KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan

karunia-Nya kepada saya, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan

lancar . Tugas ini dibuat dari sumber yang saya peroleh dari buku panduan yang

berkaitan dengan dokumentasi keperawatan, serta informasi dari media massa .

saya berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita

semua, dalam hal ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentasi

keperawatan . Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka saya

mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi perbaikan menuju arah yang

lebih baik .
 DAFTAR ISI

Halaman Judul....................................................................................................1

Kata Pengantar...................................................................................................2

Daftar Isi..............................................................................................................3

BAB I : PENDAHULUAN.....................................................................................4

A. Latar Belakang.............................................................................................5

B. Tujuan Umum..............................................................................................6

C. Tujuan Khusus............................................................................................7

BAB II : ISI............................................................................................................8

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan.............................................................9

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan...........................................................10

2. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan...............................................11

B. Proses Dokumentasi Keperawatan............................................................12

1. Pengkajian Keperawatan...........................................................................13

1) Definisi Pengkajian .............................................................................14

2) Tahap Pengkajian...............................................................................15

3) Hal-Hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian.........................16

2. Analisa Data Keperawatan..........................................................................17

 1) Pengertian Analisa Data......................................................................18

2) Dasar Analisis......................................................................................19

3) Fungsi Analisa Data.............................................................................20

4) Pedoman Analisa Data........................................................................21

5) Cara Analisa Data.................................................................................22

3. Diagnosa Keperawatan...............................................................................23

1) Pengertian Diagnosa Keperawatan......................................................24

2) Tujuan Diagnosa Keperawatan............................................................25

3) Komponen Diagnosa Keperawatan.....................................................26

4) Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan........................................27

5) Hal-Hal yang perlu Diperhatikan dalam Menentuka

6) Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan................ ....28

7) Dokumentasi Diagnosa Keperawatan..................................................29

4. Intervensi Keperawatan...............................................................................30

1) Pengertian Intervensi............................................................................31

2) Tujuan Perencanaan.............................................................................32

3) Langkah-Langkah Perencanaan implementasi.....................................33

5. Implementasi keperawatan.......................................................................34
 1) Tahapa Tindakan Perawatan Pertimbangan dalam Implementasi Tindakan

Keperawatan...............35

2) Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan

6. Evaluasi Keperawatan..........................................................................38

1) Pengertian evaluasi............................................................................39

2) Tujuan Evaluasi..................................................................................40

3) Macam-Macam Evaluasi....................................................................41

4) Tahap Dalam Evaluasi.......................................................................42

BAB III : PENUTUP.......................................................................................43

A. Kesimpulan................................................................................................44

B. Saran..........................................................................................................45

Daftar Pustaka....................................................................................................46
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan

adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini

bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik,

dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/

keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan

berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi (Iyer et al., 1996). Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual

problem-solving dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan.

B. Tujuan Umum

Mengetahui tentang pengkajian, analisa data, diagnosa, intervensi, implementasi, dan

evaluasi dalam pendokumentasian keperawatan

C. Tujuan Khusus
1. Mengetahui tahap-tahap pembuatan dokumentasi keperawatan

2. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses pengkajian keperawatan

3. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses analisa data

4. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses diagnosa keperawatan

5. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses intervensi keperawatan

6. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses implementasi keperawatan

7. Mengetahui pengertian, tujuan, dan proses evaluasi

BAB II

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

A. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan

hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan

kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

a) Alat komunikasi anggota tim

 b) Biling keuangan

c) Bahan pendidikan

d) Sumber data dalam menyusun NCP

e) Audit keperawatan

f) Dokumen yang legal

g) statistik

h) Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca). Hal yang

pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,

demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.

b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /

data yang penting tentang keadaannya.

c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal

ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien

mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya

perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan

perawat.

f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik

dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.

g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang

dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan

menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.

i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan

diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.

j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama

jelas penulis.

k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum

menulis data terakhir.

l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

B. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

A. Definisi Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,

mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status

kesehatan klien dan kekuatan, masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang

berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan

keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi

kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien

terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan

yang dilaksanakan kepada klien.

B. Tahap Pengkajian

a. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara

sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan

keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang

dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis

keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk

mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment),

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian

ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

b. Tujuan Pengumpulan Data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah berikutnya

c. Karakteristik Data

1. Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang

terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.

Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau

makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau

sebab-sebab yang lain).

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata

untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur

melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya

meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi

klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan :

`klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk

menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada

saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang

harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

4. Informasi yang Diperlukan

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang

akan dilakuan terhadap klien

5. Sumber Data

a. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat

memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang

dihadapinya.

b. Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien

(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan

klien

c. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit

dan perawatan klien di masa lalu.

6 Jenis Data

a. Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan

dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-

tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight,

smell, hearing, touch dan taste.

2. Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,

misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

· Hasil pemeriksaan diagnostic

· Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

· Perawat lain

· Kepustakaan

7. Cara Pengumpulan Data

a. Wawancara

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan

masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara

berlangsung untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang

dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan

klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi

dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu

perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill

komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunakan untuk

memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik

yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.
Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan

rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan

memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif,

diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang

penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit

dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan

dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk

kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya

dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau

memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk

dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa

guna memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi

kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana

menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

c. Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada

masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

· Fokus wawancara adalah klien.

· Mendengarkan dengan penuh perhatian.

· Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.

· Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.

· Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya.

· Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya.

· Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus

mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,

sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu

membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

2. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan

pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang

dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci

kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang

hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang

diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak

dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,

karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.

c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan

dimengerti oleh perawat yang lain.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan

masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,

diantaranya adalah

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa

melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher,

kulit kebiruan (sianosis), dll

b. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian

tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi

(patah/retak tulang), dll.

c. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan

alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,

suara nafas, dan bising usus.

d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek

seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan

dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-

paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

1. Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian

Hal-hal yang harus Diperhatikan Dalam Pengkajian meliputi :

a) Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual.

b) Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan

menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien.

c) Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus.

d) Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus.

e) Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual.

f) Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

1.4. Masalah Dalam Pulta

Masalah yang mungkin terjadi selama pulta adalah :

a) Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar.

b) Kehilangan data yang telah dkumpulkan.

c) Data yang tidak relevan.

d) Adanya duplikasi data.

e) Mispersepsi data.

f) Tidak lengkap

g) Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.

h) Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.

2. ANALISA DATA

2.1. Pengertian Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berpikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,

pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit.

Dalam melakukan analisa data diperlukan kemampuan menghubungkan data dengan

penyebab berdasarkan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat

kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.

2.2. Dasar analisis

1. Anatomi – fisiologi

2. Patofisiologi penyakit

3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi

5. Ilmu perilaku

6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7. Tindakan dan prosedur keperawatan

8. Teori-teori keperawatan

2.3. Fungsi analisa data

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang

diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien.

2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan

masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan

tindakan keperawatan.

2.4. Pedoman analisa data

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data

3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan

dengan data senjang

5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

2.5. Cara analisa data

1. Validasi kembali data, teliti kembali data yang terkumpul.

2. Identifikasi kesenjangan data.

3. Susun kategorisasi data secara sistematis dan logis.

4. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang askep klien.

5. Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah dan penyebabnya.

6. Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

3. Diagnosa Keperawatan

3.1. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga

dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan

pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi

dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi,

mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 &

NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan

gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas

wewenang perawat.

3.2. Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi :

a) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.

b) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologies).

c) Dan kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

3.3. Komponen Diagnosa Keperawatan

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

a) Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan

keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari

keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas

dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan

standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

· Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.

· Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.

· Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan

dengan masalah medis.

· Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data

pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan

keperawatan.

b) Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau

masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya

meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

· Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang

dapat menyebabkan / mendukung masalah.

· Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)

· Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan

institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.

· Maturasional :

Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

c) Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang

merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi

rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

3.4. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan

a) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau

keadaan yang dihadapi.

b) Spesifi dan akurat (pasti).

c) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.

d) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.

e) Dapat dilaksanakan oleh perawat.

f) Mencerminan keadaan kesehatan klien.

3.5. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa Keperawatan

a) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.

b) Bersifat aktual atau potensial.

c) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.

d) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-

faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.

3.6. Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

3.6.1. Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan

kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon

manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982).

Respon Manusia (Taksonomi NANDA I) : 9 pola

· Pertukaran

· Komunikasi

· Berhubungan

· Nilai-nilai

· Pilihan

· Bergerak

· Penafsiran

· Pengetahuan

· Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982 cited in Asih, 1994) :

· Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatan

· Nutrisi : pola metabolisme

· Pola eliminasi

· Aktivitas : pola latihan

· Tidur : pola istirahat

· Kognitif : pola perseptual

· Persepsi diri : pola konsep diri

· Peran : pola hubungan

· Seksualitas : pola reproduktif

· Koping : pola toleransi stress

· Nilai : pola keyakinan

3.6.2. Mengindentifikasi masalah klien

a) Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan

bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan

untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

b) Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan

dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan

adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak
menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya

infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu

melawan infeksi.

d) Penentuan keputusan

ü Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak

ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta

adanya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang

diduga.

ü Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap

untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.

ü Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak

masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.

ü Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang

kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif

adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan

pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi

status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

3.6.3. Validasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian

merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan

data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga

mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan

bersama klien atau keluarga dan atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan

dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien atau

keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun,

maka harus dilakukan validasi.

3.6.4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang

signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis

keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom,

kemungkinan dan wellness.

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang

berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan, menggunakan

prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :

Diagnosa Keperawatan menurut Carpenito (2000) dapat dibedakan menjadi 5 kategori :

· Aktual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang

ditemukan.
· Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak

dilakukan intervensi (Keliat, 1990).

· Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk

memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor

pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah (Keliat,

1990).

· Diagnosa Keperawatan “Wellness” adalah keputusan klinik tentang keadaan

individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke

tingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada 2 kunci yang harus ada : 1) sesuatu yang

menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. 2) Adanya status dan

fungsi yang efektif.

· Diagnosa Keperawatan “Syndrome” adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok

diagnosa keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan muncul / timbul

karena suatu kejadian / situasi tertentu.

3.7. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

a) resiko Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah.

b) Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan.

c) Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007

– 2008 ).
d) Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi

tentang data untuk diagnosis keperawatan.

e) Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.

f) Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan.

g) Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,

perencanaan, intervensi dan evaluasi.

4. Intervensi Keperawatan

4.1. Pengertian

Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan

secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan

pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil

pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk

dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau

mengeliminasi masalah kesehatan klien.

4.2. Tujuan Perencanaan

Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi dua (Carpenito, 2000) :
a) Tujuan Administratif

· Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok

· Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya

· Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan

· Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien

b) Tujuan Klinik

· Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan

· Mengkomunikasikan dengan staf perawat

· Menyediakan kriteria hasil sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan

· Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan

tenaga kesehatan lain untuk melaksanakan

4.3. Langkah-Langkah Perencanaan

Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen

yang perlu diperhatikan :

4.3.1. Tahap I : Menentukan Prioritas Masalah

Melalui pengkajian, perawat mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau

potensial yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu

menyusun suatu “sistem” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan

pertama kali. Salah satu sistem yang bisa digunakan adalah hirarki “kebutuhan

manusia” (Iyer et al., 1996)

Secara realistik, perawat tidak dapat mengharapkan dapat menyelesaikan semua

diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif yang terjadi kepada klein. Dengan

mengidentifikasi prioritas kelompok diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif,

perawat dapat memprioritaskan peralatan yang diperlukan.

4.3.2. Tahap II : Menuliskan Kriteria Hasil

Tujuan klien dan tujuan keperawatan adalah standar yang digunakan untuk

mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. (Alfaro (1994)).

Karena kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien

yang dapat dicapai dan dipertahankan melalui rencana tindakan keperawatan mandiri,

sehingga dapat membedakan antara diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.

4.3.3. Tahap III : Rencana Tindakan

Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam

mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen

penyebab dari diagnosa keperawatan. Oleh karena itu rencan mengidentifikasi suatu

aktifitas yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu

permasalahan.
4.3.4. Tahap IV : Dokumentasi

Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan,

pengiriman, dan evaluasi pusat rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat

profesional (Ryan, 1973). Format repra membantu perawat untuk memproses informasi

yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan.

5. Implementasi Keperawatan

5.1. Pengertian Implementasi

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap

pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada

nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena

itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah

ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan

kesehatan dan memfasilitasi koping.

5.2. Tahap Tindakan Perawatan

5.2.1. Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala

sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :

· Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan

· Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan

· Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul

· Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

· Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

· Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

5.2.2. Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan

dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini

meliputi :

· Independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa

petunjuk dan perintah dari doktek atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan

independen keperawatan dapat dikatagorikan menjadi 4, yaitu tindakan diagnostik,

tindakan terapeutik, tindakan edukatif, dan tindakan merujuk.

· Interdependen menjelaskan suatu kegiatan yang memelukan suatu kerjasama

dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan

dokter.

· Dependen ini berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.

Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

5.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan

akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem

pencatatan yang digunakan pada dokumentasi : 1) Sources-Oriented records, 2)

Problem-Oriented records, 3) Computer-Assissted records.

5.3. Pertimbangan Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan

Dalam Implementasi Tindakan Keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,

antara lain :

a) Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu

implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

b) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,

hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan

intervensi.

c) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

d) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta

upaya peningkatan kesehatan.

e) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
f) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada

klien.

5.4. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pelaksanaan Implementasi Keperawatan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan

implementasi keperawatan adalah:

a) Pada tahap persiapan

· Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri

sendiri.

· Memahami rencana keperawatan secara baik.

· Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

· Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

· Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

· Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan

keperawatan.

· Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.

· Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

· Penampilan perawat harus menyakinkan.

b) Pada tahap pelaksanaan

· Mengkomunikasikan atau menginformasikan kepada klien tentang keputusan

tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.

· Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap

penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.

· Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan

kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang

diberikan oleh perawat.

· Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi

klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon

klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

c) Pada tahap terminasi

· Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

· Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

· Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

· Lakukan pendokumentasian.

6. Evaluasi Keperawatan

6.1. Pengertian
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan

seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah

berhasil dicapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperawatan,

evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan

6.2. Tujuan Evaluasi

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini

bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien

6.3. Macam-Macam Evaluasi

a) Evaluasi formatif

· Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /

setelah dilakukan tindakan keperawatan

· Ditulis pada catatan perawatan

· Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30

menit tanpa pusing

b) Evaluasi Sumatif à SOAPIER

· Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan

sesuai waktu pada tujuan

· Ditulis pada catatan perkembangan

6.4. Tahap Dalam Evaluasi

· Mengidentifikasi kriteria hasil à standar untuk mengukur keberhasilan

· Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

· Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang

dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

· Modifikasi rencana keperawatan

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan

hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan

kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Tahap-tahap dari proses dokumentasi keperawatan ada 5. Yaitu :

1. Pengkajian Keperawatan

2. Diagnosa Keperawatan

3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan

5. Evaluasi Keperawatan

Dan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan harus sistematis dengan urutan

diatas.

B. Saran

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting dalam proses keperawatan terhadap

klien. Jadi kita sebagai mahasiswa harus belajar memahami apa itu dokumentasi

keperawatan dan bagaimana cara membuatnya. Sehingga jika kelak kita terjun dilahan

kita sebagai calon perawat sudah paham dengan cara pembuatan dan tujuan

pembuatan dokumentasi keperawatan.

Daftar Pustaka

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta :

Salemba Medika.

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

http://yenibeth.wordpress.com/2008/05/31/pengkajian-keperawatan-3/

http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/01/diagnosis-keperawatan-4/
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/

http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/