BAGIAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU

Nama : Pembimbing :

Nim : Tanggal :

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Suku bangsa :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

1
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum ;

Kesadaran ;

Tekanan darah ;

Frekuensi nadi :

Suhu tubuh :

Pemeriksaan Sistemik

Kepala

Mata : Konjungiva :

Sklera :

Thorak : jantung :

Paru :

Abdomen :

Ekstremitas :

2
STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga Kel. Kongenital
Trauma
Radang
Nyeri tarik
Nyeri tekan tragus
Liang telinga Lapang / sempit
Hiperemi
Edema
Massa
Secret / serumen Bau
Warna
Jumlah

Membran Tympani
Utuh Warna
Reflex cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Perforasi Jumlah perforasi
Jenis
Kuadran
Pinggir
Warna mukosa telinga
tengah

Gambar

3
 Tanda radang/abses
Mastoid Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne
Tes Garpu Tala Weber
Schwabach
Kesimpulan
Audiometri

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas
HIdung Luar Kelainan kongenital
Trauma
Radang
Massa

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Rhinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Vibrise
Vestibulum Radang
Lapang/cukup
Cavum Nasi lapang/sempit
Lokasi
Jenis
Sekret Jumlah
Bau
Ukuran
Konkha Inferior Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Konkha Media Warna
Permukaan

4
 Edema
Cukup lurus/deviasi
Septum Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Massa Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Kosistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor

Gambar

Rhinoskopi Posterior (Nasofaring)

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra
Koana Lapang/sempit
Warna
Mukosa Edema
Jaringan granulasi
Konkha inferor Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Adenoid Ada/tidak
Ada/tidak
Muara Tuba Tertutup sekret
Eustachius Edema

5
 Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Post Nassal Drip Jenis

Gambar

Orofaring / Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Palatum mole = arcus Simetris/tidak
faring Warna
Edema
Bercak/eksudat
Dinding faring Warna
Permukaan
Tonsil Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Dertritus
Eksudat
Perlengketan dengan
pilar
Peritonsil Warna
Edema
Abses
Tumor Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Gigi Karies / radiks
Kesan

6
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Lidah Deviasi
Bentuk
Tumor
Gambar

Laringoskopi indirek
Pemeriksaan Kelainan
Epiglotis Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Aritenoid Warna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular band Warna
Edema
Massa
Plica vocalis Warna
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Subglotis/trakhea Sekret ada/tidak
Massa
Sinus piriformis Massa
Sekret
Valekule Sekret (jenisnya)
Massa
Gambar

7
Pemeriksaan kelenjar getah bening leher :
Inspeksi : Lokasi
Bentuk
Soliter/multiple

Palpasi : Bentuk
Ukuran
Konsistensi
Mobilitas

Status lokalis regio coli:

Lokasi
Batas
Konsistensi

8
 RESUME (DASAR DIAGNOSIS)

Anamnesis :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pemeriksaan Fisik
Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga
Liang Telinga
Membran Tympani
Gambar

Hidung Kanan Kiri

Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Cavum Nasi
Konkha Inferior
Sekret
Massa

Gambar

Rinoskopi Posterior

9
 Laringoskopi Indirek
Epiglotis
Pita Suara
Gambar

Faring
Palatum Mole
Dinding Faring
Tonsil
Gambar

Diagnosis :

DD :

Pemeriksaan penunjang :

Terapi :

Prognosis :

Quo ad vitam :

Quo ad sanam :

Nasehat :

10