SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : SUKIRMAN
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : BURUH TANI
Alamat : Dusun Sumberjo RT 02/ RW 02 Desa Wringinagun
Kecamatan Gambiran, Kabupaten Banyuwangi

adalah orang tua

Nama Mahasiswa : ARISMA DAMAYANTI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : BANYUWANGI,03 Oktober 1995
Program Studi : S-1
Jurusan : KIMIA
Fakultas : FMIPA UNIVERSITAS UDAYANA

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp 1500000,00 / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman
https://ukt.unud.ac.id/.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Udayana (UNUD).

Wringinagung, 31 Mei 2014

Yang membuat pernyataan

(SUKIRMAN)

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Kepala Desa

(................................) (..................................)