BERITA ACARA PENERIMAAN DOKUMEN

CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL (CSAN) 2016

Pada hari ini ............................tanggal ......... bulan ........................ tahun ..........…. petugas penerima dokumen telah
menerima dokumen usulan Calon Sekolah Adiwiyata Nasional 2016 sebagai berikut :

PROVINSI :
JUMLAH KABUPATEN / KOTA : ………………...KABUPATEN ………………...KOTA
JUMLAH SEKOLAH SESUAI USULAN :
SD = MI = SMP = MTs = SMA = SMK = MA =
JUMLAH USB / HARDISK / CD :
JUMLAH DOKUMEN :

NO DOKUMEN KELENGKAPAN PROVINSI ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1
Surat Usulan CSAN 2016 dari Instansi LH Provinsi :

a. Daftar Nama Sekolah :

b. Nilai total 4 komponen :
2 Salinan SK Gubernur atau Kepala Instansi LH
Provinsi tentang pembentukan Tim Pembina :
Adiwiyata Provinsi
a. Legalisir
b. Tahun :
3 Salinan SK Gubernur atau Kepala Instansi LH
Provinsi tentang pembentukan Tim Penilai :
Adiwiyata Provinsi
a. Legalisir
b. Tahun :
4 Salinan SK Gubernur tentang penetapan Sekolah Jumlah SK :
:
Adiwiyata Provinsi
a. Legalisir
b. Tahun :

Jumlah CSAN yang kurang lengkap :

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nama : Nama :
No. Telp/HP : No. Telp/HP :