Anda di halaman 1dari 9

Oleh:

CATATAN MEDIK/DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

DAFTAR PROBLEM

NO PROBLEM AKTIF Tgl PROBLEM INAKTIF Tgl

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

1
IDENTITAS:
 Nama penderita :
Umur / tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

 Orang tua
 Nama ayah :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

 Nama ibu :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

 M.R.S : No. RM :

DATA DASAR

Anamnesis tanggal :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

2
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Umur Umur
Morbili ........ Diare ........
Pertusis ........ Disentri Basiler ........
Varisela ........ Disentri Amuba ........
Difteri ........ Tifus Abdominalis ........
Malaria ........ Cacingan ........
Tetanus ........ Operasi ........
Angina ........ Geger Otak ........
Pneumoni ........ Patah Tulang ........
Bronkhitis ........ Reaksi Obat ........
Demam Berdarah Dengue ........

Riwayat Keluarga :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan :

DATA KHUSUS :

Riwayat Perinatal :

Riwayat makan dan minum :

Kesan :

3
Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang

Berapa kali Umur

1. BCG ................. ........


2. Difteri ................. ........
3. Tetanus ................. ........
4. Pertusis ................. ........
5. Polio ................. ........
6. Hepatitis B ................. ........
7. Campak ................. ........
8. Parotitis ................. ........
9. Rubella ................. ........
10. Haemofilus influenza type B ................. ........
11. Tifus abdominalis ................. ........
12. Cacar air ................. ........
13. Lain-lain ................. ........

Kesan :

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Kesan :

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua:

PEMERIKSAAN FISIK

- Tanggal :

- Kesan Umum :

TANDA VITAL

Umur : Jenis Kelamin: BB: PB:

Suhu : Frekuensi Nadi: Frekuensi Pernapasan:

Tekanan darah :

4
KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemia : ....................................... Lingkar kepala : ...............................


Sianotik : ....................................... Ubun-ubun besar : ...............................
Ikterik : ....................................... Mata : ...............................
Turgor : ....................................... Telinga : ...............................
Tonus : ....................................... Hidung : ...............................
Rambut : ....................................... Bibir : ...............................
Kulit : ....................................... Mukosa : ...............................
Edema : ....................................... Mulut : ...............................
Serebral : ....................................... Lidah : ...............................
Dyspneu : ....................................... Gigi-geligi : ...............................
Tenggorok : ...............................
Leher : ...............................
Tekanan Vena : ...............................

THORAX
Paru-Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi : Depan :
Belakang: :

JANTUNG IRAMA
Batas Kiri : Suara Mitral (M1)
Suara mitral (M2)
Batas Kanan : Suara Aorta (A1)
Suara Aorta (A2)
Aktifitas : Suara Pulmonal (P1)
Suara Pulmonal (P2)
Thrill (Sistolik/diastolik):
A2 P2

Bising : (fase, p.m, bentuk transmisi,


sifat, intensitas)
ABDOMEN
- Hati :
- Limpa :

KELENJAR GETAH BENING :


ALAT KELAMIN :
ANGGOTA GERAK :
- Refleks : -Fisiologis

-Patologis

5
STATUS ANTROPOMETRI :

WAZ :

HAZ :

WHZ :

Kesan :

KEBUTUHAN 24 JAM
Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein

LAIN-LAIN
Pemeriksaan Laboratorium :

DARAH
Hb :
Eritrosit :
Hematokrit :
Leukosit :
Hitung Jenis : -Eosinofil : %
-Basofil : %
-Batang : %
-Segmen : %
-Limfosit : %
-Monosit : %
-Sel lain-lain : %
Jumlah : %

Retikulosit :
Trombosit :
LED : 1 jam
2 jam
Malaria (Tropozoit, Gametosit, Schizont)
Lain-lain :

Kesan :

6
AIR KEMIH TINJA

Berat Jenis : Warna :

Albumin : Konsisten :

Reduksi : Lendir :

Bilirubin : Darah :

Urobilin : Leukosit :

Sedimen : Amuba :

Lain-lain : Telur Cacing :

Pencernaan :

Lain-lain :

Assessment : (Diagnosis Kerja)

7
INITIAL PLANS

Assessment :

Initial :

- Dx :

- Rx :

- Mx :

- Ex :

8
PROGRESS NOTE

Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan Paraf