Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Isrobi, S.Pd.
NIP : 19710202 199308 1 002
Pangkat Golongan : Pembina/ IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Kutowinangun 04
Email : isrobiisrobi@gmail.com
SKPD : SDN Kutowinangun 04
Alamat Kantor : Jln. Butuh No. 1A, Kutowinangun Lor
Nomor Telepon : 085640883204

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk :


1. Menjadi mentor peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Angkatan ………….
yang Diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi
Jawa Tengah Bekerjasama dengan Pemerintah Kota Salatiga Tahun 2019 atas nama
Mohammad Safari, S.Pd.I.,;
2. Membimbing dan membekali peserta dengan kompetensi yang diperlukan selama
melaksanakan tahap pembelajaran non klasikal;
3. Mendampingi peserta pada saat Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar Aktualisasi.

Mentor

Isrobi, S.Pd.
NIP.19710202 199308 1 002