca tindakan sedasi kepada pasien dan
keluarga.

Dokumentasikan bukti edukasi yang dilakukan


Belum dilaksanakan oleh dokter spesialis anestesi.

Dokumentasikan bukti dilakukan asesmen pra


Belum dilaksanakan anestesi untuk setiap pasien yang akan operasi.

Dokumentasikan bukti hasil asesmen di rekam


Belum dilaksanakan medis pasien.

Dokumentasikan bukti hasil asesmen prainduksi


Belum dilaksanakan di rekam medis pasien.

Dokumentasikan bukti obat obat


Belum dilaksanakan anestesi,dosis,rute dan teknik anestesi di rekam
medis pasien.

Lengkapi regulasi tentang pelayanan anestesi


Belum dilaksanakan setiap pasien direncanakan.

Dokumentasikan bukti obat obat


Belum dilaksanakan anestesi,dosis,rute dan teknik anestesi di rekam
medis pasien.

Dokumentasikan bukti dokter anestesi dan


Belum dilaksanakan perawat yang mendampingi / penata anestesi
ditulis di rekam medis pasien.

Dokumentasikan bukti penjelasan tentang


risiko,keuntungan dan alternatif tindakan
Belum dilaksanakan anestesi kepada pasien dan keluarga yang
memberi keputusan.

Dokumentasikan bukti edukasi tentang


Belum dilaksanakan pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
kepada pasien dan keluarga.
Lengkapi regulasi tentang pemberian edukasi
Belum dilaksanakan oleh dokter spesialis anestesi dan
mendokumentasikannya.

Lengkapi regulasi tentang jenis dan frekuensi


pemantauan selama anestesi dan operasi
Belum dilaksanakan berdasarkan status pasien pra-anestesi,metode
anestesi dan tindakan o

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan pemantauan fisiologis pasien sesuai
denganpanduan praktek klinis.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan pemantauan fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktek klinis.

Lengkapi regulasi tentang pasien dipindahkan


Belum dilaksanakan dari ruang pulihs esuai dengan a) sampai dengan
c) di maksud dan tujuan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien waktu


Belum dilaksanakan masuk ruang pulih dan keluar ruang pulih.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


Belum dilaksanakan monitoring pasien selama masa pemulihan.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


Belum dilaksanakan monitoring pasien selama masa pemulihan.

Lengkapi regulasi tentang asuhan pasien bedah


Belum dilaksanakan direncanakan berdasarkan hasil asesmen.

Dokumentasikan di rekam medis pasien


Belum dilaksanakan diagnosis praoperasi dan rencana operasi
sebelum operasi dimulai.

Dokumentasikan di rekam medis pasien hasil


Belum dilaksanakan asesmen menentukan rencana operasi oleh DPJP
sebelum operasi dimulai.

Ddkumentasikan materi edukasi terhadap


pasien dan keluarga mengenai
Belum dilaksanakan risiko,manfaat,komplikasi dan alternatif
prosedur terkait rencana operasi.
Ddkumentasikan materi edukasi terhadap
pasien dan keluarga mengenai
Belum dilaksanakan risiko,manfaat,komplikasi dan alternatif
penggunaan darah dan produk darah.

Dokumentasikan edukasi yang diberikan oleh


Belum dilaksanakan DPJP di form persetujuan tindakan kedokteran.

Dokumentasikan implementasi dari laporan


operasi yang memuat a) sampai dengan h) pada
Belum dilaksanakan maksud dan tujuan dan selesai segera setelah
operasi.

Dokumentasikan di rekam medis pasien tentang


Belum dilaksanakan laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
intensif.

Dokumentasikan laporan operasi dicatat di area


Belum dilaksanakan asuhan intensif lanjutan.

Lengkapi regulasi tentang rencana asuhan pasca


operasi dibuat oleh DPJP,perawat dan PPA
Belum dilaksanakan lainnya untuk memenuhi kebutuhan segera
pasien pasca operasi .

Dokumentasikan bukti rencana asuhan pasca


Belum dilaksanakan operasi dibuat oleh DPJP dan dicatat di rekam
medis pasien dalam 24 jam .

Dokumentasikan bukti pelaksanaan rencana


asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan
Belum dilaksanakan medis ,keperawatan dan PPAlainnya sesuai
dengan kebutuhan.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan rencana


Belum dilaksanakan asuhan pasca operasi diubah berdasarkan
asesmen ulang pasien.

Lengkapi regulasi yang meliputi a) s/d h) pada


Belum dilaksanakan maksud dan tujuan.

Dokumentasikan daftar alat implan yang


Belum dilaksanakan digunakan di rumah sakit.

Dokumentasikan bukti apabila alat implan yang


Belum dilaksanakan sudah dipasang ditarik Rsdapat melakukan
telusur terhadap pasien terkait.
Dokumentasikan bukti alat implan dimasukkan
Belum dilaksanakan dalam prioritas monitoring unit terkait.

Lengkapi regulasi tentang jenis operasi yang


Belum dilaksanakan dapat dilaksanakan rumah sakit.

Perlihatkan di kamar operasi memenuhi


persyaratan tentang pengaturan zona
Belum dilaksanakan berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai
dengan peraturan perundang undangan.

Perlihatkan di kamar operasi memenuhi


Belum dilaksanakan persyaratan tentang alur masuk barang barang
steril harus terpisah dari alur keluar barang dan
pakaian kotor.

Perlihatkan di kamar operasi tentang


Belum dilaksanakan persyaratan koridor steril dipisahkan dengan
koridor kotor.

Lengkapi regulasi tentang program mutu dan


Belum dilaksanakan keselamatan pasien.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


Belum dilaksanakan pelaksanaan asesmen prabedah.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


Belum dilaksanakan pelaksanaan penandaan lokasi operasi.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


Belum dilaksanakan pelaksanaan surgical safety check list.

Dokumentasikan bukti monitoring dan evaluasi


Belum dilaksanakan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
operasi.

Dokumentasikan bukti program mutu pelayanan


Belum dilaksanakan bedah sudah diintegrasikan dengan program
mutu rumah sakit.
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian

mempelajari regulasi tentang tercapainya pelayanan anastesi


mengusulkan pembentukan
instalasi anastesi pada direktur anastesi, melengkapi regulasi sesuai standar rumah sakit,
terkait pelayanan anastesi nasional dan undang-undang

mempelajari regulasi,dan adanya regulasi tentang


membuat regulasi tentnag sosialisai regulasi mengenai penggunaan tim anatesi dari
pengadaan anastesi dari luar RS penggunaan tim anastesi dari luar
laur

penambahan staf anastesi terpenihinya tenaga tim


untuk jaga onsite 24 jam tidak penambahan tim anastesi anastesi
oncall

Pelayanan anastesi (termasuk


sedasi, moderat dan dalam Membuat Pedoman dan SPO terbentuknya pedoman dan
berada dibawah kepemimpinan nya SPO
satu orang yang kompeten

Pelayanan anastesi yang pelaksanaan pelayanan sesuai terbentuknya pelayanan sesuai


dilaksanakan sesuai regulasi regulasi regulasi

terdokumentasikan bukti terlaksanan dokumentasi


pelaksanaan tanggung jawab pelaksanaan pengendalian tanggung jawab menjalankan
menjalankan program mutu lebih teliti dan teratur program pengendalian mutu
pengendalian mutu.
petugas yang kopeten
berpartisipasi dalam sudah dilaksanakan kebijakan terlaksanakannya SPO sedasi
pengembangan kebijakan dan dan pedoman secara konsisten moderat dan dalam
prosedur

harus ada asesmen prasedasi,


sesuai kebijakan rumah sakit, terlaksanakannya asesman pra
untuk mengevaluasi resiko dan sudah ada asesmen prasedasi sedasi moderat dan dalam
ketepatan sedasi bagi pasien
terlaksanakannya asesmen pra
asesmen pra anastesi dikerjakan sudah dilaksanakan asasmen anastesi sesuai dengan
pada setiap pasien pra anastesi kebijakan

asamen pra anatesi dokumentasikannya asamen terlaksanakannya


didokumentasikan dalam rekam di
pra anastesi dalam rekam medis pendokumentasian dalam
medis rekam medis

asesmen pra induksi dilakukan melaksanakan re-evaluasi


untuk re-evaluasi pasien segera pasien segera sebelum induksi terlaksanakannya re-evaluasi
sebelum induksi pasien pasien segera sebelum induksi
anastesi, sesaat sebelum pasien anastesi diberikan
anastesi, sesaat sebelum diinduksi
diberikan induksi

asamen pra induksi dokumentasikannya asamen terlaksanakannya


didokumentasikan dalam rekam di
pra induksi dalam rekam medis pendokumentasian dalam
medis rekam medis

melakukan perencanaan terlaksananya perencanaan


pelayanan anastesi setiap pelayanan anastesi pada setiap
perencanaan pelayanan anastesi pasien pasien

rencana tersebut mendokumentasilkan rencana


didokumentasikan anastesi dalam rekam medis
mendokumentasikan rencana tida

anastesiologi atau petugas lain mengimplementasikan edukasi terlaksananya edukasi tentang


yang kompeten memberikan pasien tentang resiko, manfaat resiko, manfaat dan alternatif
edukasi tersebut dan alternatif
anastesi yang digunakan mendokumentasikan teknik terlaksananya
dituliskan dalam rekam medis anastesi yang digunakan dalam pendokumentasian teknik
pasien rekam medis anastesi dalam rekam medis

pasien dimonitor sesuai menyusun SPO dan pedoman tersusunnya pedoman dan SPO
kebijakan selama periode post anastesi pos anastesi
pemulihan pasca anastesi

temuan selama monitoring menyusun pedoman dan SPO


dimasukkan ke dalam rekam tersusunnya pedoman dan SPO
medis pasien, baik dicatat atau pendokumentasian selama pos anastesi
pemuihan
secara elektronik

pasien dipindahkan dari unit menyusun pedoman dan SPO,


pasca anastesi (atau monitoring terlaksananya pemindahan
pemindahan post anastesi
pemulihan) sesuai dengan sesuai dengan kriteria yang pasien post anastesi sesuai
alternatif yang disesuaikan as/d dengan kriteria yang ditetapkan
ditetapkan
c maksud dan tujuan

waktu dimulai dan diakhiri terlaksananya


pemulihan dicatat dalam rekam mendokumentasikan pasca pendokumentasian monitoring
anastesi
medis pasien pasca anastesi

konsultasi dengan bidang terkait adanya format inform consent


membuat format inform mengenai format inform
consent yang sesuai
consent, dan sosiali sai
Waktu Penanggung Jawab Keterangan

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

Juni 2018 Ka. Unit Kamar Bedah

Juni 2018 Ka. Unit Kamar Bedah

April 2019 Ka. Unit Kamar Bedah


sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah


sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah


sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah

sudah dilakukan Ka. Unit Kamar Bedah


dr. Jalil Matondang, Sp.An - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Fikri Medika
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit termasuk
ARK.1 1 pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
dirujuk. (R)

2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam


maupun di luar rumah sakit. (D,W)

Ada proses pemeriksaan penunjang yang


3 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk. (D,W)

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah


4 kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi


5 pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien.(D,O,W)

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau


6 dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)

1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.


ARK.1.1 (R)

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase


2 berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan


prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
ARK.1.2 1 inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat


2 inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan


3 atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)

4 Prioritas diberikan pada pelayanan terkait


preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan


ARK.1.3 1 pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien. (R)

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan


2 kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat
ARK.2 1 ke unit rawat inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)

2 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat


inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)

3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat


darurat ke unit rawat inap. (D,W)

4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk


observasi. (D,W)

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila


5 tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)

6 Staf memahami dan melaksanakan semua proses


sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
7 dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)

1 Penjelasan termasuk rencana asuhan


ARK.2.1 didokumentasikan. (D,W)

2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang


diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)

4 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien


atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)

Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk


1 mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk
ARK.2.2 elemen a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)

2 Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk


menghindari penumpukan. (D,W)

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur


3 pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar


intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
1 untuk riset atau program-program lain untuk
ARK.2.3 memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit


2 intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau


4 keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
masuk atau keluar. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan


1 perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
ARK.3 pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
2 medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
ARK 4)

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan


untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
ARK.3.1 1 asuhan, termasuk paling sedikit i) sampai dengan
m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara


lain dalam konteks menjaga kesinambungan dan
2 koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan


manajemen pelayanan pasien (D,W)

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,


4 pencatatannya dilakukan dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan
PPA. (D,W)

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan


5 didukung dengan menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

6 Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan


di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab


pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
ARK.3.2 1 melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
2 pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. (R)

3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses


kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)

4 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP


Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit


ARK.3.3 1 pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
form transfer pasien. (R)

2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk


dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)

4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang


dibuat. (D)

5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang


dilakukan. (D)

6 Form tersebut memuat obat yang diberikan dan


tindakan lain yang dilakukan. (D)

7 Form tersebut memuat keadaan pasien pada


waktu dipindah (transfer). (D)

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai


kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
1 rencana pemulangannya kompleks (discharge
ARK.4 planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (R)

2 Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan


kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
3 pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang


4 diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. (D,W)

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana


pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
ARK.4.1 1 melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila


diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
2 kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang
berada di komunitas dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.
(D)

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,


ARK.4.2 1 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat


inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. (D)

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan


tindakan yang telah dikerjakan. (D)

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan


4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit.
(D)

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan


5 pasien (status present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)

1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum


ARK.4.2.1 pasien pulang. (D,W)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien


2 dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)

3 Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan


di rekam medis pasien. (D)

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak


4 penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan


asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
ARK.4.3 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (R)

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses


2 PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)

3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam


PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi


4 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan


dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
ARK.4.4 1 medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
2 tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap. (D,O,W)

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,


3 tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
(D)

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang


4 memberi asuhan berikutnya dari pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D)

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan


pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
5 rumah sakit atas apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan. (D)

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan


ARK.4.4.1 1 rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri). (R)

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien


2 menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. (D,W)

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang


3 berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)

1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan


ARK.5 peraturan perundang-undangan. (R)

2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan


kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa


3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
4 rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk. (R)

Ada staf yang bertanggung jawab dalam


1 pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
ARK.5.1 pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten


2 sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis


3 habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)

4 Ada proses serah terima pasien antara staf


pengantar dan yang menerima. (D,O,W)

5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan


yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas


ARK.5.2 1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
orang yang menyetujui menerima pasien. (D)

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,


2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut. (D)

3 Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan


intervensi yang sudah dilakukan. (D)
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien


sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
1 asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
ARK.6 medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. ?

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi


yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
2 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)

Bila alat transportasi yang digunakan


3 terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses


transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi

Lengkapi regulasi tentang proses


skrining baik didalam maupun diluar
Belum dilaksanakan rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan untuk
menetapkan diterima atau dirujuk.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan proses skrining


didalam dan diluar rumah sakit.

Dokumentasikan proses pemeriksaan


Belum dilaksanakan penunjang di rekam medis pasien
untuk menetapkan pasien diterima
atau dirujuk.

Dokumentasikan di rekam medis


Belum dilaksanakan pasien hasil skriining untuk
menetapkan kebutuhan pasien sesuai
dengan kemampuan rumah sakit .

Dokumentasikan di rekam medis


Belum dilaksanakan pasien hasil skriining untuk
menetapkan kebutuhan pasien sesuai
dengan kemampuan rumah sakit .

Dokumentasikan di rekam medis


pasien yang tidak dirawat,tidak
Belum dilaksanakan dipindahkan atau tidak dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia.

Belum dilaksanakan Lengkapi regulasi tentang proses


triase berbasis bukti.

Dokumentasikan di rekam medis


pasien proses triase berbasis bukti
Belum dilaksanakan yang digunakan untuk
memproroitaskan pasien yang sesuai
dengan kegawatannya.

Belum dilaksanakan Adakan pelatihan terhadap petugas


yang melakukan proses triase.

Dokumentasikan di rekam medis


Belum dilaksanakan pasien yang kebutuhan mendesak
diproriotaskan.
Lengkapi regulasi tentang skrining
kebutuhan pelayanan pasien yang
Belum dilaksanakan akan dirawat inap
preventif,paliatif,kuratif atau
rehabilitatif.

Dokumentasikan di rekam medis


pasien tentang skrining kebutuhan
Belum dilaksanakan pelayanan pasien yang akan dirawat
inap preventif,paliatif,kuratif atau
rehabilitatif.

Dokumentasikan di rekam medis


pasien tentang skrining kebutuhan
pelayanan pasien yang akan dirawat
Belum dilaksanakan inap preventif,paliatif,kuratif atau
rehabilitatif temuan menentukan
pelayanan atau tindakan kepada
pasien.

Dokumentasikan di rekam medis


pasien tentang skrining kebutuhan
pelayanan pasien yang akan dirawat
Belum dilaksanakan inap prioritas diberikan pada
pelayanan terkait
preventif,paliatif,kuratif atau
rehabilitatif.

Lengkapi regulasi tentang penundaan


Belum dilaksanakan dan keterlambatan pelayanan pasien
rawat jalan dan rawat inap.

Dokumentasikan di rekam medis


pasien informasi tentang alasan
Belum dilaksanakan penundaan dan keterlambatan
pelayanan pasien rawat jalan dan
rawat inap dan beri alternatif sesuai
kebutuhan klinis pasien.
Lengkapi regulasi tentang proses
pendaftaran pasien rawat
jalan,pasien rawat inap pasien gawat
darurat,proses penerimaan pasien
Belum dilaksanakan gawat darurat ke unit rawat inap
menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
maupun diseluruh rumah sakit.

Dokumentasikan proses pelaksanaan


Belum dilaksanakan penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran rawat jalan.

Dokumentasikan proses pelaksanaan


Belum dilaksanakan penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat.

Dokumentasikan proses menahan


Belum dilaksanakan pasien untuk observasi dan lakukan
informasi dan edukasi.

Dokumentasikan proses apabila tidak


tersedia tempat tidur di rumah
Belum dilaksanakan sakit,beri informasi dan edukasi
terhadap pasien dan keluarga tentang
rujukan.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti pelaksanaan


regulasi.

Ada bukti pelaksanaan pendaftaran


Belum dilaksanakan secara online.

Dokumentasikan di rekam medis


Belum dilaksanakan pasien penjelasan tentang rencana
asuhan yang akan diberikan oleh DPJP
pada saat admisi.

Dokumentasikan di rekam medis


Belum dilaksanakan pasien penjelasan tentang hasil
asuhan yang diharapkan pada saat
admisi.
Dokumentasikan di rekam medis
Belum dilaksanakan pasien penjelasan tentang perkiraan
biaya yang ditanggung pasien dan
keluarga pada saat admisi.

Belum dilaksanakan Pastikan pasien dan keluarga paham


sampai mengambil keputusan.

Lengkapi regulasi yang mengatur alur


Belum dilaksanakan pasien di rumah sakit termasuk
elemen a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan.

Belum dilaksanakan Implementasikan regulasi sehingga


tak terjadi penumpukan pasien .

Belum dilaksanakan Lakukan monitoring dan evaluasi


pelaksanaan regulasi.

Lengkapi regulasi tentang kriteria


masuk dan keluar ICU,unit spesialistik
lain,ruang perawatan paliatif untuk
Belum dilaksanakan memenuhi kebutuhan pasien
berdasarkan skala
prioritas,diagnostik,parameter
objektif, kriteria fisiologis dan kualitas
hidup.

Libatkan staf yang kompeten dan


Belum dilaksanakan berwenang dari unit intensif
menentukan kriteria dan
dokumentasikan.

Latih staf melaksanakan kriteria


Belum dilaksanakan dengan bukti sertifikat
keikutsertaannya.

Belum dilaksanakan Implementasikan kriteria di semua


rekam medis pasien.

Lengkapi regulasi tentang rencana


pemulangan pasien (P3) termasuk
Belum dilaksanakan kriteria pasien yang membutuhkan
rencana pemulangan pasien sejak
asesmen awal rawat inap..
Lengkapi regulasi tentang rencana
pemulangan pasien (P3) termasuk
Belum dilaksanakan kriteria pasien yang membutuhkan
rencana pemulangan pasien sejak
asesmen awal rawat inap..

Lingkapi regulasi tentang Manajer


Pelayanan Pasien (MPP) dan
Belum dilaksanakan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan kordinasi asuhan
paling sedikit i) s/d m) di maksud dan
tujuan.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan adanya penetapan


MPP dan uraian tugasnya.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan adanya proses


skrining kebutuhan MPP.

Terhadap pasien yang mendapat


Belum dilaksanakan pelayanan MPP lakukan pencatatan di
form MPP.

Catat di rekam medis pasien proses


dan pelaksanaan P3 sesuai regulasi.

Dokumentasikan di form MPP tentang


Belum dilaksanakan kesinambungan dan koordinasi
proses pelayan disemua tingkat
asuhan pasien.

Lengkapi regulasi tentang DPJP yang


bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan pada seluruh fase
Belum dilaksanakan asuhan rawat inap dan termasuk
perpindahan tanggung jawab antar
DPJP dan bila terjadi perubahan DPJP
utama.
Dokumentasikan di form MPP tentang
kesinambungan dan koordinasi
proses pelayan.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bahwa DPJP telah


melalui proses kredensial.

Lengkapi regulasi tentang DPJP yang


bertanggung jawab melakukan
Belum dilaksanakan koordinasi asuhan pada seluruh fase
asuhan rawat inap serta
teridentifikasi dalam rekam medis.

Form transfer memuat riwayat


Belum dilaksanakan kesehatan,pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan diagnostik.

Belum dilaksanakan Form tersebut memuat indikasi


pasien dirawat.
Form transfer memuat riwayat
Belum dilaksanakan kesehatan,pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan diagnostik.

Belum dilaksanakan Form transfer memuat setiap


diagnosis yang dibuat.

Belum dilaksanakan Form transfer memuat setiap


prosedur yang dilakukan.
Form transfer memuat obat yang
Belum dilaksanakan diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan.

Belum dilaksanakan Form transfer memuat keadaan


pasien pada waktu dipindah.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan bukti ketentuan


tersebut dilaksanakan.

Lengkapi regulasi tentang


Belum dilaksanakan pemulangan pasien,kriteria
pemulangan dan discharge planning.

Belum dilaksanakan Dokumentasikan di rekam medis


pasien pulang sesuai dengan kriteria.
Lengkapi regulasi yang menetapkan
Belum dilaksanakan kriteria pasien yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu.

Lengkapi reglasi tentang kriteria


Belum dilaksanakan pasien yang diizinkan meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu
tertentu.

Dokumentasikan bukti pemulangan


pasien yang rencana pemulangannya
Belum dilaksanakan kompleks yang dmulai sejak awal
pasien masuk rawat inap yang
melibatkan semua PPA ,MPP.

Dokumentasikan bukti adanya


pemulangan pasien ditujukan kepada
Belum dilaksanakan fasilitas kesehatan baik perorangan
atau institusi di komunitas pasien
apabila diperlukan.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan memuat riwayat
kesehatan,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostik.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan memuat indikasi pasien dirawat
inap,diagnosis dan komorbiditas lain.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan memuat kondisi kesehatan pasien
saat akan pulang dari rumah sakit.
Dokumentasikan bahwa ringkasan
Belum dilaksanakan pulang dan instruksi tindak lanjud
dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.

Dokumentasikan ringkasan pulang


Belum dilaksanakan dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang

Dokumentasikan salinan ringkasan


pulang diberkan kepada pasien dan
Belum dilaksanakan bila perlu diserahkan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan asuhan lanjutan.

Dokumentasikan satu salinan


Belum dilaksanakan ringkasan yang lengkap di rekam
medis pasien.

Dokumentasikan satu salinan


Belum dilaksanakan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan
regulasi.

Lengkapi regulasi kriteria pasien


rawat jalan dengan asuhan yang
Belum dilaksanakan kompleks,diagnosisnya kompleks
dengan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ).

Lengkapi regulasi yang menetapkan


Belum dilaksanakan proses PRMRJ mudah ditelusur dan di
review.

Lengkapi regulasi tentang informasi


Belum dilaksanakan penting yang dimasukkan kedalam
PRMRJ di identifikasi oleh DPJP.

Dokumentasikan hasil evaluasi proses


Belum dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan para
DPJP dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

Lengkapi regulasi tentang


pengelolaan pasien rawwat jalan dan
Belum dilaksanakan rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis,keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan menghendaki
penghentian pengobatan.
Dokumentasikan bukti pemberian
Belum dilaksanakan edukasi kepada pasien tentang risiko
medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.

Dokumentasikan bukti pasien keluar


Belum dilaksanakan rumah sakit atas permintaan sendiri
tetap mengikuti proses pemulangan
pasien.

Dokumentasikan bahwa kalau ada


Belum dilaksanakan dokter keluarga juga diberitahu
tentang kondisi pasien.

Dokumentasikan hasil pengkajian


Belum dilaksanakan terhadap alasan pasienmeninggalkan
rumah sakit .

Lengkapi regulasi yang mengatur


Belum dilaksanakan pasien rawat inap dan rawat jalan
yang meniggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan.

Lakukan identifikasi dan


dokumentasikan pasien yang
Belum dilaksanakan menderita penyakit yang
membahayakan dirinya atau
lingkungan.

Dokumentasikan hasil pelaporan


kepada pihak berwajib apbila ada
Belum dilaksanakan pasien yang menderita penyakit yang
membahayakan dirinya atau
lingkungan.

Belum dilaksanakan Lengkapi regulasi tentang rujukan


sesuai dengan undang undang.

Dokumentasikan bahwa rujukan


Belum dilaksanakan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien.

Dokumentasikan bahwa rumah sakit


Belum dilaksanakan yang merujuk memastikan fasilitas
rumah sakit rujukan dapat memenuhi
kebutuhan pasien .
Lengkapi regulasi tentang kerjasama
Belum dilaksanakan rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan.

Dokumentasikan adanya staf yang


Belum dilaksanakan bertanggung jawab dalam proses
rujukan.

Dokumentasikan selama proses


rujukan ada staf yang kompeten
Belum dilaksanakan sesuai dengan kondisi pasien yang
memonitor dan mencatatdalam
rekam medis.

Dokumentasikan ketersediaan obat


obatan,bahan medis habis pakai,alat
Belum dilaksanakan kesehatan dan peralatan medis
tersedia sesuai dengan kebutuhan
pasien selama proses rujukan.

Dokumentasikan dalam rekam medis


Belum dilaksanakan pasien adanya proses serah terima
pasien antara staf yang mengantar
dan staf yang menerima.

Dokumentasikan bukti penjelasan


Belum dilaksanakan terhadap pasien dan keluarga apabila
rujukan tak dapat dilaksanakan.

Dokumentasikan bukti yang berisi


Belum dilaksanakan nama fasilitas penerima rujukan dan
petugas yang menyetujui menerima
pasien.

Dokumentasikan bukti yang berisi


Belum dilaksanakan alasan merujuk pasien,kondisi pasien
dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut.

Dokumentasikan dokumen rujukan


Belum dilaksanakan memuat prosedur dan intervensi
yang sudah dilakukan.
Dokumentasikan bukti yang berisi
Belum dilaksanakan evaluasi terhadap aspek mutu dari
proses rujukan.

Lengkapi regulasi tentang asesmen


kebutuhan transportasi ,obat,bahan
Belum dilaksanakan medis habis pakai,alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai kebutuhan
pasien.

Lakukan asesmen dan


dokumentasikan alat transportasi
Belum dilaksanakan yang digunakan dalam proses rujukan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan
syarat PPI.

Dokumentasikan proses
Belum dilaksanakan dekontaminasi cairan tubuh terhadap
alat transportasi yang digunakan.

Buat mekanisme untuk menangani


Belum dilaksanakan keluhan proses transportasi dalam
rujukan.
LANGKAH PEMENUHAN EP INDIKATOR PENCAPAIN
dan rekomendasi

Rekam medis form Assesment UGD

Rekam medis form Assesment UGD

Rekam medis hasil Laboratorium & Radiologi

Rekam medis form Assesment UGD

Rekam medis hasil Laboratorium & Radiologi

Rekam medis status pasien Rawat Jalan

Adanya SK dan Panduan tentang


Rekam medis triase Assesment UGD

Rekam medis Assesment UGD

Ada Sertifikat PPGD perawat Pelatihan Intern tentang triase

Rekam medis Assesment UGD


Rekam medis Adanya SK dan Panduan

Rekam medis Assesment UGD

form Assesment UGD &


Rekam medis Permintaan Rawat Inap

Rekam medis form Permintaan Rawat Inap

Adanya SK dan pedoman tentang


penundaan dan keterlambatan
Pembuatan SK pelayanan pasien rawat jalan dan
rawat inap.

Rekam medis Form Penundaan Pelayanan


Pembuatan SK SK Sudah ada

Rekamedis Formulir Pelayanan Rumah Sakit

Rekamedis Formulir Transfer

Form Kontrol Istimewa dan


Rekamedis Formulir Edukasi

Rekamdis Formulir Pernyataan

Adanya SK dan panduan SPO Pelayanan Rawat jalan

Web site & WA

Rrekamedis Formulir General Consent

Rekamedis Formulir General Consent


Rekamedis Formulir General Consent

rekam medis Form General Consent

Pembuatan SK SK Sudah Ada

Pembuatan alur dan SPO Disediakan ruang observasi

Adanya SK dan panduan

file kepegawaian Sertifikat Pelatihan ICU

file kepegawaian Sertifikat Pelatihan ICU

Rekam medis CPPT

Adanya SK SK dan Panduan


Adanya SK Discharger Form Discharge Planning
planning

SK penetapan Case Manager sudah ada Case Manager dan


&SK Tugas CaseManager jadwal pelaksanaan

Adanya SK Penunjukan MPP Adanya MPP dan uraian tugasnya


& SK Tugas MPP

Rekam medis Form Assesment UGD

Rekam medis form edukasi

Rekam medis Form CPPT

Rekam medis Form CPPT

Adanya SK tentang DPJP Form Permintaan Rawat Inap


Rekam medis Form CPPT

File Kredensial Hasil Kredensialing DPJP

Adanya Panduan tentang DPJP form CPPT

Adanya Panduan tentang Form Tranfer pasien


tranfer pasien

Rekam medis Assesment UGD

Rekam medis form Transfer sudah berjalan

Rekam medis form transfer

Rekam medis form transfer

rekam medis form transfer

Rekam medis form transfer

Rekam medis form transfer

Pembuatan SK SK Sudah ada

Rekamedis Formulir discharge planing


Pembuatan SK SK Sudah ada

Pembuatan formulir cutti Formulir sudah ada


rawat

Rekamedis Formulir discharge planning

Surat kontrol surat kontrol sudah ada

Rekamedis formulir sudah ad

Rekamedis Formulir sudah ada

rekamedis Formulir sudah ada

Formulir Pesanan pulang Sudah


Rekamedis ada

Formulir Pesanan pasien pulang


Rekamedis sudah ada
Formulir Pesanan Pulang sudah
Rekamedis ada

Formulir Resume Medis sudah


Rekamedis ada

Formulir dischrage planning

Formulir Resume medis sudah


Resume medis ada

Formulir Resume medis sudah


Resume medis ada

SK Resume Medis SK Sudah ada

Pembuatan SK SK sudah ada

Resume Medis Formulir CPPT sudah ada

Pembuatan SK SK Sudah Ada


Rekamedis Formulir Edukasi sudah ada

Rekamedis Formulir APS sudah ada

Rekamedis Formulir General Consent sudah


ada

Formulir Surat Pernyataan APS


Rekamedis sudah ada

Pembuatan SK SK sudah Ada

Rekamedis Formulir Asessment px sudah ada

Berita acara Formulir pelaporan kejadian

Pembuatan SK rujukan sesuai Sudah dibuatkan SK rujukan


dengan undang - undang.

dibuatkan Form rujukan yang surat rujukan sudah tertera alasan


disertai alasan merujuk serta pasien dirujuk
jawaban dari RS yang dituju

Dibuatkan Form rujukan yang surat rujukan sudah tertera nama


berisi nama petugas yang petugas yang menerima rujuka
menerima rujukan.
Pembuatan SK tentang
kerjasama dengan rumah SK sudah dibuatkan
sakit rujukan

Dibuatkan Form rujukan yang


berisi nama petugas yang surat rujukan sudah tertera nama
mengantar pasien selama petugas yang merujuk
merujuk.

Dibuatkan Form Observasi sudah dibuatkan Daftar Kontrol


selama merujuk. Dan istimewa untuk observasi pasien
Pelatihan PPGD Keperawatan. selama dalam perjalanan merujuk

Dibuatkan Form ceklis sudah dibuatkan formulir ceklis


Emergency Kit ambulan Emergency Kit di Ambulan

Adanya bukti surat rujukan


yang telah di tanda tangani Surat rujukan sudah dibuat 2Ply
oleh petugas yang menerima untuk dokumentasi pada rekam
dan di lampirkan pada rekam medis
medis.

Setiap Staff sudah melakukan


Dibuatkan Penolakan rujuk informed consent penolakan
yang ditandatangani oleh pasien dirujuk dan adanya surat
pasien/keluarga. penolakan

Dibuatkan Form rujukan yang Dalam surat rujukan sudah ditulis


berisi nama petugas yang nama petugas yang menerima
menerima rujukan.

adanya penjelasan tentang Dokter Umum/DPJP sudah


kondisi pasien di surat rujukan menuliskan alasan pasien dirujuk

Adanya penjelasan tentang Dokter Umum/DPJP sudah


tindakan/pengobtan yang menuliskan tindakan/obat yang
sudah dilakukan di surat sudah diberikan
rujukan
dibuatkan form penilaian staff sudah menggunakan form
proses rujukan berupa angket kritik dan saran untuk proses
kritik dan saran. rujukan

memperbaiki dan melengkapi


isi spo asesmen kebutuhan
transportasi,obat medis habis SPO asesmen kebutuhan pasien
pakai, alat kesehatan dan sudah tersedia dan staff sudah
peralatan medis yg menjalankannya
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien

dibuatkan form ceklis form ceklis ambulan tersedia di


ambulan untuk perawatan ambulan
secara berkala.

dibuatkan SPO Spilkit SPO spilkit sudah dibuat dan


Ambulan dijalankan

adanya form komplain form komplain sudah tersedia dan


ambulan yang diberikan dilaksanakan ketika proses
kepada keluarga pasien rujukan
setelah dilakukan rujukan.