Lampiran 3

R.M :
Nama :
PENOLAKAN TINDAKAN (L / P)
RESUSITASI (DNR) Usia/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Jaminan :
(diisi oleh dokter)
Perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah sakit, agar
tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada denyut nadi)
dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi
atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti
nafas.
- Nama pasien :
…………………………………………………………………………………………………. Jenis
Kelamin : L / P
- Tanggal lahir :
…………………………………………………………………………………………………….
- Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………………….
- Alasan DNR :
…………………………………………………………………………………………………….

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan :

1. Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf
medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
- Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG
PARU (RJP)
- Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien
dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.
2. Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR
diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan persetujuan diperoleh dari salah
satu:
- Pasien / Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien / Wali yang sah atas pasien
(termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan) / Anggota keluarga pasien *)
3. Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
- Instruksi pasien sebelumnya / Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa
Resusitasi Jantung Paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif *)

TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….

Nama Lengkap :……………………………

NIP/NIK:……………………………
No Telepon :…………………………… Tgl
:…….…………………………..

Diisi oleh Pasien/Keluarga *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………… (L/P)*
Alamat :
………………………………………………………………………………… No Telp.
………………………
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) :
……………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
tidak dilakukan resusitasi / DNR (Do Not Resuscitate).
Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya/……… berhenti berdetak atau jika saya/………
berhenti bernapas , tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau
berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak
terbatas pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Balikpapan,………………………
Yang menyatakan , Saksi Saksi

( ________________ ) ( ________________ )
( ________________)
TTD&nama lengkap TTD&nama lengkap
TTD&nama lengkap

*) coret yang tidak perlu

14