Arritmias

Henry Anchante Hernández

Servicio de Cardiología
HNCH - UPCH
 Ritmo Sinusal

 Onda P de morfología normal:

 Positiva en DI y DII
 Negativa en aVR

 Ritmo ventricular regular

 Onda P precede todos los QRS
 Frecuencia entre 60-100 x´
Frecuencia Cardiaca
Ritmo Regular FC = 1500 / Nº RR

300/150/100/75/60/50
Frecuencia Cardiaca

Ritmo Irregular FC = Nº R en 6 seg x 10

La causa desencadenante de una arritmia
de alta frecuencia es casi siempre una
extrasístole ó más debido a:

• Aumento del automatismo

• Mecanismo de Reentrada
• Post-potenciales tempranos o tardíos
Flutter Taquicardia
auricular auricular

TRNAV TRAV
 Taquicardia Sinusal

 Onda P de morfología normal:

 Positiva en DI y DII
 Negativa en aVR
 Ritmo ventricular regular
 Onda P precede todos los QRS
 Frecuencia auricular entre 100 y 150 x´
 EPOC, IC severa,
uso de aminofilina,
cor pulmonale

Marcapaso Migratorio

Características:
 Onda P con 3 o más morfologías

 Frecuencia auricular < 100 x m

 Intervalos PP y PR variables

Taquicardia Auricular Multifocal

Características
Onda P con 3 ó más morfologías

Frecuencia auricular > 100 x m

Intervalo PP y PR variable
 Taquicardia Auricular
Carácterísticas:
 Ritmo: Regular P yPR: pueden ser incluso no visibles
 Frecuencia: Tres o más latidos QRS: usualmente normales
auriculares ectópicos a una Onda T: usualmente no se distingue
frecuencia de 160 – 250 x m

Tox x digitál
Enf cardíaca 1°
EPOC
Hipoxia, hipokalemia
Taquicardia de Reentrada Nodal o Intranodal

I A
II
V1
AD

HISp

HISd
VD
VD

Taquicardia de Reentrada AV o por Vía Accesoria

A
I
HISp
HISd
ADA
ADM
ADB
VD
SCd
VD
 Criterios Electrocardiográficos:

 Pseudo R V1 y pseudo S en DII, DIII y aVF

 Pseudo Q en DII, DIII y aVF
 Frecuencia entre 150 y 220 lpm
 Taquicardia Ortodrómica
• Conducción AV por
Nodo AV
• Conducción VA por
vía accesoria.

Electrocardiograma:
• QRS estrecho o
bloqueo de rama
• Onda P sigue al
QRS

Taquicardia Antidrómica
• Conducción AV por
vía accesoria
• Conducción VA por
Nodo AV
Electrocardiograma:
• QRS ancho
• Máxima pre excitación
 Inestable CARDIOVERSION

Tratamiento
Maniobras Vagales
Adenosina
Estable
Calcioantagonistas
Verapamilo
Diltiazenm

Masaje del Seno

Maniobras Vagales:

 Masaje del seno carotídeo

 Inducción del vómito
 Maniobra de Valsalva
 Estimulación térmica en cara
 Hipotensión

IC grave
IMA o Angina
EAP

CARDIOVERSION
ELECTRICA

Evidence-based Cardiovascular Medicine 2003;7;III-II6

 ADENOSINA
 Efecto cronotrópico negativo
Potasio
AMPc  Ca++

12 mg EV Bolo

Pausa 3 seg

JACC 1997; 30: 1778- 1784

Terapia a largo plazo

NEJM 2003; 349 (19): 1787-1789

Frecuencia ventricular:
100-180 lpm
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS:

 Ausencia de onda P, con ondas f

 Frecuencia > 400 x´ (V1, V2, II, III y aVF)
 Actividad Ventricular: Irregularmente irregular
 Frecuencia ventricular: 100-180 lpm
 Etiologías

 CARDIOVASCULARES
• HTA
• CAD
• Valvulopatía reumática
• Cardiomiopatía
• Sind. Seno enfermo.
 NO CARDIOVASCULARES
• Tirotoxicosis
• Alcohol
• Post cirugía
• EPOC
• Aislada
 Aislada
Clasificación de Fibrilación Auricular
FA recurrente

Primer Episodio

Paroxística Persistente

Permanente

•Fibrilación auricular aislada

Eur Heart J 2001; 22:1852-1923
Eur Heart J 2006; 27: 1979 - 2030
 Objetivos de Manejo en la Fibrilación
Auricular

Objetivos
terapeuticos
En F.A.

Cardioversión y Control de Reducción del

mantenimiento del frecuencia
ritmo sinusal ventricular Riesgo
cardioembólico

Heart 2003;89:939–943
 Fibrilación Auricular
Primer Episodio

Hemodinamicamente Estable
inestable Control de
Frecuencia

Cardioversión Cardioversión
Persiste FA
eléctrica Espontánea

<48 horas >48 horas

Ecocardio Transesofágica
Anticoagulación Pre y Post CV
 Depresión de Conducción Nodal AV
 B Bloqueadores: Metoprolol, Propanolol, Esmolol
 Bloqueadores de Canales de Calcio: Verapamilo,
Diltiazem
 Amiodarona
 Digitálicos

Wakai A, O´Neill J. Postgrad Med J 2003;79;313-319

Fuster et al. European Heart Journal (2006) 27, 1979–2030
 Clase I. Nivel de Evidencia A
 Ibutilide
 Propafenona
 Flecainide
 Dofetilide
 Clase IIa. Nivel de Evidencia A
 Amiodarona
 Propafenona o Flecainida Via Oral “pill-in-the-pocket”
Wakai A, O´Neill J. Postgrad Med J 2003;79;313-319
Fuster et al. European Heart Journal (2006) 27, 1979–2030
Fibrilacion Auricular y Stroke
SCORE CHADS2

• Cardiopatia (FE <40%)

• Hipertensión Arterial

• Age (Edad >75 años)

• Diabetes mellitus II
• Stroke o TIA Previo
JAMA 2001; 285:2864-2870
Lancet 2007; 370: 604–18
*Ondas F “dientes de sierra” *D II, III y aVF
*La frecuencia Auricular es 250 - 350 x` *QRS normal, RR regular
*Frecuencia ventricular 150 x´ (2:1)
 Flutter Auricular

Inestable Estable

B Bloqueadores
Cardioversión Cardioversión Calcioantagonistas
“Atrial pacing” Digitálicos
Amiodarona

Antiarrítmicos Ablación
IA; IC
III
B Bloqueadores

Circulation 2002; 106: 649-652

JACC 2003;42(8): 1493-531
 FRECUENCIA > 100

QRS < 0.12 QRS > 0.12

R-R REGULAR R-R IRREGULAR

P sinusal: Taquicardia Sinusal P no sinusal, con + de 3 morfologías:

No Ondas P: Taquicardia de
Reentrada Nodal AV (TRNAV)
P retrograda: Taquicardia de
reentrada AV (TRAV) Ortodrómica
Ondas de Flutter: Flutter Auricular
Taquicardia Auricular Multifocal
Oscilación de la línea basal: Fibrilación
Auricular
Ondas de Flutter: Flutter Auricular
Ritmo QRS > 120 mseg
FC >100 lpm
Diagnostico Diferencial de la Taquicardia de
Complejos Anchos
 473 (73%): Taquicardia Ventricular
 132 (20%): TSV con aberrancia

 37 (6%): TSV preexcitada

 6 (<1%): TSV con QRS base anormal

 2 (<1%): Marcapaso ventricular

Cardiol Clin 24 (2006) 439–451

 Ausencia de complejo RS en todas la precordiales

TV SI NO

Intervalo R a S > 100mseg en precordiales

TV SI NO

Mas complejos QRS que ondas P

TV SI NO

Criterios morfologicos de TV en derivaciones V1 y V6

TV SI NO

SENSIBILIDAD 99% Y TSV con conduccion aberrante

ESPECIFICIDAD 97%
Circulation 1991; 83:1649
 Criterios Morfologicos para TV
1. Anchura del QRS >0.14 seg
2. Eje QRS superior
3. Morfologia en precordiales
a. Patrón tipo BRD b. Patrón tipo BRI
V1: V2:

1: >30 mseg
2 2: Muesca
1
3: >60 mseg
3

V6: Relación R/S <1 V6: qR

4. Presencia de disociación AV, fusión, captura

Circulation 1991; 83:1649
 Concordancia Concordancia
Negativa Positiva

Disociación A-V

Latido de Fusión Latido de Captura

 Taquicardia Ventricular:

• Se define como tres o mas

complejos QRS de origen
ventricular con una frecuencia >
100 lpm
• Debe distinguirse de la TSV con
conducción aberrante, de los
bloqueos de rama y alteraciones
en el QRS por electrolitos

Topol 2002
 Taquicardia Ventricular

 Causa de muerte CV: 50%.

 La causa más común es la
cardiopatía isquémica.
TV/FV o Muerte Súbita
25
20
20
Incidencia (%)

15

10
5
5
2
0.5
0
P General F Ateroesc Enf FEVI<30%
Coronaria
Cardiology Clinics 2000; 18(2)
 TAQUICARDIAS VENTRICULARES

Clasificación

> 3 CVP
TV no Sostenida Duración: < 30 seg

> 3 CVP
TV Sostenida Duración: > 30 seg

TV Monomórfica Complejos iguales

TV Polimórfica Complejos de diferente forma

Torsade de Pointes
 Tipos de TV

TV Monomorfica

TV No sostenida
 Tipos de TV

• Torsades
de pointes
 Taquicardia Regular Estable

QRS Estrecho QRS Ancho

TSV+Bloq R
TSV TSV? TV

Pre
Maniobras Vagales Excitación Procainamida EV
Adenosina EV Sotalol EV
Verapamilo/Diltiazen EV Lidocaína EV
B Bloqueador EV Amiodarona EV

Ritmo Sinusal Ritmo Sinusal

No No
Ibutilide EV Cardioversión
Procainamida
JACC 2003; 42(8): 1493-531 Marcapaso/Cardioversión
 FRECUENCIA > 100

QRS > 0.12

R-R REGULAR R-R IRREGULAR

P Sinusal: Taquicardia Sinusal con P No Sinusal, Con + De 3 Morfologías: Taquicardia

Bloqueo de Rama
Ondas De Flutter: Flutter Auricular
No Ondas P: Taquicardia De
Reentrada AV con Conducción
Antidrómica
Auricular Multifocal con Bloqueo de Rama
Oscilación De La Línea Basal: Fibrilación Auricular
Ondas De Flutter: Flutter Auricular

No Onda P, Frec 100-250: Taquicardia Ventricular

No Onda P, Frec 60-100: Ritmo Idioventricular Acelerado
Polaridad Alternante, Polimórfica e Irregular: Torsión De Puntas
Oscilaciones Irregulares Caóticas: Fibrilación Ventricular