MEDLINE

Sí d
Síndrome C
Coronario
i AAgudo
d

Henry Anchante Hernández

Servici de Cardi
Servicio l ía
Cardiología
HNCH - UPCH
 MEDLINE

Enfermedad Pulmonar 6.3

Injurias 9

SIDA 9.7

Cancer 12.6

Enfermed Infecciosas 19.3

Aterotrombosis* 22.3

0 5 10 15 20 25 30
Causas de Mortalidad (%)

*Aterotrombosis definida como enfermedad cardiaca isquemica y enfermedad cerebrovascular.

1The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

MEDLINE
 MEDLINE

Otros
14%
Enfermedad 
arterial
4%

PA alta
6%

Enfermedad 
Insuficiencia 
coronaria
Cardiaca
53%
6%

Stroke
17%

Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update 
Circulation. 2007;115:e69‐e171
 Formación del Trombo y SCA
MEDLINE

Disrupción de placa/Fisura/Erosion

Formacion de Trombo

Terminología
antigua: UA NQMI STE-MI

Nueva Non-ST-Segment Elevation Acute ST-Segment

Terminología: Coronary Syndrome (ACS) El
Elevation
i
Acute
Coronary
Syndrome
(ACS)
 MEDLINE

Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.

 MEDLINE

Inestable Estable
Falta de
Celulas celulas
inflamatorias
Capa fibrosa Capa fibrosa inflamatorias
Pocas delgada Más gruesa
SMCs SMCs

Endotelio
Endotelio i t t
intacto
erosionado
Macrofagos
activados Celulas espumosas

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

 MEDLINE

Paciente Vulnerable

=
Placa Vulnerable
+
Sangre Vulnerable

Inflamación Inflamación 
Local Sistémica
 MEDLINE

 TNF alfa z PCR
 IL‐1 alfa
IL 1 alfa z IL‐6
IL 6
 IL‐12 z sVCAM‐1 
 IL‐18 z sICAM‐1
sICAM 1
 IFN gamma
z Fibrinógeno
 CD40 / CD40L
z IL‐18
IL 8
 Angiotensina II
z sCD40L
 M‐CSF
 MCP‐1 z ...
 Fractalkina
 ...
 MEDLINE

25 21.8 %
% Eventos Aterotrombóticos / año
de eventsso por Año

20

15

10
Tasa d

5.5 %
5

0
0-1 2-3 4-5 6-7 >8
Nú
Número d
de F
Factores
t d
de Ri
Riesgo
Lichman JH et al Circulation 2002; 105: 1082-7
 MEDLINE

2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7

(2.6-3.2) (2.1-2.7) (1.7-2.1) (2.8-3.8) (10.7-15.9) (33.2-54.0) (53.0-88.6) (132.6-252.2) (230.2-483.9)

512
256
esgo ( IC 95%)

128
64
32 N = 29,770
Tasa de Rie

16
8
T

4
2
1
Tabaco DBM HTA ApoB/A1 1+2+3 Los 4 + Obes + PS Todos los
(1) (2) (3) (4) (1) FR

CV = cardiovascular;
di l IM = infarto
i f t miocárdico;
i á di DBM = diabetes
di b t mellitus;
llit HTA = hipertensión;
hi t ió Ob
Obes = obesidad
b id d
abdominal; PS = psicosocial; FR= factor de riesgo.

Yusuf et al. Lancet. 2004; 364: 937-952

 The INTERHEART Latin American Study MEDLINE

N = 3,125
N   3 125
92.7% latino/aborigen 88%

País Casos Controles Total

% Ri
Riesgo Atribuible a la Población
 A ib ibl    l  P bl ió
Argentina 234 178 412
50
Brasil 313 364 677 45
40
Colombia 275 550 825 35
Chile 322 672 994 30
25
Guatemala 85 107 192 20
Mexico 8 17 25 15
10
5
OR IC, 95%
0
Stress 2.81 2.07 – 3.82 Obesidad Dislipidemia Tabaco
HTA 2 81
2.81 2 39 – 3.31
2.39 3 31 Abdominal
DM 2.59 2.09 – 3.22 Indice Cintura/Cadera
Tabaco 2.31 1.97 – 2.71 0.90 – 0.95  H
0.83 – 0.90  M
Obesidad 2 49
2.49 1 97 – 3.14
1.97 3 14
Frutas 0.63 0.51 – 0.78
Ejercicio 0.67 0.55 – 0.82 Lanas F et al. Circulation 2007 (Marzo 6); 115: 1067‐1074
 MEDLINE

SCA sin elevación persistente Segmento ST SCA con elevación 
persistente Segmento ST

Angina Inestable    IM sin Onda Q   IMA con Onda Q

 MEDLINE

40
35
30
Pacieentes (%))

25
20
32 28 40
15
10
5
0
STE STNE AI

Fox KAA.  Eur Heart Journal  2003
 MEDLINE
Síndrome Coronario Agudo y Sintomatología

DP Disnea Otro

90
80
70 Dolor Precordial
40% ‐ 50%
60
%  de frecueencia

50
40
30
20
10
0
Mujeres   Hombres                 Mujeres  Hombres                  Mujeres   Hombres

< 65 anos              65 –
5 5 7474 anos              > 75 anos
75

Milner et al. AJC 2004; 93: 606
 DOLOR TORACICO MEDLINE

CARACTERISTICAS:
• Intensidad?
• Duración?
• L
Localización?
li ió ?
• Dolor referido?
• Cambios con la postura/movimiento?
• Influencia de la ingesta de comida o fluidos?
• Reacción a nitroglicerina?

DOLOR CUTANEO DOLOR VISCERAL

Cardiaco No Cardiaco

Muscular Isquémico No isquémico

Esquelético Pulmonar
Miocarditis GI
Piel IAM Aorta
Miocardiopatía
d í Mediastino
SCA
Task Force on the Manegement of Chest Pain Pericarditis Psiquiátrico
Eur Heart Journals 2002; 23(15)
 MEDLINE

Calidad del dolor o discomfort

Tensión, presión, apretón, pesadez, quemazón, sensación de
plenitud
Lerdo, torpe y profundo (no punzante y superficial)
L
Localización
li ió
Retroesternal o ligeramente a la izquierda de la línea media
O
Ocasionalmente
i l t lilimitado
it d a sitios
iti extratorácicos
t t á i
Radiación
A cuello,
cuello mandíbula
mandíbula, hombro izquierdo,
izquierdo brazo (distribución cubital)
cubital),
ocasionalmente brazo derecho, área interescapular, epigastrio o
infraescapular

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002
 MEDLINE

Modo de inicio, termino y duración

Incremento gradual en intensidad
Usualmente dura de 2 a 15 minutos
Factores agravantes
4Es: Ej
4E Ejercicio
i i fí
físico,
i E
Estrés
t é emocional,
i l EExposición
i ió a ffrio,
i calor,
l
clima húmedo, Eating comida pesada.
Factores que Alivian
Reposo, cesación de actividad, retiro del estrés, o después de
NTG SL u oral
Síntomas Asociados
Disnea, mareo, sincope, fatiga, aturdimiento

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002
 MEDLINE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORACICO

Postura, respiración lo influencian

Sonido de fricción puede audirse
PERICARDITIS
Elevación del ST, pero no depresión
recíproca
p

Severo dolor con cambio de localización

DISECCION DE Tipo A:
A ostium,
osti m IM inferoposterior
AORTA Mediastino ensanchado
Regurgitación aórtica de novo

Taquípnea, hipoxemia
No signos de congestión pulmonar
TROMBOEMBOLIA
Puede simular IM inferior en EKG
PULMONAR
Hiperventilación
P O2 y P
PaO2 PaCO2
CO2 disminuídos
di i íd
Guías de Dolor Torácico
Eur Heart J 2002; 23(15)
 MEDLINE
Diagnóstico Diferencial de Dolor Torácico
g

NEUMOTORAX Disnea
Di
ESPONTANEO Dolor lateralizado, con movim respiratorios

ESOFAGITIS POR
REFLUJO, ESPASMO No cambios en EKG
ESOFAGICO Empeora al recostarse y con esfuerzos

Síntoma principal es disnea
p p
HIPERVENTILACION Pacientes jóvenes
Hormigueo o entumecimiento de labios, 
mareos
PaCO2 ↓,  PaO2 ↑ o normal
Enferm orgánica → hiperventilación 
secundaria
Task Force on the Manegement of Chest Pain
Eur Heart Journals 2002; 23(15)
 MEDLINE
Diagnóstico Diferencial de Dolor Torácico
g

Dolor punzante al respirar
PLEURITIS Tos es síntoma más común

COSTOCONDRITIS
Dolor a la palpación
Movim del torax influencian el dolor

ULCERA PEPTICA,
COLECISTITIS
COLECISTITIS, E amen clínico
Examen clínico
PANCREATITIS

DEPRESION
Task Force on the Manegement of Chest Pain
Eur Heart Journals 2002; 23(15)
Sensación continua de pesadez en torax
No correlación con ejercicio
EKG normal
 MEDLINE

¡ El Tiempo es Oro : ... Miocitos
El Ti    O      Mi it !

ECG                    <  10 minutos

Biomarcadores <  60 minutos

Esc 2002, NACB 1999
 MEDLINE

Sí
Síndrome Coronario Agudo 
d  C i  A d  
ST No Elevado
 MEDLINE

 Dolor anginoso prolongado (>20 min) o al reposo

 Angina severa de reciente inicio (Clase III de SCC

 Reciente desestabilización de Angina Estable previa

 Angina Post‐MI

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

Síndrome Coronario Agudo
g
Enfoque Dx

ECG
Sin Elevación ST

Marcadores
Bioquímicos Infarto Miocárdico Agudo

Angina Inestable
bl IMNoQ IMA Q
Dx Final
Curr Cardiol 2006,31:769‐817
 MEDLINE

Depresión horizontal del 
Segmento ST: 
> 0.5 mm / 0.05 mV. En 2 ó más 
> 0 5 mm / 0 05 mV  En 2 ó más 
derivaciones contiguas

EKG
Inversión de Ondas T 
> 1 mm / 0.1 mV. En derivadas 
con ondas R  predominantes 
(R/S > 1)

Definición Universal de Infarto
European Heart Journal (2007) 28, 2525–2538
MEDLINE
 MEDLINE

Orientación
‐Calidad de dolor precordial y examen físico orientado a síntomas
‐Valoración de la probabilidad de enfermedad coronaria aguda 
(edad, factores de riesgo, IM previo, CABG, PCI)
‐EKG: Desviación SY u otras anormalidades de EKG

No Enfermedad  SCA‐STNE  STEMI

coronaria aguda
g posible
p Reperfusión 
aguda

Validación
 MEDLINE

Oxigeno 4‐8 L/min si saturación es <90%

Nitratos SL o EV (precaución si PAS < 90 mmHg
Aspirina Dosis inicial 160‐325 formulación no entérica seguido de 75‐100 mg/d
Clopidogrel g 3 g( gp p ) g p 75 g/
Carga 300 mg (o 600 mg para inicio de acción rápido) seguido por 75 mg/d
Anticoagulación ‐HNF Bolo EV 60‐70 UI/kg (maximo 5000 UI) seguido por infusión de 12‐15 
g
UI/kg/h (maximo 1000 UI/h) titulado según TTP 1.5‐2.5
g
‐Fondaparinux 2.5 mg/d SC
‐Enoxaparina 1 mg/kg BID SC
‐Dalteparina 120 UI/kg BID SC
‐Nadroparina 86 UI/kg BID SC
‐Bivalirudina
Bivalirudina 0.1 mg/kg en bolo seguido por 0.25 mg/kg/h
0 1 mg/kg en bolo seguido por 0 25 mg/kg/h
Morfina 3‐5 mg EV o SC
Betabloqueador Si h  
Si hay taquicardia o hipertensión sin signos de IC
i di    hi ió   i   i  d  IC
oral
Atropina 0.5‐1 mg EV si hay bradicardia o reacción vagal
 Enfoque del Sindrome Coronario MEDLINE

A d ST no Elevado
Agudo El d

Diagnóstico
• Aspirina
• Clopidogrel
• Anticoagulación
• B bloqueadores
q
Estratificación de
Riesgo
 MEDLINE

Como se hace la Estratificación de Riesgo de 
SCA STNE?

 Historia Clínica
 Síntomas
 EKG
 Biomarcadores
 Scores de Riesgo (I B)
Scores de Riesgo (I‐B)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

Característica Riesgo Alto Riesgo Intermedio Riesgo Bajo

Al menos 1 de las siguientes No carcterísticas de riesgo No características de riesgo
características debe estar presente: alto, pero debe tener una de alto o intermedio pero debe
las siguientes: tener alguna de las siguientes:
Historia Tiempo acelerado de sintomas IM previo, enfermedad
isquemicos en 48 hrs precedentes cerebrovascular o periferica,
CABG, o uso previo de
aspirina
Características del Dolor en reposo prolongado: >20 min Angina al reposo prolongado Angina Clase III o IV CCS de
dolor (>20 min),
min) ahora resuelto,
resuelto con reciente inicio o progresivo las
moderado o alta probabilidad pasadas dos semanas
de CAD
Hallazgos clínicos ƒEdema Pulmonar Edad > 70 años
ƒSoplo
p de RM nuevo o empeorado
p
ƒS3 o rales nuevos/empeorado
ƒHipotension, bradicardia, taquicardia
ƒEdad >75 años
ECG ƒAngina
g al reposo
p con cambios en ƒInversión de ondas T >0.2 mV ECG Normal o sin cambios
segmento ST transitorios >0.05 mV ƒOndas Q patologicas durante episodio de
ƒBBB nuevo o presumiblemente nuevo discomfort toracico
ƒTaquicardia ventricular sostenida
Marcadores Elevadas (TnT or TnI >0.1 mg/mL) Ligeramente elevadas (TnT Normal
cardiacos >0.01 but <0.1 ng/mL)

Braunwald et al
 MEDLINE

10
ST ↓ ACS
Cumulatiive Mortality 

8
STEMI con 
6 fibrinolitics
(%)

4
T‐wave 
inversion
2

0
0 30 60 90 120 150 180
Days From Randomization

GUSTO,. Avonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707‐713.
 MEDLINE

Score de 
de Riesgo
RiesgoTIMI 
TIMI 
(JAMA 2000: 284)

„ HISTORIA Puntos
‹ Edad > 65 años 1
‹ FRCV (HTA, DM, tabaco, alcohol) 1
‹ Enf
Enf. coronaria conocida (< 50%)
. coronaria conocida (< 50%)
( 5 ) 1
‹ Uso de AAS en los 7 días 1
„ PRESENTACION
‹ Angina Severa 

(>2 episodios dolor en reposo/24h) 1
‹ Marcadores cardíacos 1
‹ Desviación ST > 0,5 mm 1
„ Score Riesgo 0   ‐
0   ‐ 7
 MEDLINE

Muertee, IM o Revvascularizzacion  45 40.9
  %)
urgente a loss 14 días (%
35
26.2
25
19.9
13.2
15
8
8.3
4.7
5
0
0/1 2 3 4 5 6/7
Número de Factores de Riesgo

n = 1957 pacientes con SCA
Antman EM et al. JAMA. 2000;284:835‐42.
 MEDLINE

 R li
Realizar EKG dentro
d t de d 10 min
i en todo
t d paciente
i t con dolor
d l
torácico u otro síntoma sugestivo de SCA (IB)

 EKG inicial NO diagnostico, paciente sintomático con sospecha

cclínica
ca de SC
SCA: EKG
G se
seriado
ado co
con intervalo
te a o de 155 a 30 min ((IB))

 Todo paciente con sospecha de SCA: Biomarcadores Cardiacos

(IB)

 Biomarcadores negativos dentro de 6h de inicio de síntomas,

repetir entre 8‐12 horas después de inicio de síntomas (IB)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

‐ Pueden usarse Scores de Riesgo TIMI,

TIMI GRACE o PURSUIT,
PURSUIT ayudan
en decisión de opciones de Tratamiento (IIB)

‐ Remedir Biomarcadores Positivos a intervalos de 6‐8 horas, 2 o 3

veces o hasta alcanzar p
pico,, como índice de tamaño de infarto y
dinámica de necrosis (IIB)

‐ EKG suplementario
l i V3R‐V4R
V R V R y V7
V – V9
V en pctes con EKG inicial
i i i l no
diagnostico (IIB)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

Lib
Liberación Enzimatica en Infarto Agudo de Miocardio
ió  E i ti    I f t  A d  d  Mi di
 MEDLINE

‐ Indicadores Clínicos: Edad, FC, PA, Diabetes, IM o CAD previo

‐ Marcadores ECG: Depresión segmento ST

‐ Laboratorio: Troponina, TFG/CrCl, Cistatina C, BNP, NT‐proBNP,

hsPCR

‐ Imágenes:
g FE disminuida,, Lesión de tronco principal,
p p ,
enfermedad de 3 vasos

‐ S
Scores d Riesgo
de Ri

ESC/ACC‐AHA 2007
 Dolor  MEDLINE
Admisión 
Torácico

Trabajo  Sospecha de Síndrome Coronario Agudo
Diagnóstico

ST elevado  Anormalidades  EKG Normal o 

EKG
persistente ST‐T Indeterminado

Bioquímico
i í i
Troponina  Troponina x 
positivo 2  Negativo
Estratificación 
de Riesgo Alto Riesgo                           Bajo Riesgo

Diagnóstico IM STE IM STNE  Angina Inestable

Tratamiento
Reperfusión Invasivo     No Invasivo
 MEDLINE

Terapia anti‐
Terapia anti‐ Terapia 
isquémica antiplaquetaria

Terapia 
Revascularización
Anticoagulante

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 Agentes Anti‐isquémicos:
 Betabloqueadores
 Nitratos
 Calcioantagonistas
 N
Nuevas Drogas: Ivabradina, Trimetazidina, Ranolazina, Nicorandil
 D  I b di  T i t idi  R l i  Ni dil
 Agentes Antiplaquetarios:
 ASA
 Clopidogrel
 Inhibidores de Glicoproteinas IIbIIIa
 Anti‐coagulantes
 UFH or LMWHs
 Fondaparinux
 Bivalirudin
 Revascularización

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 Oxigeno Suplementario:
g p
 Si Sat arterial <90%, distres respiratorio u otras causas de hipoxemia (IB)

 En todos los pacientes durante primeras 6 horas (IC)
E   d  l   i  d   i  6 h  (IC)

 Betabloqueadores iniciados dentro de primeras 24 horas, si no 
hay contraindicaciones, sobre todo si hay HTA y Taquicardia (IB)

 Nitratos oral o EV para mejorar síntomas de angina (IC). Iniciar 
i l j í d i i i
NTG SL (0.4mg) cada 5 min por 3 dosis. NTG EV es indicado en 
primeras 48 h para isquemia persistente, IC o HTA (IB)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 Aspirina en todos los pacientes, dosis de carga 160‐325 mg 
(no enterica) (IA). Dosis de mantenimiento 75 100 mg (IA)
(no enterica) (IA). Dosis de mantenimiento 75‐100 mg (IA)

 Clopidogrel en todos los pacientes; dosis de carga 300 mg.
Dosis de mantenimiento 75 mg/día (IA). 

 Pctes con contraindicación de aspirina, deben recibir 
con contraindicación de aspirina  deben recibir 
clopidogrel (IB)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 En pacientes considerados para procedimiento 
i
invasiva/PCI, dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, 
i /PCI  d i  d    d  6    d   l id l 
para alcanzar inhibición de función plaquetaria mas rápida 
(IIa‐B)

 E   t pretratados
En pctes t t d con clopidogrel
  l id l que necesitan CABG, 
  it  CABG  
cirugia debe ser diferido por 5 días para retiro de 
clopidogrel, si clinicamente es factible (IIa‐C)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 Pctes con riesgo alto o intermedio, particularmente 
con riesgo alto o intermedio  particularmente 
Troponina elevada, depresión ST o diabetes, Eptifibatide o 
Tirofiban para tratamiento inicial son recomendados en 
adición a antiplaquetarios (IIa‐A)

 La combinación de antiplaquetarios y anticoagulantes 
debe ser en relación al riesgo de eventos isquémicos o 
sangrado (I‐B)

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE

 En todos los pacientes en adición a antiplaquetarios (IA)

 Debe ser seleccionado de acuerdo al riesgo de eventos 
isquémicos y sangrado (IB). 

 En estrategia invasiva urgente HNF (IC) o Enoxaparina (IIa‐
B) o Bivalirudina (IB) debe ser iniciada inmediatamente

ESC/ACC‐AHA 2007
 MEDLINE
Enfoque del Síndrome Coronario Agudo ST no
Elevado

Diagnóstico
• Aspirina
• Clopidogrel
• Heparina
• B bloqueadores
Estratificación de De que me 
q
Riesgo sirve?

Tratamiento

ALTO RIESGO: BAJO RIESGO:

Invasiva Conservador
temprana temprano
 Guía ESC para Manejo de AI/IMSTNE MEDLINE

ESTRATEGIA INVASIVA ESTRATEGIA CONSERVADORA
Urgente
Recomendada en Bajo Riesgo
Angina refractaria 
Angina recurrente
No dolor torácico recurrente
Insuficiencia cardiaca
No IC
Arritmias que comprometan la vida
No anormalidades EKG
Inestabilidad hemodinámica (IC)
No Troponina elevada
Temprana (Dentro de 72 horas)
e p a a ( e t o de 7 o as)
Troponina T elevada
Cambios dinámicos de ST u onda T
Diabetes mellitus
Función renal disminuida /TFG < 60 
ml/min/1.73m²)
FEVI < 40%
Angina post IMA temprana
PCI dentro de 6 meses
IM previo
CABG previo
Score de Riesgo Alto o Intermedio Bassand et al. Eur H J 2007;28;1598‐1660
 Guía ACC/AHA para Manejo de AI/IMSTNE MEDLINE

Terapia Invasiva Terapia Conservadora
‐Angina recurrente o isquemia al reposo a pesar de tx ‐Ausencia de características de alto riesgo
médico intenso ‐Score de riesgo bajo (TIMI, GRACE)
‐Biomarcadores elevados
‐Nueva depresión de segmento ST
‐Signos o síntomas de IC o nueva o empeoramiento de 
regurgitación mitral
‐Hallazgos de alto riesgo en test no invasivos
‐Inestabilidad hemodinámica
‐TV sostenida
‐PCI dentro de 6 meses previos
‐CABG previa
‐Score de alto riesgo (TIMI, GRACE)
‐FEVI reducida (<40%)

Anderson et al. J Am Coll Cardiol 2007:50;e1‐e157

 Lineamientos Europeos (ESC 2007) MEDLINE

Estrategia Recomendada en SCA
Sospecha clínica de SICA
E
Examen físico
 fí i
Monitoreo ECG, muestras de sangre

Elevación de segmento‐‐ST
Elevación de segmento
no persistente

AAS, heparina BPM
clopidogrel *, beta
, beta‐‐bloqueadores, nitratos

Alto riesgo
Bajo riesgo

Segunda medición de troponin

GP IIb/IIIa
Positiva Dos veces negativa
Angiografía coronaria

ICP, CRVC, o manejo médico
j Prueba de esfuerzo
Dependiendo de características clínicas y angiográficas A i
Angiografía coronaria
fí   i

ESC Guidelines for the management of NSTE‐ACS‐ Junio‐ 2007.

 MEDLINE

SCA STNE

Estratificación de riesgo: Score TIMI

Al   i
Alto riesgo Ri
Riesgo intermedio
 i di B j  i
Bajo riesgo
5‐7 3‐4 0‐2

Terapia recomendada Terapia recomendada
• Aspirina • Aspirina
• Clopidogrel • Clopidogrel
• HBPM o HNF • HBPM o HNF
• Nitroglicerina • Nitroglicerina
• Bloq. Receptores GP IIb/IIIa • β bloqueadores
• β bloqueadores • Estatina *
• Estatina *
BAJO
ALTO INTERMEDIO
Evaluacion de riesgo continua

Cateterismo Isquemia inducible

No isquemia

Prevención Secundaria
ASA, clopidogrel, b-blockers, IECAs, Estatinas * Clase I ACC/AHA 2007
ACC/AHA 2007