Kasus 1

Ny. M (CM 02.43.76) usia 56 tahun dirawat di Puskesmas rawat inap

X sejak tanggal 2 mei 2015. Pasien terdiagnosis febris H2 dengan
riwayat stroke 1 tahun yang lalu. Terdapat defisit kelemahan
anggota gerak sebelah kanan.
3 Mei 2015 pukul 02.30 WIB perawat jaga dikagetkan dengan suara
keras seperti benda jatuh dari kamar pasien. Selanjutnya terdengar
teriakan panggilan minta tolong dari keluarga pasien.
Saat perawat datang, melihat Ny. M tergeletak dalam posisi telungkup
dilantai. Dan hand rail di tempat tidur tidak dinaikkan. Ketika
dipanggil namanya oleh perawat, pasien sudah tidak merespon.
Dilakukan primary survey ternyata pasien apneu dan didapatkan
jejas benturan dikepala bagian belakang. Perawat panik
dikarenakan belum pernah terjadi hal tersebut sebelumnya.
Perawat jaga keluar meminta bantuan, memanggil dokter jaga.
Selanjutnya dilakukan resusitasi, namun tidak berhasil dan pasien
dinyatakan meninggal.
 Kasus 2
• Tanggal 5 mei 2015 Pasien a.n. Ny. Sofia usia 35 tahun (no. CM 12.4.15) datang
memeriksakan dirinya ke puskesmas dengan keluhan mata kanan sakit, merah,
berair.
• Dari hasil pemeriksaan, pasien terdiagnosis conjunctivitis OD, diberi terapi
obat oral dan tetes mata serta edukasi. Selanjutnya pasien menyerahkan resep
di apotik dan mendapat obat minum dan obat tetes tanpa mendapat
penjelasan petugas apotik (saat itu antrian di apotik cukup panjang).
Sesampainya di rumah, pasien meneteskan obat tetes tsb ke mata kanannya.
Beberapa menit kemudian pasien merasakan nyeri di mata, rasa tidak nyaman,
dan kabur. Oleh keluarga pasien, obat tetes yang dipakai pasien baru dibaca
dan ternyata adalah obat tetes telinga. Akibat kesalahan pemakaian obat tsb,
selanjutnya pasien pun dibawa ke IGD RS untuk perawatan lanjutan. Akibat
kejadian tsb pasien menderita gangguan penglihatan permanen.
• Keluarga complaint terhadap petugas apotik yang salah memberikan obat.
Petugas apotek berbalik menyalahkan keluarga pasien karena tidak membaca
label obat. Karena menurutnya sebelumnya sudah ada 5 kejadian selama 1
tahun terakhir dan tidak ada cidera yang serius.
 Tugas kelompok
• Menentukan nilai dampak
• Menentukan nilai probabilitas
• Menentukan skoring risiko dan warna bands
• Menentukan jenis insiden
• Menentukan rencana metode analisis yang
akan digunakan
• Menyusun rencana perbaikan
 Kasus 1
Nilai Dampak
Nilai Probabilitas
Skoring risiko
Warna Bands
Jenis Insiden
Rencana Metode analisis
Rencana perbaikan
 Kasus 2
Nilai Dampak
Nilai Probabilitas
Skoring risiko
Warna Bands
Jenis Insiden
Rencana Metode analisis
Rencana perbaikan
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Dapat terjadi dalam lebih dari 5
Jarang tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali
dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat

4 Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya
 RISK GRADING MATRIX
TINDAKAN
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1

Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review

manage by Clinician should assess urgent treatment should & action required
procedure the consequences againts be undertaken by senior at Board level.
cost of treating the risk management Director must be
informed