PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. A.Yani No. 34 Telp. (0528) 31260 Kode Pos 73911 Puruk Cahu
Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ADMINISTRASI DAN PELAPORAN PUSTU

NAMA PUSTU :
TANGGAL SUPERVISI :

No Jenis Pelayanan Kelengkapan Dokumen Ada

1 Upaya Promkes 1. Formulir laporan bulanan

2 Upaya Kesling 1. Formulir laporan bulanan
3 Upaya KIA -KB 1.Formulir partograf
2.Buku KIA
3.Register Kohort Ibu
4.Formulir Pelacakan Kematian maternal

5.Formulir Asuhan kebidanan

6.Laporan kematian Ibu
7.Laporan Penggunaan Buku KIA
8.Laporan Pelaksanaan kelas Ibu
9. Laporan P4K
10.Formulir MTBM dan MTBS
11. Register kohor Bayi
12. Register Kohor anak Balita
13.Formulir pelacakan kematian
perinatal
14.Laporan Kematian bayi dan balita
15. Kartu peserta KB
16.Register kohort KB
17.Register alat dan obat kontrasepsi
18 PWS KB
4. Upaya perbaikan Gizi 1. Balita Gizi Buruk yang mendapatkan
masyarakat perawatan
5. Upaya P2P 1. Laporan Bulanan Terpadu Penyakit
2. Laporan Mingguan PWS KLB
3. Laporan Imunisasi
4.Laporan Hasil Pemeriksaan jentik

6. Obat 1. LPLPO

Koordinator Mengetahui :
Jejaring dan Jaringan Kepala UPT Puskesmas Puruk Ca
GIAN KARTIKA DEWI,Amd.kep dr VIDI GANDA WISNU PUTR
NIP.19830421 200903 2 012 NIP.19810815 201001 1 017
AYA

CAHU
ruk Cahu

PORAN PUSTU

Tidak Ada

Mengetahui :
epala UPT Puskesmas Puruk Cahu
dr VIDI GANDA WISNU PUTRA
NIP.19810815 201001 1 017