Matrix Inclusivos

A Inicial
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS
AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Estándar Categoría Componente
1.1.1 El establecimiento de salud cuenta con

1.1 ATENCIÓN INTEGRAL DE VIOLENCIA
profesionales capacitados en la Norma Técnica de

Atención Integral en Violencia de Género
DE GÉNERO
1.1.2 Registro de atenciones sobre violencia de género

en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc (Registro
diario automatizado de consultas y atenciones
ambulatorias)
Página 1
A Inicial

información intercultural y desagregada por auto
identificación étnica
1.2.2 El personal del establecimiento de salud realiza y

aprueba el Curso virtual o presencial sobre
Interculturalidad y Salud
1.2.3 El establecimiento de salud cuenta con parteras

legitimadas y con el certificado institucional bajo los
prarámetros establecidos en el Manual de articulación de
prácticas y saberes de parteras ancestrales en el SNS
1.2.4 El establecimiento de salud cuenta con el registro

del personal que incluye la variable de auto
1.2 ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS
identificación étnica.
1.2.6 El personal del establecimiento de salud está

capacitado sobre la variable sexo-genérica
1.2.8 El establecimiento de salud incorpora

mecanismos para evitar discriminación a poblaciones
diversas (personas en situación de movilidad que no
hablan español, analfabetos, trabajadoras sexuales,
LGBTI, entre otras)
1.2.9 El establecimiento de salud facilita servicios con

atención integral para adultos mayores
Página 2
ACIÓN
A Inicial
1. LIBRE DE DISCRIMINACIÓN
1.2.10 Establecimiento de salud comprometido en

implementar acciones de promoción de la Salud Mental
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL A para adultos mayores y adolescentes
ADOLESCENTES
1.3.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de

atención en salud integral amigables y de calidad
1.4.1 El establecimiento de salud debe contar con al

menos tres métodos anticonceptivos (MAC) modernos
1.4.2 Entrega oportuna de anticoncepción oral de

emergencia (AOE)
1.4 ASESORÍA EN SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA
1.4.3 Verificar la ruta de entrega de anticonceptivos

visible a los usuarios/as en el establecimiento de salud
1.4.4 Recargas realizadas a los dispensadores de

preservativos masculinos y femeninos. (De acuerdo a la
disponibilidad).
1.4.5 Porcentaje de usuarias que recibieron asesoría en
planificación familiar posterior al parto, cesárea y aborto
en los establecimiento de salud, por grupos de edad:
10 - 14, 15- 19, y 20 – 49
Página 3
1.4 ASESORÍA EN SALUD SEX
A Inicial
1.4.6 Porcentaje de profesionales del establecimiento

de salud capacitados en el manejo de estrategias
educomunicacionales y normas y protocolos en salud
sexual y salud reproductiva.
1.4.7 Se realiza el llenado completo del carné de

entrega de métodos anticonceptivos CEMA
1.5.1 El personal del Establecimiento de Salud esta

capacitado en Derechos Humanos e Inclusión en Salud
1.5 CAMPAÑA DE DERECHOS
HUMANOS
1.5.2 Salas de espera (admisiones) cuentan con

material de sensibilización sobre la Campaña "Tenemos
Derechos" , u otra relacionada con Derechos Humanos.

1.6 ATENCIÓN INTEGRAL A
información de personas con discapacidad

desagregadas por tipo y grados de discapacidad.
PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
1.6.2. El personal de salud se encuentra sensibilizado

con el buen trato y uso de lenguaje positivo y
comunicación incluyente para personas con
discapacidad.
1.6.3. Cuenta con accesibilidad el o los consultorios
destinados para el proceso de calificación de
discapacidad en el establecimiento de salud.
2.1.1El establecimiento de salud registra la cantidad de

desechos de acuerdo a la matriz de generación
2.1.3 Las áreas del establecimiento de salud cuentan

. GESTIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS
con recipientes de desechos diferenciados
2.1.4 El establecimiento de salud cuenta con envases

diferenciados para los 5 tipos de desechos en el área
de almacenamiento final
NTAMINACIÓN
Página 4
2.1. GESTIÓN DE DESECHOS SÓLI
A2.1.4 El establecimiento de salud cuenta con envases
Inicial
2. LIBRE DE CONTAMINACIÓN de almacenamiento final
2.1.5 El establecimiento de salud cuenta con los

materiales necesarios para el tratamiento de desechos
cortopunzantes.
2.1.6 El establecimiento de salud cuenta con el Plan de

Gestión Integral de los desechos sanitarios
2.2.1 El establecimiento de salud trata la sangre y

fluidos corporales previa a su eliminación.
2.2 DESCARGAS LÍQUIDAS

inventario de dispositivos médicos con contenido
2.3 ELIMINACIÓN DE MERCURIO
de mercurio.
2.4.1 El establecimiento de salud realiza mantenimiento

2.4 REDUCCIÓN DEL GASTO preventivo a las instalaciones eléctricas.
ENERGÉTICO
3.1 ESTABLECIMIENTO DE
SALUD CUENTA CON UN
MECANISMO DE PARTICIPACIÓN
CIUDADANA ( COMITÉ LOCAL 3.1.1 El establecimiento de salud cuenta con un
DE SALUD U OTRO CON EL QUE Mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo
CUENTE LA INSTITUCIÓN) Comité Local de Salud) y un Plan Local de Salud para
3. PARTICIPATIVOS
acción sobre los determinantes de la salud, construido

participativamente
3.2 MODELO DE GESTIÓN DE
INCONFORMIDADES
3.2.1 El establecimiento de salud conoce de la

existencia del modelo de gestión de inconformidades.
4.1 CENTROS DE SALUD 4.1.1 Porcentaje de mujeres embarazadas y en periodo

AMIGOS DE LA MADE Y EL de lactancia que recibieron consejería en lactancia
NIÑO/A CON APLICACIÓN DE materna y alimentación complementaria.
LAS BUENAS PRÁCTICAS DE
ALIMENTACIÓN INFANTIL
Página 5
AMIGOS DE LA MADE Y EL
NIÑO/A CON APLICACIÓN DE
A Inicial
4.1.2 Cobertura de consejería en alimentación

saludable a madres o responsables de niñas de 0 a 2 ,
3 a 4 y de 5 a 11 años,
4.1.3 Porcentaje de personal de salud que ha sido

capacitado en el código de sucedáneos y conoce que
en la unidad no debe tener publicidad ni entrega
sucedáneos de leche materna
4. QUE PROMUEVE ACCIONES SALUDABLES
4.2 PROMOCIÓN DE LA 4.2.1 El establecimiento de salud realiza acciones de

ACTIVIDAD FÍSICA promoción de la actividad física dirigidas a la población.
4.2.2 El establecimiento de salud prescribe actividad y

ejercicio físico
4.3 SALAS DE ESPERA CON

4.3.1 La Sala de espera del establecimiento de salud
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN
realiza acciones de promoción de la salud
DE LA SALUD
4.4 ESTABLECIMIENTO DE 4.4.1 El establecimiento de salud ha sido declarado

SALUD LIBRE DE HUMO DE libre de humo de tabaco
TABACO
4.5.1El personal de salud realiza 1 vez al día la

4.5. ACTIVIDADES DE pausa activa.
MOTIVACIÓN PARA USUARIOS
INTERNOS
Página 6
A Inicial
ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA INICIAL
Verificador Cumplimien Observaciones

to SI=1 /
NO=0
Por lo menos 95% del talento humano del establecimiento de

salud capacitados en la Norma Técnica de Atención Integral en
Violencia de Género (NTAIVG) con certificado y/o lista de
asistencia.
Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género en

forma física o digital en todos los consultorios
Los profesionales registran atenciones relacionadas con
violencia de género en el sistema de registro de atenciones que
disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc), de
acuerdo al listado de diagnósticos relacionados con violencia de
género y su codificación CIE 10, recibida en la capacitación de la
NTAIVG.
Listado diagnóstico CIE 10 respecto a violencia de género
Registro de tamizaje de violencia en las historias clínicas o un

registro desarrollado por el establecimiento.
Página 7
A Inicial
De los informes epidemiológicos elaborados se desagregará la

información por auto identificación étnica, en la sala situacional.
Se consideraran tres indicadores como mínimo, estos serán:
Desnutrición infantil, embarazo adolescente y cualquier otro
indicador que sea pertinente de acuerdo a la realidad local
Por lo menos el 95% del talento humano debe realizar el curso

virtual o presencial sobre Interculturalidad y salud, verificado con
el certificado entregado.
Las parteras legitimadas por la comunidad deben constar en el

mapa parlante del establecimiento de salud y en el acta de
legitimación comunitaria emitida por la asamblea comunitaria. Si
no las hay, se debe presentar un certificado de la comunidad en
el que conste que no hay parteras en esa área de influencia.
Cuenta con una matriz en donde conste la lista del personal con
la variable de auto identificación étnica
Al menos el 95% de los profesionales de salud capacitados en el

manejo de la variable sexo-genérica. Verificada con los
certificados y la nómina proporcionada por talento humano.
Se ha realizado por lo menos una actividad de sensibilización a

los profesionales de la salud sobre los derechos y la eliminación
de las barreras para dar atención digna a poblaciones diversas
(Trabajadoras Sexuales, LGBTI, personas en situación de
movilidad. Verificada con el informe de realización y evidencia
gráfica.
Se ha hecho por lo menos una actividad de articulación de

acciones con organizaciones de poblaciones diversas, para
facilitar su acceso a los servicios de salud. Verificada con el
informe de realización y evidencia gráfica.
Cuenta con al menos 2 de las siguientes: -rampas y

pasamanos, - agarraderas en los baños públicos - pisos
antideslizantes -puertas amplias de acuerdo a la Guía de
Acabados para Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.
Cuenta y utiliza el formulario 057 para la atención a población

geriátrica. Verificado en, por lo menos, 10 historias clínicas
Al menos 50% de los consultorios del establecimiento de salud

cuentan con las Normas y Protocolos de Atención Integral de
Salud de las y los adultos mayores. Verificado con la existencia
física o digital
Página 8
A Inicial
El establecimiento de salud cuenta / se articula con al menos un

club de adultos mayores. Verificado con el acta firmada
Cuenta con un profesional que realice acciones o actividades de

promoción de la salud mental para adultos mayores y
adolescentes y personas con discapacidad. Verificado con el
documento que le asigna esa función.
Existe un plan o programación de actividades de promoción de la

salud mental. Verificado con el plan y el informe trimestral de
cumplimiento.
El establecimiento de salud ha generado al menos una

iniciativa para la eliminación de las barreras de acceso de
los adolescentes al servicio de salud, como por ejemplo
horarios específicos de atención priorizada u otros de
acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe y
cumplimiento de acción.
El establecimiento de salud cumple con por lo menos el 75% de
los items definidos para el servicio con atención amigable para
adolescentes. (Anexo 3)
El establecimiento de salud cuenta con al menos un club de

adolescentes. Verificado con el acta firmada de conformación del
club.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 actividad
para la prevención de la violencia sexual en adolescentes de 10
a 14 años. Se verifica con planificación e informe de
cumplimiento.
Al menos tres de los siguientes: -anticonceptivos
orales combinadas. -Anticonceptivos orales de
progestina sola, -Condones masculinos, -Condones
femeninos, -Anti concepción oral de emergencia,
-Implante subdérmico de 3 o 5 años -Anti concepción
- No se solicitó documento de identificación para la
inyectable.
entrega de AOE - El profesional de la salud da asesoría
sobre el método (mínimo 5 minutos) - Registro de la
entrega de AOE en el formato establecido - Entrega del
método - Independientemente del sexo. Se verifica
solicitando el anticonceptivo de forma anónima para
comprobar si se cumple con el método señalado en el
instructivo de Implementación del reglamento para
regular
Al menosel5 acceso
usuariasaométodos anticonceptivos
usuarios consultados en el -Acuerdo
Ministerial 2490.
establecimiento de salud que conozcan la ruta de entrega de
anticonceptivos. Se verifica consultando a las pacientes en sala
de espera y verificando la ruta pegada en un lugar visible.
Al menos 2 recargas diarias, verificando en la hoja de registro de

consumo diarios de preservativos y en los dispensadores.
Por lo menos el 50% de usuarias que acuden al control posterior

al parto, cesárea y aborto que reciben asesoría en planificación
familiar. Verificando en 10 historias clínicas de mujeres que
acudieron al control posterior al parto, cesárea y aborto ,
escogidas de forma aleatoria.
Página 9
A Inicial
Al menos 50% de los profesionales del establecimiento de salud

están capacitados en estrategias educomunicacionales para la
promoción de la Salud Sexual y Salud Reproductiva (caja de
herramientas) y la norma y protocolo de planificación familiar,
verificado con la nómina, el registro de asistencia, el informe y/o
los certificados actualizados de servidores y servidoras
capacitados.
Al menos 5 usuarias que están en el establecimiento de salud
serán consultadas para verificar si su carné está llenado de
forma completa. Se verifica consultando a las pacientes en sala
de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con un
registro fotográfico actualizado del llenado del carné, realizado
por el profesional de salud.
Al menos el 95% del personal tiene certificado de capacitación
en Derechos Humanos e Inclusión en Salud, verificado con la
nómina, el registro de asistencia, el informe y/o los certificados
actualizados de servidores y servidoras capacitados
Mínimo dos afiches de las campañas "tenemos derechos" u otra

relacionada con Derechos Humanos
Afiche o volantes de la Ley de Derechos del Paciente
Material educomunicacional sobre violencia de género: cucas,

acordeón, volante, discos de cartón, u otro que la institución
maneje.
Videos sobre Derechos de los y las pacientes , con el respectivo
proyector
Se visualiza en el mapa parlante del establecimiento de salud la

ubicación de las personas con discapacidad, así como también
la información estadística general de las personas con
discapacidad de la jurisdicción del establecimiento.

salud se encuentra sensibilizado en buen trato, lenguaje positivo
y comunicación.
El 100% de los consultorios destinados para el proceso de

calificación de discapacidad deben ser accesibles y estar en
planta baja.
Consolidado Mensual de Generación de Desechos

Sanitarios
1. Desechos biológicos (en áreas donde se generen estos

desechos)
2. Cortopunzantes (en áreas donde se generen estos desechos)
3. Farmacéuticos (en áreas donde se generen estos desechos)
4. Reciclables (en áreas donde se generen estos desechos)
5. Comunes
desechos)
2. Cortopunzantes
3. Farmacéuticos
Página 10
A Inicial
4. Reciclables
5. Comunes
Hipoclorito de sodio al 1% (10.000 ppm), en el caso de
que la gestión externa no contemple tratamiento para los
desechos cortopunzantes.
Elaborar el Plan de Gestión Integral de Desechos Sanitarios que

se ajuste a las condiciones del establecimiento de salud, que
debe contener la información de la unidad operativa, comité de
gestión de desechos sanitarios, gestión interna y externa de los
desechos sanitarios, bioseguridad, medias ambientales para
realizar la gestión interna de desechos sanitarios(formato
establecido por la DNAS)
Para cantidades superiores a los 100 mL de sangre o

fluidos corporales se debe realizar desinfección antes de
descargarlos al sistema hidro sanitario – solo en caso de
que no se cuente con un tratamiento para las aguas
residuales- Una opción es usar hipoclorito de sodio al 1 %
(10.000 ppm) para colocar en un recipiente rígido 50%
del líquido a desinfectar y 50% del desinfectante.
Inventario de los dispositivos médicos con contenido de
mercurio.
Registro de mantenimientos realizados, en el que conste la

actividad realizada, fecha y firma del responsable en realizar el
mantenimiento
Carpeta del mecanismo local de participación (comité local de

salud u otro) que contiene: mapeo de actores, acta de
conformación de de comité local de salud, Plan Local de Salud
(PLS) elaborado tomando como base el diagnóstico situacional
participativo y con la participación y protagonismo del CLS. Debe
tener acciones sobre los determinantes de la salud, e informes
de ejecución.
Personal informado sobre el modelo de gestión de
inconformidades verificado con el registro de asistencia a
reuniones de socialización de las y los profesionales
Material informativo para la ciudadanía sobre el modelo de

gestión de inconformidades
Por lo menos el 30% inconformidades ciudadanas fueron

atendidas en el establecimiento de salud. Calculadas
con:Número de inconformidades atendidas / Número de
inconformidades recibidas X100. Solicitar los datos del reporte
automático del distrito.
Al menos el 50% de las mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia recibieron consejería en lactancia
materna y alimentación complementaria, verificando con
una muestra de al menos 20 historias clínicas y en la
matriz ESAMyN y, de existir diagnóstico, en el sistema de
registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc) con el correspondiente
código CIE10. Preferentemente debe ser una consulta
exclusiva de educación en salud.
Página 11
A Inicial
Al menos el 50% de madres o responsables de niñas y niños

recibieron consejería en alimentación saludable por grupo de
edad, verificado en, por lo menos 20 historias clínicas y, de
existir diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones que
disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc), con
el correspondiente código CIE10
Al menos el 50% de personal de salud ha sido capacitado en el
código de sucedáneos y conoce que en la unidad no debe tener
publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados y con preguntas a cualquier

miembro del equipo de salud que debe responder por lo menos
con dos respuestas de las siguientes: . Estimular y proteger la
lactancia natural, • La información facilitada por los fabricantes y
distribuidores a los profesionales de la salud debe limitarse a
datos científicos y objetivos; no alentará la creencia de que la
alimentación con biberón es equivalente o superior a la lactancia
natural. • Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer
incentivos financieros o materiales a los profesionales de la salud
o a los miembros de sus familias • No deben facilitarse a los
profesionales de la salud muestras de preparaciones para
lactantes, ni materiales o utensilios que sirvan para su
preparación o empleo. • Los fabricantes y distribuidores de los
productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a
éste o en su favor
Elaborar un plan de acciones para la promoción de la actividad
física al menos una vez por mes.
Se verifica con la revisión del plan y su cumplimiento
El personal de salud incluye recomendaciones para la

prescripción de actividad física en la historia clínica de al menos
50% de los usuarios, excepto los que su patología lo impida,
Se verifica con una muestra aleatoria de por lo menos 20

historias clínicas.
Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas
de espera designado, verificado con el documento de
designación
En la sala de espera se realizan actividades de promoción de la

salud como: talleres, videoforos, conversatorios, pausas activas,
etc. al menos una vez cada 15 días.
Se verifica con el plan, el informe de ejecución y preguntando a

por lo menos tres usuarias o usuarios y a tres profesionales de la
salud si conocen sobre la realización de esas actividades.
Obtiene el documento de parte de la Dirección de Promoción de

Salud en donde se le declara como establecimiento libre de
humo de tabaco.
Informe y registro fotográfico de la pausa activa u otras

actividades ejecutadas y consulta a 5 servidores sobre su
ejecución
0%
Página 12
A Satisfactorio
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B E

AÑO 2018
MES MARZO
ZONA 7
PROVINCIA LOJA
DISTRITO 11D09
UNICODIGO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:
1.1.1 El establecimiento de salud informa

a la ciudadanía sobre las distintas
1.1 ATENCIÓN
VIOLENCIA DE
INTEGRAL DE
formas de violencia de género.

GÉNERO
1.1.2 El establecimiento de salud es el

encargado de realizar la referencia en
casos de violencia de género
1.2.1 El establecimiento de salud cuenta

con información epidemiológica
desagregada por etnia
1.2.2 Generación de competencias

interculturales del talento humano en los
establecimientos de salud.
IÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS

con parteras con el aval institucional
Página 13
1.2 ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSA
A Satisfactorio
1.2.4 El establecimiento de salud da

atención y cuenta con mecanismos para
evitar discriminación a poblaciones
diversas (personas en situación de
movilidad que no hablan español,
analfabetos, trabajadoras sexuales,
LGBTI, entre otras)
1.2.5 El establecimiento facilita servicios

con atención integral para adultos
mayores
1.2.6 Establecimiento de salud

comprometido en Implementar acciones
de promoción de la Salud Mental para
adultos mayores y adolescentes
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES
1.3.1 Asegurar a los y las

adolescentes servicios de
atención en salud integral
amigables y de calidad
Página 14
1. LIBRE DE DISCRIMINA
A Satisfactorio
1.4.1 El establecimiento de salud debe

contar con al menos cinco métodos
anticonceptivos (MAC) modernos
1.4.2 Entrega oportuna de

anticoncepción oral de emergencia.
1.4.3 Verificar la ruta de entrega de

anticonceptivos visible a los usuarios/as

en el establecimiento de salud
1.4.4 Recargas realizadas a los

dispensadores de preservativos
masculinos y femeninos. (De acuerdo a
la disponibilidad).
1.4.5 Cobertura de planificación familiar
por grupos de edad (10 a 14; de 15 a 19
y de 20 a 49 años) y por sexo
1.4.6 Porcentaje de usuarias que

recibieron asesoría en planificación
familiar posterior al parto, cesárea y
aborto en los establecimiento de salud,
por grupos etareos: 10 - 14, 15- 19, y 20
– 49
1.4.7 Porcentaje de profesionales de los
establecimiento de salud capacitados en
el manejo de estrategias
educomunicacionales y normas y
protocolos en salud sexual y salud
reproductiva.
Página 15
A Satisfactorio
1.4.8 Se realiza el llenado completo del

carnet de entrega de métodos
anticonceptivos CEMA
1.5.1 El establecimiento de salud realiza

1.5 CAMPAÑA DE DERECHOS actividades intramurales sobre los
HUMANOS derechos y deberes de los pacientes.
1.5.2 Establecimiento de salud hace

difusión extramural de los Derechos
Humanos e Inclusión en Salud.
2.1.1 Capacitación permanente
2.1.2 Cronograma de recolección y

transporte interno de desechos
sanitarios
2.1 GESTIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS
2. LIBRE DE CONTAMINACIÓN
2.1.3 El área de almacenamiento final
Página 16
2. LIBRE DE CONT
2.1 GESTI
A Satisfactorio
2.1.4 Seguimiento al cumplimiento del

Plan de Gestión Integral de desechos
sanitarios.
2.2 ELIMINACIÓN DE 2.2.1 Establecimientos de salud sin

MERCURIO dispositivos médicos con mercurio
2.3.1 Mantenimiento de instalaciones

2.4 REDUCCIÓN DEL eléctricas con su cronograma.
GASTO ENERGÉTICO
3.1 ESTABLECIMIENTO
DE SALUD CON UN 3.1.1 Número de Fases del ASIS
MECANISMO DE cumplidas en el establecimiento de salud
3. PARTICIPATIVOS
PARTICIPACIÓN / Total de Fases del ASIS ( 5) Meta:

CIUDADANA Cumplidas 4 Fases del ASIS (4/5)
FUNCIONANDO

3.2 MODELO DE
con un mecanismo para recepción y
GESTION DE
gestión de las inconformidades
INCONFORMIDADES
ciudadanas sobre los servicios de salud
Página 17
A Satisfactorio
4.1.1 Porcentaje de mujeres

embarazadas y en periodo de lactancia
que recibieron consejería en lactancia
materna y alimentación complementaria.
4.1.2 Cobertura de consejería en

alimentación saludable a madres o
responsables de niñas/os de 0 a 2 , 3 a
4 y de 5 a 11 años,
4.1 CENTROS DE 4.1.3 Porcentaje de personal de salud

SALUD AMIGOS DEL que ha sido capacitado en el código de
NIÑO/A CON sucedáneos y conoce que en el
APLICACIÓN DE LAS establecimiento de salud no debe tener
BUENAS PRÁCTICAS publicidad ni entrega sucedáneos de
DE ALIMENTACIÓN leche materna
INFANTIL

acciones de promoción de la actividad
física dirigidas a la población.
4.2 PROMOCIÓN DE LA
ACTIVIDAD FÍSICA
4.2.2 El establecimiento de salud

prescribe actividad y ejercicio físico
4.3 SALAS DE ESPERA

4.3.1 Se realizan acciones de promoción
CON ACTIVIDADES DE
de la salud en las salas de espera,
PROMOCIÓN DE LA
coordinadas por un profesional de salud
SALUD
Página 18
4.3 SALAS DE ESPERA A Satisfactorio
CON ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA
SALUD
4.4.1El personal de salud participa en

actividades de motivación e integración
4.4. ACTIVIDADES DE organizada de manera semestral.
MOTIVACIÓN PARA
USUARIOS INTERNOS 4.4.2 El personal de salud realiza 2
veces al día la pausa activa.
Página 19
A Satisfactorio
ARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA SATISFACTORIA
Cumplimie
Verificador/ Indicador nto SI=1 /
NO = 0
Establecimiento de salud cuenta con un plan de actividades para

informar sobre las distintas formas de violencia de género. Verificado con
revisión del plan e informes de cumplimiento
Referencias efectivas realizadas a salas de primera acogida o a

establecimientos de salud de mayor complejidad verificado en historias
clínicas y formularios 053
Elaboración de un Plan de intervención comunitaria en salud De

acuerdo a los resultados de los Informes epidemiológicos de la
(s) etnia (s) locales. Se verifica con el plan y el informe de
cumplimiento
Realización de por lo menos dos talleres anuales dictado a todo el

personal de salud sobre cosmovisión de la etnia local:cultura, lenguas
predominantes, existencia de plantas medicinales, partería, saberes
ancestrales sobre salud, entre otros. Verificados con la lista de
asistencia, certificados e informes.
El servicio inclusivo cuenta con parteras legitimadas por la

comunidad y cuentan con el aval institucional de partera
articulada emitido por los Distritos de salud del Ministerio de
Salud Pública
Página 20
A Satisfactorio
Se ha elaborado un plan de acción con las organizaciones con las que se

trabaja y hay un informe de cumplimiento (visitas a establecimientos,
sitios de concurrencia, otros)
Cuenta con al menos 3 de las siguientes: -rampas y pasamanos,

- agarraderas en los baños públicos - pisos antideslizantes
-puertas amplias, de acuerdo a lo estipulado en la Guía de

Salud de las y los adultos mayores, verificadas en las
computadoras de cada consultorio o pueden ser físicas.
Personal de salud organiza al menos una actividad de promoción de la
salud mental para la población adolescente cada mes, verificados con los
informes de cumplimiento.

salud mental para la población adulta mayor cada mes, verificado con el
informe de realización
El establecimiento de salud ha generado al menos 2 iniciativas para la

eliminación de las barreras de acceso de los adolescentes al servicio de
salud, como por ejemplo horarios específicos de atención priorizada u
otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe y cumplimiento
de acción.
El establecimiento de salud cumple con por lo menos el 85% de los items

definidos para el servicio con atención amigable para adolescentes.
(Anexo 3)
El club adolescentes ha realizado al menos 3 actividades de promoción

de la salud, verificado con los informes de las reuniones y la lista de
participantes.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 actividad para la

prevención de la violencia sexual en adolescentes de 10 a 14 años. Se
verifica con planificación e informe de cumplimiento.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 actividad para

trabajar con padres/cuidadores la prevención de violencia sexual en
adolescentes de 10 a 14 años. Se verifica con planificación e informe de
cumplimiento.
Página 21
A Satisfactorio
Al menos cinco de los siguientes: -Anticonceptivos orales combinadas.

-Anticonceptivos orales de progestina sola, -Condones masculinos,
-Condones femeninos, -Anticoncepción oral de emergencia, -Implante
subdérmico de 3 o 5 años -Anticoncepción Inyectable
- No se solicitó documento de identificación para la entrega de

AOE - El profesional de la salud da asesoría sobre el método
(mínimo 5 minutos) - Registro de la entrega de AOE en el
formato establecido - Entrega del método - Independientemente
del sexo o género o edad (incluido adolescentes) se entrega la
AOE. Se verifica solicitando el anticonceptivo de forma anónima
para comprobar si se cumple con el método señalado en el el
instructivo de Implementación del reglamento para regular el
acceso a métodos anticonceptivos -Acuerdo Ministerial 2490
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento de
salud que conozcan la ruta de entrega de anticonceptivos. Se verifica
consultando a las pacientes en sala de espera y verificando la ruta
pegada en un lugar visible.
Al menos 3 recargas diarias verificadas con hoja de registro y consumo

diarios de preservativos
Por lo menos el 70% de mujeres en edad fértil, atendidas por el

establecimiento de salud que realiza una primera consulta de
planificación familiar. Solicitar el reporte de estadística de la población en
edad fértil que se atendió en el establecimiento de salud durante el año y
verificar en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc) cuantas mujeres
recibieron una consulta de planificación familiar (Colocar información en
la sala situacional). Se calcula: Número de primeras consultas de
Planificación Familiar en el establecimientos de salud / Población en
edad fértil atendida en el establecimiento de salud X100 (Tanto para cada
monitoreo como para la calificación final, se calcula con las consultas
hasta esa parte del año).
Por lo menos el 70% de usuarias que acuden al control posterior al

parto, cesárea y aborto que reciben asesoría en planificación familiar.
Verificando en 10 historias clínicas de mujeres que acudieron al control
posterior al parto, cesárea y aborto , escogidas de forma aleatoria.
Al menos 70% de los profesionales del establecimiento de salud están

capacitados en estrategias educomunicacionales para la promoción de la
Salud Sexual y Salud Reproductiva (caja de herramientas) y la norma y
protocolo de planificación familiar, verificado con la nómina, el registro de
asistencia, el informe y/o los certificados actualizados de servidores y
servidoras capacitados.
Página 22
A Satisfactorio

serán consultadas para verificar si su carné CEMA está llenado
de forma completa. Se verifica consultando a las pacientes en
sala de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con
un registro fotográfico del llenado del carné.
Se realizan actividades periódicas en salas de espera utilizando los

afiches y demás material educomunicacional disponible o en actividades
extramurales para informar sobre los derechos y deberes de los
pacientes y profesionales de salud, verificados con el plan y el informe de
cumplimiento con registro narrativo y gráfico
Plan de actividades con hoja de ruta para reflexionar sobre los derechos
del paciente con poblaciones vulnerabilizadas: trabajadoras, trabajadores
sexuales, adolescentes hombres y mujeres, migrantes, población LGBTI,
población que vive con discapacidad, etc. Verificado con la revisión del
plan y su cumplimiento con registro narrativo y gráfico
Actas de ejecución del plan de capacitación continuo sobre la

gestión interna de desechos sanitarios, para el personal
permanente y temporal que ingresa al establecimiento de Salud.
Definir las rutas de recolección y transporte interno de desechos

sanitarios
Registro de frecuencia de las rutas de recolección de al menos 2 veces

por día ( en el caso de los pequeños y micro generadores, se deberán
retirar los desechos cuando ya se encuentren llenas las tres cuartas
partes del recipiente o se genere un desecho que pueda descomponerse
rápidamente)
Señalización por cada tipo de desechos, la misma que será colocada en

la pared y en los recipientes.
Cuenta con contenedor rojo para residuos infecciosos biológicos de

acuerdo al volumen de generación de desechos, rotulado
Recipientes de cortopunzantes y desechos farmacéuticos ubicados arriba

de la repisa ordenados e identificados.
Cuenta con contenedor negro rotulado para almacenamiento de

desechos comunes, con tapa, en número y capacidad suficientes para
almacenar los desechos generados.
Cuentan con contenedor plomo para almacenamiento de residuos

reciclables, de plástico acorde al volumen generado.
Tiene facilidad de acceso.

Puerta de acceso cuenta con mecanismos de seguridad y señalización.
Página 23
A Satisfactorio
Se encuentra techada.
Se encuentra iluminada de manera natural o artificial.
Se encuentra ventilada con aperturas de ventilación.
Los pisos, paredes y techos deben permitir la limpieza y desinfección
Con los resultado de los monitoreos permanentes de la gestión

interna de los desechos sanitarios con base en el Plan de Gestión
Integral de los desechos sanitarios, elaborar el informe anual de
cumplimiento del Plan de Gestión Integral de Desechos
Sanitarios.
Inventario de dispositivos médicos con mercurio
Cronograma para la sustitución progresiva de dispositivos médicos con

mercurio
El establecimiento de Salud cuenta con un programa de mantenimiento

preventivo de las instalaciones eléctricas.
El Plan Local de Salud, construido en base a la acción sobre los

determinantes de la salud, se ejecuta de acuerdo a lo
establecido en el mismo. Verificar con los informes de
cumplimiento
El mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo Comité

Ciudadano Local de Salud) es parte de un mecanismo de
participación distrital (por ejemplo del Comité Distrital de Salud).
Se verifica con la certificación emitida por el comité distrital o
mecanismo correspondiente.
Se asesora al mecanismo de participación ciudadana (CLS), para

ejecutar acciones ante los Gobiernos Autónomos
Descentralizados (GADs) y otras instituciones del estado, para
trabajo sobre los determinantes definidos en el Plan Local de
salud. Se verifica con los informes de actividades del mecanismo
de participación ciudadana.
Profesionales de la salud socializan y analizan las inconformidades de

las usuarios y los usuarios del servicio de la salud
Usuarios y usuarias aplican el modelo de gestión de inconformidades de

acuerdo a la metodología propuesta
Página 24
A Satisfactorio
70% de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia recibieron

consejería en lactancia materna y alimentación complementaria,
verificando con una muestra de al menos 20 historias clínicas y en matriz
ESAMyN y, de existir diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones
que disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc con el
correspondiente código CIE10. Preferentemente debe ser una consulta
exclusiva de educación en salud
Al menos el 70% de madres o responsables de niñas y niños recibieron

consejería en alimentación saludable por grupo de edad, verificado en,
por lo menos 20 historias clínicas y, de existir diagnóstico, en el sistema
de registro de atenciones que disponga el establecimiento (RDACAA,
PRAS, AS400, etc, con el correspondiente código CIE10
Al menos el 70% de personal de salud ha sido capacitado en el código

de sucedáneos y conoce que en el establecimiento de salud no debe
existir publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados de capacitación y con preguntas a

cualquier miembro del equipo de salud que debe responder por lo menos
con tres respuestas. De las siguientes:
• Estimular y proteger la lactancia natural, • La información facilitada
por los fabricantes y distribuidores a los profesionales de la salud debe
limitarse a datos científicos y objetivos; no alentará la creencia de que la
alimentación con biberón es equivalente o superior a la lactancia natural.
• Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer incentivos
financieros o materiales a los profesionales de la salud o a los miembros
de sus familias • No deben facilitarse a los profesionales de la salud
muestras de preparaciones para lactantes, ni materiales o utensilios que
sirvan para su preparación o empleo. • Los fabricantes y distribuidores de
los productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a éste o en
su favor
El establecimiento de salud promueve acciones para la promoción de la

actividad física al menos dos veces por mes.
Se verifica con la planificación y el informe de realización con registro

gráfico.
El personal de salud incluye recomendaciones para la prescripción de

actividad física en la historia clínica de al menos 80% de los usuarios,
excepto los que su patología lo impida, verificado revisando una muestra
aleatoria de al menos 20 historias clínicas.
Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas de

espera designado, verificado con el documento de designación
Página 25
A Satisfactorio
En la sala de espera se realizan actividades de promoción de la salud

como: talleres, video foros, conversa torios, pausas activas, etc. al menos
una vez cada 15 días, verificado con el cronograma de actividades y el
informe de cumplimiento.
Propuesta de intervención e informes de actividades desarrolladas para

la motivación e integración del personal de salud.
Informe y registro fotográfico de las actividades diarias de pausa activa

ejecutadas.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 0.00%
Página 26
A Satisfactorio
Observaciones
Página 27
A Satisfactorio
Página 28
A Satisfactorio
Página 29
A Satisfactorio
Página 30
A Satisfactorio
Página 31
A Satisfactorio
Página 32
A Satisfactorio
Página 33
A Óptimo
MATRIZ DE ESTANDARES PARA
AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
Estándar Categoría
VIOLENCIA DE
1.1 ATENCIÓN
INTEGRAL EN
G´NERO
EGRAL A POBLACIONES DIVERSAS
Página 34
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES 1.2 ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS

A Óptimo
Página 35
1. LIBRE DE DISCRIMINACIÓ

A Óptimo
Página 36
1.5 CAMPAÑA DE
2.1 GESTIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS DERECHOS
HUMANOS
MERCURIO
2.3 REDUCCIÓN DEL

GASTO ENERGÉTICO
2.2 ELIMINACIÓN DE
A Óptimo
Página 37
A Óptimo
SALUD CON MECANISMO
DE PARTICIPACIÓN
CIUDADANA
FUNCIONANDO DE
ACUERDO A LO
3. PARTICIPATIVOS
SEÑALADO EN EL
INSTRUCTIVO
METODOLÓGICO DE
ELABORACIÓN DEL
ANÁLISIS SITUACIONAL
INTEGRAL DE SALUD
(ASIS)
3.2 MODELO DE GESTION

DE INCONFORMIDADES
4.1 CENTROS DE SALUD

AMIGOS DEL NIÑO/A CON
APLICACIÓN DE LAS
BUENAS PRÁCTICAS DE
ACTIVIDAD FÍSICA
Página 38
4. QUE PROMUE
A Óptimo

ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD
4.4. ACTIVIDADES DE
MOTIVACIÓN PARA
USUARIOS INTERNOS
Página 39
A Óptimo
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA Ó
MIENTO DE SALUD:
Componente
1.1.1 La ciudadanía informada sobre las distintas formas de

violencia de género y sobre cómo la violencia de género se
relaciona con la salud de las personas, han dado testimonio de
un cambio de actitud respecto al tema en su comunidad
1.2.1 El establecimiento de salud cuenta con información

intercultural y desagregada por etnia
1.2.2 Incorporación de Talento humano de etnia local en el

equipo cuando el establecimiento de salud está en poblaciones
minoritarias.
1.2.3 El establecimiento de salud articula a través de Diálogos de

saberes con parteras para mejorar la atención de la salud
materna y reducir la incidencia de la muerte materna y neonatal
Página 40
A Óptimo
1.2.4 El establecimiento facilita servicios de atención integral de

salud a poblaciones diversas (personas en situación de
movilidad que no hablan español, analfabetos, personas que
ejercen el trabajo sexual, LGBTI, entre otras)
1.2.5 El establecimiento facilita servicios con atención integral

para adultos mayores
1.2.6 Establecimiento de salud comprometido en implementar

acciones de Promoción de la Salud Mental para adultos mayores
1.3.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de atención en

salud integral amigables y de calidad
Página 41
A Óptimo
1.4.1 El establecimiento de salud cuenta con todos los métodos

anticonceptivos.
1.4.2 Porcentaje de usuarios que accedieron de manera efectiva

a anticoncepción definitiva quirúrgica
1.4.3 Entrega oportuna de anticoncepción oral de emergencia.

Cumpliendo todos los verificadores
1.4.4 Verificar la ruta de entrega de anticonceptivos visible a los

usuarios/as en el establecimiento de salud
1.4.5 Recargas realizadas a los dispensadores de preservativos

masculinos y femeninos. (De acuerdo a la disponibilidad).
1.4.6 Cobertura de planificación familiar por grupos etéreos (10 a

14; de 15 a 19 y de 20 a 49 años) y por sexo

planificación familiar posterior al parto, cesárea y aborto, por
grupos etareos: 10 - 14, 15- 19, y 20 – 49
1.4.8 Porcentaje de profesionales de los establecimiento de

salud capacitados en el manejo de estrategias
educomunicacionales y normas y protocolos en salud sexual y
salud reproductiva.
Página 42
A Óptimo
1.4.9 Se realiza el llenado completo del carnet de entrega de

métodos anticonceptivos CEMA
1.4.10 Se utiliza material de apoyo para dar la asesoría en uso

de anticonceptivos
1.5.1 El establecimiento de salud realiza actividades intramurales

sobre los derechos y deberes de los pacientes y del personal de
salud
1.5.2 Establecimiento de salud hace difusión extramural de los

Derechos Humanos e Inclusión en Salud.
2.1.1 Evaluación del plan de capacitación sobre gestión Integral

de desechos
2.1.2 Recolección y transporte interno de desechos sanitarios
2.2.1 Establecimientos de salud sin dispositivos médicos con

mercurio
2.3.1 Mantenimiento de instalaciones eléctricas
Página 43
A Óptimo
3.1.1 Número de Fases del ASIS cumplidas en el establecimiento

de salud / Total de Fases del ASIS ( 5).
3.1.2 El establecimiento de salud implementa de manera efectiva

el Modelo de Gestión de las Inconformidades Ciudadanas sobre
los servicios de salud
4.1.1 Porcentaje de mujeres embarazadas y en periodo de

lactancia que recibieron consejería en lactancia materna y
alimentación complementaria.
4.1.2 Cobertura de consejería en alimentación saludable a

madres o responsables de niñas de 0 a 2 , 3 a 4 y de 5 a 11
años,
4.1.3 Porcentaje de personal de salud que ha sido capacitado en

el código de sucedáneos y conoce que en la unidad no debe
tener publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna
4.2.1 El establecimiento de salud realiza acciones de promoción

de la actividad física dirigidas a la población.
4.2.2 El establecimiento de salud prescribe actividad y ejercicio

físico
Página 44
A Óptimo
4.3.1 Se realizan acciones de promoción de la salud en las salas

de espera de manera planificada, coordinadas por un profesional
de salud
4.4.1El personal de salud participa en actividades de motivación

e integración organizada de manera trimestral.
4.4.2 El personal de salud realiza 2 veces al día la pausa

activa.
4.4.3 Reconocimiento al personal de salud por el cumplimiento

de acciones de Promoción de la Salud
Página 45
A Óptimo
ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA ÓPTIMA
Verificador
La información dada a la ciudadanía ha generado confianza sobre el servicio para tratar el

tema de violencia de género y la forma de evitarlo, verificar con la revisión de por lo menos 20
cuestionarios (enviados por la Dirección Nacional de Derechos Humanos Género e Inclusión)
aplicados en la sala de espera en los distintos eventos con la ciudadanía.
Se evidencia las diferencias en la información epidemiológica como resultado de la aplicación

del plan de intervención, verificado con el informe comparativo.
Número de talento humano con lengua local/Total de talento humano (Mínimo uno). Basado
en *El decreto presidencial N° 60, de fecha 28/09/2009, dispone en el artículo 3: la adopción
de una política laboral de acciones afirmativas para sectores sociales históricamente
discriminados. (…) En todas las instancias del Estado se procurará el acceso laboral de
afroecuatorianos e indígenas y montubios en un porcentaje no menor a la producción de su
población" Verificado con la lista del personal
El servicio inclusivo ha realizado al menos 1 intercambio de saberes con parteras ancestrales

con metodología de diálogo de saberes. Verificado con Informe de cumplimiento por cada
intercambio de saberes realizado.
Página 46
A Óptimo
El establecimiento evalúa el mecanismo creado para evitar discriminación con poblaciones

diversas en la atención de salud. Por ejemplo plan de atención a trabajadoras sexuales, con
población LGBTI, etc. ( Actividades realizadas /Actividades planeadas)
Cuenta con todas las facilidades arquitectónicas: -rampas y pasamanos, -

agarraderas en los baños públicos - pisos antideslizantes -puertas amplias, de
acuerdo a la Guía de Acabados para Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.
Al menos el 95% del personal usa el formulario 057 durante la primera consulta de la
población geriátrica. Verificado con una muestra de por lo menos 20 historias clínicas
Al menos el 95% de los consultorios del establecimiento de salud cuentan con las
Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de las y los adultos mayores,
verificado en los consultorios o en físico.
Personal de salud organiza una actividad de promoción de la salud mental para la población
adolescente cada mes, verificado con informes de realización
adulta mayor cada mes, verificado con informes de realización
El establecimiento de salud ha generado al menos 3 iniciativa para la eliminación de las

barreras de acceso de los adolescentes al servicio de salud, como por ejemplo horarios
específicos de atención priorizada u otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe
y cumplimiento de acción.
El establecimiento de salud cumple con por lo menos el 95% de los items definidos para el
servicio con atención amigable para adolescentes (Anexo 3)
El club adolescentes ha realizado al menos 6 actividades de promoción de la salud, verificado

con los informes de las reuniones y la lista de participantes.
El establecimiento de salud ha identificado el grupo de niños, niñas y adolescentes

vulnerables: discapacidad, situación de calle, abusados sexualmente,
embarazadas menores de 14 años y cuenta con un plan de acción . Verificar
información y plan de acción. Colocar en Sala Situacional para mayor visibilidad.
El establecimiento de salud ha generado al menos 2 iniciativas para la prevención de la

violencia sexual en adolescentes de 10 a 14 años. Se verifica con planificación e informe de
cumplimiento.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 iniciativa para trabajar con

padres/cuidadores la prevención la violencia sexual en adolescentes de 10 a 14 años. Se
Página 47
A Óptimo
El establecimiento cuenta con todos los siguientes métodos:-Anticonceptivos orales

combinadas. -Anticonceptivos orales de progestina -Condones masculinos, -Condones
femeninos, -Anti concepción oral de emergencia, -Implante subdérmico de 3 o 5 años --Anti
concepción Inyectable, -Dispositivo intrauterino de cobre Verificado en farmacia
Ligadura de trompas uterinas, verificado mediante registro administrativo de referencias.
Vasectomía, verificado mediante registro administrativo de referencias.
-No se solicitó documento de identificación para la entrega de AOE - El profesional

de la salud da asesoría sobre el método (mínimo 5 minutos) - Registro de la
entrega de AOE en el formato establecido - Entrega del método -
Independientemente del sexo o género o edad (incluido adolescentes) se entrega
la AOE Se verifica solicitando la AOE de forma anónima para comprobar si se
cumple con el método señalado en el el instructivo de Implementación del
reglamento para regular el acceso a métodos anticonceptivos -Acuerdo Ministerial
Al menos .5 usuarias
2490 o usuarios consultados en el establecimiento de salud que
'file:///home/users/washington.leon/Escritorio/Norma conozcan la
final/Matrices
ruta de entrega
Estadística de de anticonceptivos.
Servicios Se verifica consultando
Inclusivos.ods'#'Óptima a las
tipo A pacientes en sala de espera
y B'.AA8
y verificando la ruta pegada en un lugar visible.
Al menos 4 recargas diarias mediante revisión de la hoja de consumo diarios de

preservativos, verificado con hoja de registro y consumo diarios de preservativos
Por lo menos el 95% de mujeres en edad fértil, adscrita al establecimiento de salud que
realiza una primera consulta de planificación familiar. Solicitar el reporte de estadística de la
población en edad fértil que se atendió en el establecimiento de salud durante el año y
verificar en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento (RDACAA,
PRAS, AS400, etc) cuantas mujeres recibieron una consulta de planificación familiar (Colocar
información en la sala situacional). Se calcula: Número de primeras consultas de Planificación
Familiar en el establecimientos de salud / Población en edad fértil atendida en el
establecimiento de salud X100 (Tanto para cada monitoreo como para la calificación final, se
calcula con las consultas hasta esa parte del año).
Por lo menos el 95% de usuarias que acuden al control posterior al parto, cesárea y aborto
que reciben asesoría en planificación familiar. Verificando en 10 historias clínicas de mujeres
que acudieron al control posterior al parto, cesárea y aborto , escogidas de forma aleatoria.
Al menos 95% de los profesionales del establecimiento de salud están capacitados en

estrategias educomunicacionales para la promoción de la Salud Sexual y Salud Reproductiva
(caja de herramientas) y la norma y protocolo de planificación familiar,Reglamento para
regular el acceso a métodos anticonceptivos (Acuerdo Ministerial 2490) y su instructivo de
implementación, manual de asesoría en SS y SR y guía de supervisión salud del
adolescentes. verificado con la nómina, el registro de asistencia, el informe y/o los
certificados actualizados de servidores y servidoras capacitados.
Página 48
A Óptimo
Al menos 5 usuarias que están en el establecimiento de salud serán consultadas para

verificar si su carnet está llenado de forma completa. Se verifica consultando a las pacientes
en sala de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con un registro fotográfico del
llenado del carné.
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento de salud proporcionan

información acerca de la utilización de material de apoyo por parte de la o el profesional de
salud (dildo, maqueta, dibujos, fotografías, etc) para asesoría. Se verifica consultando a las
pacientes en sala de espera.
Informe de resultados de la ejecución del plan intramural ( Actividades realizadas

/Actividades planeadas)
Informe de resultados de la ejecución del plan extramural, verificando también la utilización

de los materiales de DDHH.
Ejecución y evaluación del plan de capacitación sobre la gestión integral de desechos

sanitarios, para el personal permanente y temporal que ingresa al Centro de Salud.
Las fundas de desechos deberán estar bien cerradas, íntegras y rotuladas cuando se lleva al
almacenamiento correspondiente.
Área para pesaje de las fundas, balanzas calibradas y registro de datos.
Fácil acceso para el personal: de limpieza y de los prestadores de servicio para la gestión
externa, con espacio adecuado para la maniobra y operación de los coches de recolección
interna y de los vehículos recolectores externos, cuando así se requiera.
El interruptor deberá estar ubicado junto a la puerta de ingreso, y debe ser identificable
fácilmente.
En caso de existir instalaciones eléctricas deberán estar aisladas y protegidas.
Dispone un área para el almacenamiento de productos, equipos y utensilios de limpieza y

aseo.
Matriz de cumplimiento de los indicadores de sustitución de dispositivos médicos
con mercurio.
Matriz de cumplimiento de indicadores para el almacenamiento de desechos con
contenido de mercurio.
Registro de mantenimiento preventivo de las instalaciones eléctricas. en el que

conste la actividad realizada, fecha y firma del responsable en realizar el
mantenimiento preventivo.
Página 49
A Óptimo
Resultados de las acciones para que el Gobierno Autónomo Descentralizado (GAD)

u otra institución del estado incluya en su plan los determinantes de la salud que
estaban priorizados en el Plan Local de Salud (PLS). Verificar mediante informe de
la gestión realizada por el mecanismo de participación con que cuenta el
establecimiento.
Se ha hecho actualización del PLS de acuerdo a lo señalado en el instructivo

metodológico de elaboración del ASIS.
Se verifica con la revisión del documento.
Por lo menos el 80% inconformidades ciudadanas fueron atendidas en el establecimiento de

salud. Calculadas con: Número de inconformidades atendidas / Número de inconformidades
recibidas X100. Solicitar los datos del reporte automático del distrito.
Al menos el 95% de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia recibieron

consejería en lactancia materna y alimentación complementaria, verificando con
una muestra de al menos 20 historias clínicas y en matriz ESAMyN y, de existir
diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc.) con el correspondiente código CIE10.
Preferentemente debe ser una consulta exclusiva de educación en salud.
Al menos el 95% de madres o responsables de niñas y niños recibieron consejería en
alimentación saludable por grupo de edad, verificado en, por lo menos 20 historias clínicas y,
de existir diagnóstico en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc), con el correspondiente código CIE10
AL menos el 95% de personal de salud ha sido capacitado en el código de sucedáneos y

conoce que en la unidad no debe tener publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados de capacitación y preguntando como mínimo a tres integrantes
del equipo de salud que deben dar todas las siguientes respuestas:
• Estimular y proteger la lactancia natural, • La información facilitada por los fabricantes y
distribuidores a los profesionales de la salud debe limitarse a datos científicos y objetivos; no
alentará la creencia de que la alimentación con biberón es equivalente o superior a la
lactancia natural. • Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer incentivos financieros
o materiales a los profesionales de la salud o a los miembros de sus familias • No deben
facilitarse a los profesionales de la salud muestras de preparaciones para lactantes, ni
materiales o utensilios que sirvan para su preparación o empleo. • Los fabricantes y
distribuidores de los productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a éste o en su favor
El establecimiento de salud promueve acciones para la promoción de la actividad física al

menos una vez por semana.
Se verifica con el documento de planificación mensual y el registro audiovisual u otro
(registro de asistentes)
El personal de salud incluye recomendaciones para la prescripción de actividad física en la

historia clínica de al menos 95% de los usuarios, excepto los que su patología lo impida.
Se verifica en una muestra aleatoria de por lo menos 20 historias clínicas
Página 50
A Óptimo
En la sala de espera se realizan actividades de promoción de la salud como: trabajos

grupales, video foros, conversa torios, pausas activas, etc. al menos una vez por semana.
Se verifica mediante: 1. Cronograma de actividades de promoción de la salud semanales

planificadas en la sala de espera 2.Informe y el registro audiovisual.
Propuesta de intervención e informes de actividades desarrolladas para la

motivación e integración del personal de salud.
Registro fotográfico de las actividades ejecutadas en pausa activa.
Informes de eventos de reconocimiento y registro fotográfico
Página 51
A Óptimo
Cumplimient
o Observaciones
SI=1 / NO=0
Página 52
A Óptimo
Página 53
A Óptimo
Página 54
A Óptimo
Página 55
A Óptimo
Página 56
A Óptimo
0.00%
Página 57
B Inicial
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TI
AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO

1.1 ATENCIÓN INTEGRAL DE VIOLENCIA

DE GÉNERO

en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc (Registro
diario automatizado de consultas y atenciones
ambulatorias)

información intercultural y desagregada por auto
Página 58
B Inicial

aprueba el Curso virtual o presencial sobre

legitimadas y con el certificado institucional bajo los
prarámetros establecidos en el Manual de articulación de
prácticas y saberes de parteras ancestrales en el SNS



LGBTI, entre otras)


implementar acciones de promoción de la Salud Mental
IBRE DE DISCRIMINACIÓN
para adultos mayores y adolescentes
Página 59
B Inicial

ADOLESCENTES
1.3.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de
atención en salud integral amigables y de calidad


emergencia (AOE)


disponibilidad).
planificación familiar posterior al parto, cesárea y aborto
en los establecimiento de salud, por grupos de edad:
10 - 14, 15- 19, y 20 – 49

1.4.7 Se realiza el llenado completo del carné de

Página 60
B Inicial
1.5.1 El personal del Establecimiento de Salud esta

capacitado en Derechos Humanos e Inclusión en Salud

HUMANOS 1.5.2 Salas de espera (admisiones) cuentan con
material de sensibilización sobre la Campaña "Tenemos
Derechos" , u otra relacionada con Derechos Humanos.


PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
1.6.2. El personal de salud se encuentra sensibilizado

con el buen trato y uso de lenguaje positivo y
comunicación incluyente para personas con
discapacidad.
2.1.1El establecimiento de salud registra la cantidad de

desechos de acuerdo a la matriz de generación
2.1.3 Las áreas del establecimiento de salud cuentan

2.1. GESTIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS

de almacenamiento final

cortopunzantes.
Página 61
2.1. GESTIÓN DE
B Inicial
2.1.6 El establecimiento de salud cuenta con el Plan de

Gestión Integral de los desechos sanitarios
2.2.1 El establecimiento de salud trata la sangre y

fluidos corporales previa a su eliminación.
2.2 DESCARGAS LÍQUIDAS

inventario de dispositivos médicos con contenido
2.3 ELIMINACIÓN DE MERCURIO
de mercurio.
2.4.1 El establecimiento de salud realiza mantenimiento

2.4 REDUCCIÓN DEL GASTO preventivo a las instalaciones eléctricas.
ENERGÉTICO
SALUD CUENTA CON UN
MECANISMO DE PARTICIPACIÓN
CIUDADANA ( COMITÉ LOCAL 3.1.1 El establecimiento de salud cuenta con un
DE SALUD U OTRO CON EL QUE Mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo
CUENTE LA INSTITUCIÓN) Comité Local de Salud) y un Plan Local de Salud para
3. PARTICIPATIVOS
acción sobre los determinantes de la salud, construido

participativamente
3.2 MODELO DE GESTIÓN DE
INCONFORMIDADES

existencia del modelo de gestión de inconformidades.
4.1 CENTROS DE SALUD 4.1.1 Porcentaje de mujeres embarazadas y en periodo

AMIGOS DE LA MADE Y EL de lactancia que recibieron consejería en lactancia
NIÑO/A CON APLICACIÓN DE materna y alimentación complementaria.

3 a 4 y de 5 a 11 años,
Página 62
B Inicial

4.2 PROMOCIÓN DE LA 4.2.1 El establecimiento de salud realiza acciones de

ACTIVIDAD FÍSICA promoción de la actividad física dirigidas a la población.

ejercicio físico

4.3.1 La Sala de espera del establecimiento de salud
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN
realiza acciones de promoción de la salud
DE LA SALUD
4.4 ESTABLECIMIENTO DE 4.4.1 El establecimiento de salud ha sido declarado

SALUD LIBRE DE HUMO DE libre de humo de tabaco
TABACO
4.5.1El personal de salud realiza 1 vez al día la

4.5. ACTIVIDADES DE pausa activa.
MOTIVACIÓN PARA USUARIOS
INTERNOS
Página 63
B Inicial
TABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA INICIAL
Verificador Cumpli Observaciones

miento
SI=1 /
NO=0

salud capacitados en la Norma Técnica de Atención Integral en
Violencia de Género (NTAIVG) con certificado y/o lista de
asistencia.
Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género en

forma física o digital en todos los consultorios
Los profesionales registran atenciones relacionadas con
violencia de género en el sistema de registro de atenciones que
disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc), de
acuerdo al listado de diagnósticos relacionados con violencia de
género y su codificación CIE 10, recibida en la capacitación de la
NTAIVG.
Listado diagnóstico CIE 10 respecto a violencia de género
Registro de tamizaje de violencia en las historias clínicas o un

registro desarrollado por el establecimiento.
De los informes epidemiológicos elaborados se desagregará la

información por auto identificación étnica, en la sala situacional.
Se consideraran tres indicadores como mínimo, estos serán:
Desnutrición infantil, embarazo adolescente y cualquier otro
indicador que sea pertinente de acuerdo a la realidad local
Página 64
B Inicial
Por lo menos el 95% del talento humano debe realizar el curso

virtual o presencial sobre Interculturalidad y salud, verificado con
el certificado entregado.
Las parteras legitimadas por la comunidad deben constar en el

mapa parlante del establecimiento de salud y en el acta de
legitimación comunitaria emitida por la asamblea comunitaria. Si
no las hay, se debe presentar un certificado de la comunidad en
el que conste que no hay parteras en esa área de influencia.
Cuenta con una matriz en donde conste la lista del personal con
la variable de auto identificación étnica
Al menos el 95% de los profesionales de salud capacitados en el

manejo de la variable sexo-genérica. Verificada con los
certificados y la nómina proporcionada por talento humano.
Se ha realizado por lo menos una actividad de sensibilización a

los profesionales de la salud sobre los derechos y la eliminación
de las barreras para dar atención digna a poblaciones diversas
(Trabajadoras Sexuales, LGBTI, personas en situación de
movilidad. Verificada con el informe de realización y evidencia
gráfica.
Se ha hecho por lo menos una actividad de articulación de

acciones con organizaciones de poblaciones diversas, para
facilitar su acceso a los servicios de salud. Verificada con el
Cuenta con al menos 2 de las siguientes: -rampas y

antideslizantes -puertas amplias de acuerdo a la Guía de
Cuenta y utiliza el formulario 057 para la atención a población

geriátrica. Verificado en, por lo menos, 10 historias clínicas

Salud de las y los adultos mayores. Verificado con la existencia
física o digital
El establecimiento de salud cuenta / se articula con al menos un

club de adultos mayores. Verificado con el acta firmada
Cuenta con un profesional que realice acciones o actividades de

promoción de la salud mental para adultos mayores y
adolescentes y personas con discapacidad. Verificado con el
documento que le asigna esa función.
Existe un plan o programación de actividades de promoción de la

salud mental. Verificado con el plan y el informe trimestral de
cumplimiento.
Página 65
B Inicial
El establecimiento de salud ha generado al menos una

iniciativa para la eliminación de las barreras de acceso de
los adolescentes al servicio de salud, como por ejemplo
horarios específicos de atención priorizada u otros de
acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe y
cumplimiento de acción.
El establecimiento de salud cumple con por lo menos el 75% de
los items definidos para el servicio con atención amigable para
adolescentes. (Anexo 3)
El establecimiento de salud cuenta con al menos un club de

adolescentes. Verificado con el acta firmada de conformación del
club.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 actividad
para la prevención de la violencia sexual en adolescentes de 10
a 14 años. Se verifica con planificación e informe de
cumplimiento.
Al menos tres de los siguientes: -anticonceptivos
orales combinadas. -Anticonceptivos orales de
progestina sola, -Condones masculinos, -Condones
femeninos, -Anti concepción oral de emergencia,
-Implante subdérmico de 3 o 5 años -Anti concepción
-inyectable.
No se solicitó documento de identificación para la
entrega de AOE - El profesional de la salud da asesoría
sobre el método (mínimo 5 minutos) - Registro de la
entrega de AOE en el formato establecido - Entrega del
método - Independientemente del sexo. Se verifica
solicitando el anticonceptivo de forma anónima para
comprobar si se cumple con el método señalado en el
instructivo de Implementación del reglamento para
regular
Al menosel5 acceso
usuariasaométodos anticonceptivos
usuarios consultados en el -Acuerdo
Ministerial 2490.
establecimiento de salud que conozcan la ruta de entrega de
anticonceptivos. Se verifica consultando a las pacientes en sala
de espera y verificando la ruta pegada en un lugar visible.
Al menos 2 recargas diarias, verificando en la hoja de registro de

consumo diarios de preservativos y en los dispensadores.
Por lo menos el 50% de usuarias que acuden al control posterior

al parto, cesárea y aborto que reciben asesoría en planificación
familiar. Verificando en 10 historias clínicas de mujeres que
acudieron al control posterior al parto, cesárea y aborto ,
escogidas de forma aleatoria.
Al menos 50% de los profesionales del establecimiento de salud
están capacitados en estrategias educomunicacionales para la
promoción de la Salud Sexual y Salud Reproductiva (caja de
herramientas) y la norma y protocolo de planificación familiar,
verificado con la nómina, el registro de asistencia, el informe y/o
los certificados actualizados de servidores y servidoras
capacitados.
serán consultadas para verificar si su carné está llenado de
forma completa. Se verifica consultando a las pacientes en sala
de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con un
registro fotográfico actualizado del llenado del carné, realizado
por el profesional de salud.
Página 66
B Inicial
Al menos el 95% del personal tiene certificado de capacitación

en Derechos Humanos e Inclusión en Salud, verificado con la
nómina, el registro de asistencia, el informe y/o los certificados
actualizados de servidores y servidoras capacitados
Mínimo dos afiches de las campañas "tenemos derechos" u otra

relacionada con Derechos Humanos
Material educomunicacional sobre violencia de género: cucas,

acordeón, volante, discos de cartón, u otro que la institución
maneje.
Videos sobre Derechos de los y las pacientes , con el respectivo
proyector
Se visualiza en el mapa parlante del establecimiento de salud la

ubicación de las personas con discapacidad, así como también
la información estadística general de las personas con

salud se encuentra sensibilizado en buen trato, lenguaje positivo
y comunicación.
El 100% de los consultorios destinados para el proceso de

calificación de discapacidad deben ser accesibles y estar en
planta baja.
Consolidado Mensual de Generación de Desechos

Sanitarios

desechos)
5. Comunes
desechos)
2. Cortopunzantes
3. Farmacéuticos
4. Reciclables
5. Comunes
Hipoclorito de sodio al 1% (10.000 ppm), en el caso de
que la gestión externa no contemple tratamiento para los
desechos cortopunzantes.
Página 67
B Inicial
Elaborar el Plan de Gestión Integral de Desechos Sanitarios que

se ajuste a las condiciones del establecimiento de salud, que
debe contener la información de la unidad operativa, comité de
gestión de desechos sanitarios, gestión interna y externa de los
desechos sanitarios, bioseguridad, medias ambientales para
realizar la gestión interna de desechos sanitarios(formato
establecido por la DNAS)
Para cantidades superiores a los 100 mL de sangre o

fluidos corporales se debe realizar desinfección antes de
descargarlos al sistema hidro sanitario – solo en caso de
que no se cuente con un tratamiento para las aguas
residuales- Una opción es usar hipoclorito de sodio al 1 %
(10.000 ppm) para colocar en un recipiente rígido 50%
del líquido a desinfectar y 50% del desinfectante.
Inventario de los dispositivos médicos con contenido de
mercurio.
Registro de mantenimientos realizados, en el que conste la

actividad realizada, fecha y firma del responsable en realizar el
mantenimiento
Carpeta del mecanismo local de participación (comité local de

salud u otro) que contiene: mapeo de actores, acta de
conformación de de comité local de salud, Plan Local de Salud
(PLS) elaborado tomando como base el diagnóstico situacional
participativo y con la participación y protagonismo del CLS. Debe
tener acciones sobre los determinantes de la salud, e informes
de ejecución.
Personal informado sobre el modelo de gestión de
inconformidades verificado con el registro de asistencia a
reuniones de socialización de las y los profesionales
Material informativo para la ciudadanía sobre el modelo de

gestión de inconformidades

atendidas en el establecimiento de salud. Calculadas
con:Número de inconformidades atendidas / Número de
inconformidades recibidas X100. Solicitar los datos del reporte
automático del distrito.
Al menos el 50% de las mujeres embarazadas y en
periodo de lactancia recibieron consejería en lactancia
materna y alimentación complementaria, verificando con
una muestra de al menos 20 historias clínicas y en la
matriz ESAMyN y, de existir diagnóstico, en el sistema de
registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc) con el correspondiente
código CIE10. Preferentemente debe ser una consulta
exclusiva de educación en salud.
recibieron consejería en alimentación saludable por grupo de
edad, verificado en, por lo menos 20 historias clínicas y, de
existir diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones que
disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc), con
el correspondiente código CIE10
Página 68
B Inicial
Al menos el 50% de personal de salud ha sido capacitado en el

código de sucedáneos y conoce que en la unidad no debe tener
publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados y con preguntas a cualquier

miembro del equipo de salud que debe responder por lo menos
con dos respuestas de las siguientes: . Estimular y proteger la
lactancia natural, • La información facilitada por los fabricantes y
distribuidores a los profesionales de la salud debe limitarse a
datos científicos y objetivos; no alentará la creencia de que la
alimentación con biberón es equivalente o superior a la lactancia
natural. • Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer
incentivos financieros o materiales a los profesionales de la salud
o a los miembros de sus familias • No deben facilitarse a los
profesionales de la salud muestras de preparaciones para
lactantes, ni materiales o utensilios que sirvan para su
preparación o empleo. • Los fabricantes y distribuidores de los
productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a
éste o en su favor
Elaborar un plan de acciones para la promoción de la actividad
física al menos una vez por mes.
El personal de salud incluye recomendaciones para la

prescripción de actividad física en la historia clínica de al menos
50% de los usuarios, excepto los que su patología lo impida,
Se verifica con una muestra aleatoria de por lo menos 20

Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas
de espera designado, verificado con el documento de
designación

salud como: talleres, videoforos, conversatorios, pausas activas,
etc. al menos una vez cada 15 días.
Se verifica con el plan, el informe de ejecución y preguntando a

por lo menos tres usuarias o usuarios y a tres profesionales de la
salud si conocen sobre la realización de esas actividades.
Obtiene el documento de parte de la Dirección de Promoción de

Salud en donde se le declara como establecimiento libre de
humo de tabaco.
Informe y registro fotográfico de la pausa activa u otras

actividades ejecutadas y consulta a 5 servidores sobre su
ejecución
0%
Página 69
B Satisfactorio
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B E

AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:
1.1.1 El establecimiento de salud informa

a la ciudadanía sobre las distintas
1.1 ATENCIÓN
VIOLENCIA DE
INTEGRAL DE
formas de violencia de género.

GÉNERO
1.1.2 El establecimiento de salud es el

encargado de realizar la referencia en
casos de violencia de género

con información epidemiológica
desagregada por etnia
1.2.2 Generación de competencias

interculturales del talento humano en los
IÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS

con parteras con el aval institucional
Página 70
1.2 ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSA
B Satisfactorio
1.2.4 El establecimiento de salud da

atención y cuenta con mecanismos para
evitar discriminación a poblaciones
diversas (personas en situación de
movilidad que no hablan español,
analfabetos, trabajadoras sexuales,
LGBTI, entre otras)
1.2.5 El establecimiento facilita servicios

con atención integral para adultos
mayores

comprometido en Implementar acciones
de promoción de la Salud Mental para
adultos mayores y adolescentes
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES

Página 71
1. LIBRE DE DISCRIMINA
B Satisfactorio
1.4.1 El establecimiento de salud debe

contar con al menos cinco métodos
anticonceptivos (MAC) modernos
1.4.2 Entrega oportuna de

anticoncepción oral de emergencia.
1.4.3 Verificar la ruta de entrega de

anticonceptivos visible a los usuarios/as

en el establecimiento de salud

dispensadores de preservativos
masculinos y femeninos. (De acuerdo a
la disponibilidad).
1.4.5 Cobertura de planificación familiar
por grupos de edad (10 a 14; de 15 a 19
y de 20 a 49 años) y por sexo
1.4.6 Porcentaje de usuarias que

recibieron asesoría en planificación
familiar posterior al parto, cesárea y
aborto en los establecimiento de salud,
por grupos etareos: 10 - 14, 15- 19, y 20
– 49
1.4.7 Porcentaje de profesionales de los
establecimiento de salud capacitados en
el manejo de estrategias
educomunicacionales y normas y
protocolos en salud sexual y salud
reproductiva.
Página 72
B Satisfactorio
1.4.8 Se realiza el llenado completo del

carnet de entrega de métodos

1.5 CAMPAÑA DE DERECHOS actividades intramurales sobre los
HUMANOS derechos y deberes de los pacientes.
1.5.2 Establecimiento de salud hace

difusión extramural de los Derechos
Humanos e Inclusión en Salud.
2.1.1 Capacitación permanente
2.1.2 Cronograma de recolección y

transporte interno de desechos
sanitarios
Página 73
2. LIBRE DE CONT
2.1 GESTI
B Satisfactorio
2.1.4 Seguimiento al cumplimiento del

Plan de Gestión Integral de desechos
sanitarios.
2.2 ELIMINACIÓN DE 2.2.1 Establecimientos de salud sin

MERCURIO dispositivos médicos con mercurio
2.3.1 Mantenimiento de instalaciones

2.4 REDUCCIÓN DEL eléctricas con su cronograma.
GASTO ENERGÉTICO
3.1 ESTABLECIMIENTO
DE SALUD CON UN 3.1.1 Número de Fases del ASIS
MECANISMO DE cumplidas en el establecimiento de salud
3. PARTICIPATIVOS
PARTICIPACIÓN / Total de Fases del ASIS ( 5) Meta:

CIUDADANA Cumplidas 4 Fases del ASIS (4/5)
FUNCIONANDO

3.2 MODELO DE
con un mecanismo para recepción y
GESTION DE
INCONFORMIDADES
Página 74
B Satisfactorio

embarazadas y en periodo de lactancia
que recibieron consejería en lactancia
materna y alimentación complementaria.
4.1.2 Cobertura de consejería en

alimentación saludable a madres o
responsables de niñas/os de 0 a 2 , 3 a
4 y de 5 a 11 años,
4.1 CENTROS DE 4.1.3 Porcentaje de personal de salud

SALUD AMIGOS DEL que ha sido capacitado en el código de
NIÑO/A CON sucedáneos y conoce que en el
APLICACIÓN DE LAS establecimiento de salud no debe tener
BUENAS PRÁCTICAS publicidad ni entrega sucedáneos de
DE ALIMENTACIÓN leche materna
INFANTIL

acciones de promoción de la actividad
ACTIVIDAD FÍSICA
4.2.2 El establecimiento de salud

prescribe actividad y ejercicio físico
4.3 SALAS DE ESPERA

CON ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA
SALUD
Página 75
4.3 SALAS DE ESPERA B Satisfactorio
CON ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA
SALUD
4.4.1El personal de salud participa en

actividades de motivación e integración
4.4. ACTIVIDADES DE organizada de manera semestral.
MOTIVACIÓN PARA
USUARIOS INTERNOS 4.4.2 El personal de salud realiza 2
veces al día la pausa activa.
Página 76
B Satisfactorio
ARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA SATISFACTORIA
Cumplimie
Verificador/ Indicador nto SI=1 /
NO = 0

informar sobre las distintas formas de violencia de género. Verificado con
revisión del plan e informes de cumplimiento
Referencias efectivas realizadas a salas de primera acogida o a

establecimientos de salud de mayor complejidad verificado en historias
clínicas y formularios 053
Elaboración de un Plan de intervención comunitaria en salud De

acuerdo a los resultados de los Informes epidemiológicos de la
(s) etnia (s) locales. Se verifica con el plan y el informe de
cumplimiento

El servicio inclusivo cuenta con parteras legitimadas por la

comunidad y cuentan con el aval institucional de partera
articulada emitido por los Distritos de salud del Ministerio de
Salud Pública
Página 77
B Satisfactorio

Cuenta con al menos 3 de las siguientes: -rampas y pasamanos,

- agarraderas en los baños públicos - pisos antideslizantes
-puertas amplias, de acuerdo a l la Guía de Acabados para
Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.

Salud de las y los adultos mayores, verificadas en las
computadoras de cada consultorio o pueden ser físicas.


salud, como por ejemplo horarios específicos de atención priorizada u
otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe y cumplimiento
de acción.

(Anexo 3)

participantes.

prevención de la violencia sexual en adolescentes de 10 a 14 años. Se

trabajar con padres/cuidadores la prevención de violencia sexual en
cumplimiento.
Página 78
B Satisfactorio
Al menos cinco de los siguientes: -Anticonceptivos orales combinadas.

-Anticonceptivos orales de progestina sola, -Condones masculinos,
-Condones femeninos, -Anticoncepción oral de emergencia, -Implante
subdérmico de 3 o 5 años -Anticoncepción Inyectable
- No se solicitó documento de identificación para la entrega de

AOE - El profesional de la salud da asesoría sobre el método
(mínimo 5 minutos) - Registro de la entrega de AOE en el
formato establecido - Entrega del método - Independientemente
del sexo o género o edad (incluido adolescentes) se entrega la
AOE. Se verifica solicitando el anticonceptivo de forma anónima
para comprobar si se cumple con el método señalado en el el
instructivo de Implementación del reglamento para regular el
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento de
salud que conozcan la ruta de entrega de anticonceptivos. Se verifica
consultando a las pacientes en sala de espera y verificando la ruta
pegada en un lugar visible.

Por lo menos el 70% de mujeres en edad fértil, atendidas por el

establecimiento de salud que realiza una primera consulta de
planificación familiar. Solicitar el reporte de estadística de la población en
edad fértil que se atendió en el establecimiento de salud durante el año y
verificar en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc) cuantas mujeres
recibieron una consulta de planificación familiar (Colocar información en
la sala situacional). Se calcula: Número de primeras consultas de
Planificación Familiar en el establecimientos de salud / Población en
edad fértil atendida en el establecimiento de salud X100 (Tanto para cada
monitoreo como para la calificación final, se calcula con las consultas
hasta esa parte del año).
Por lo menos el 70% de usuarias que acuden al control posterior al

parto, cesárea y aborto que reciben asesoría en planificación familiar.
Verificando en 10 historias clínicas de mujeres que acudieron al control
posterior al parto, cesárea y aborto , escogidas de forma aleatoria.

protocolo de planificación familiar, verificado con la nómina, el registro de
asistencia, el informe y/o los certificados actualizados de servidores y
Página 79
B Satisfactorio

serán consultadas para verificar si su carné CEMA está llenado
de forma completa. Se verifica consultando a las pacientes en
sala de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con
un registro fotográfico del llenado del carné.

afiches y demás material educomunicacional disponible o en actividades
extramurales para informar sobre los derechos y deberes de los
pacientes y profesionales de salud, verificados con el plan y el informe de
cumplimiento con registro narrativo y gráfico
del paciente con poblaciones vulnerabilizadas: trabajadoras, trabajadores
sexuales, adolescentes hombres y mujeres, migrantes, población LGBTI,
población que vive con discapacidad, etc. Verificado con la revisión del
plan y su cumplimiento con registro narrativo y gráfico
Actas de ejecución del plan de capacitación continuo sobre la

gestión interna de desechos sanitarios, para el personal
permanente y temporal que ingresa al establecimiento de Salud.

sanitarios
Registro de frecuencia de las rutas de recolección de al menos 2 veces

por día ( en el caso de los pequeños y micro generadores, se deberán
retirar los desechos cuando ya se encuentren llenas las tres cuartas
partes del recipiente o se genere un desecho que pueda descomponerse
rápidamente)

la pared y en los recipientes.





Página 80
B Satisfactorio
Los pisos, paredes y techos deben permitir la limpieza y desinfección
Con los resultado de los monitoreos permanentes de la gestión

interna de los desechos sanitarios con base en el Plan de Gestión
Integral de los desechos sanitarios, elaborar el informe anual de
cumplimiento del Plan de Gestión Integral de Desechos
Sanitarios.
Inventario de dispositivos médicos con mercurio

mercurio
El establecimiento de Salud cuenta con un programa de mantenimiento

preventivo de las instalaciones eléctricas.

determinantes de la salud, se ejecuta de acuerdo a lo
establecido en el mismo. Verificar con los informes de
cumplimiento
El mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo Comité

Ciudadano Local de Salud) es parte de un mecanismo de
participación distrital (por ejemplo del Comité Distrital de Salud).
Se verifica con la certificación emitida por el comité distrital o
mecanismo correspondiente.
Se asesora al mecanismo de participación ciudadana (CLS), para

ejecutar acciones ante los Gobiernos Autónomos
Descentralizados (GADs) y otras instituciones del estado, para
trabajo sobre los determinantes definidos en el Plan Local de
salud. Se verifica con los informes de actividades del mecanismo
de participación ciudadana.
Profesionales de la salud socializan y analizan las inconformidades de

las usuarios y los usuarios del servicio de la salud
Usuarios y usuarias aplican el modelo de gestión de inconformidades de

acuerdo a la metodología propuesta
Página 81
B Satisfactorio

verificando con una muestra de al menos 20 historias clínicas y en matriz
ESAMyN y, de existir diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones
que disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc con el
correspondiente código CIE10. Preferentemente debe ser una consulta
exclusiva de educación en salud

consejería en alimentación saludable por grupo de edad, verificado en,
por lo menos 20 historias clínicas y, de existir diagnóstico, en el sistema
PRAS, AS400, etc, con el correspondiente código CIE10
Al menos el 70% de personal de salud ha sido capacitado en el código

de sucedáneos y conoce que en el establecimiento de salud no debe
existir publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados de capacitación y con preguntas a

cualquier miembro del equipo de salud que debe responder por lo menos
con tres respuestas. De las siguientes:
• Estimular y proteger la lactancia natural, • La información facilitada
por los fabricantes y distribuidores a los profesionales de la salud debe
limitarse a datos científicos y objetivos; no alentará la creencia de que la
alimentación con biberón es equivalente o superior a la lactancia natural.
• Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer incentivos
financieros o materiales a los profesionales de la salud o a los miembros
de sus familias • No deben facilitarse a los profesionales de la salud
muestras de preparaciones para lactantes, ni materiales o utensilios que
sirvan para su preparación o empleo. • Los fabricantes y distribuidores de
los productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a éste o en
su favor


gráfico.

excepto los que su patología lo impida, verificado revisando una muestra
aleatoria de al menos 20 historias clínicas.
Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas de

espera designado, verificado con el documento de designación
Página 82
B Satisfactorio

como: talleres, video foros, conversa torios, pausas activas, etc. al menos
una vez cada 15 días, verificado con el cronograma de actividades y el

Informe y registro fotográfico de las actividades diarias de pausa activa

ejecutadas.
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 0.00%
Página 83
B Satisfactorio
Observaciones
Página 84
B Satisfactorio
Página 85
B Satisfactorio
Página 86
B Satisfactorio
Página 87
B Satisfactorio
Página 88
B Satisfactorio
Página 89
B Satisfactorio
Página 90
B Óptimo
MATRIZ DE ESTANDARES PARA
AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
Estándar Categoría
VIOLENCIA DE
1.1 ATENCIÓN
INTEGRAL EN
G´NERO
EGRAL A POBLACIONES DIVERSAS
Página 91
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES 1.2 ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS

B Óptimo
Página 92
1. LIBRE DE DISCRIMINACIÓ

B Óptimo
Página 93
1.5 CAMPAÑA DE
2.1 GESTIÓN DE DESECHOS SÓLIDOS DERECHOS
HUMANOS
MERCURIO
2.3 REDUCCIÓN DEL

GASTO ENERGÉTICO
2.2 ELIMINACIÓN DE
B Óptimo
Página 94
B Óptimo
SALUD CON MECANISMO
DE PARTICIPACIÓN
CIUDADANA
FUNCIONANDO DE
ACUERDO A LO
3. PARTICIPATIVOS
SEÑALADO EN EL
INSTRUCTIVO
METODOLÓGICO DE
ELABORACIÓN DEL
INTEGRAL DE SALUD
(ASIS)

DE INCONFORMIDADES

AMIGOS DEL NIÑO/A CON
APLICACIÓN DE LAS
ACTIVIDAD FÍSICA
Página 95
4. QUE PROMUE
B Óptimo

ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA SALUD
4.4. ACTIVIDADES DE
MOTIVACIÓN PARA
USUARIOS INTERNOS
Página 96
B Óptimo
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA Ó
MIENTO DE SALUD:
Componente

relaciona con la salud de las personas, han dado testimonio de
un cambio de actitud respecto al tema en su comunidad

intercultural y desagregada por etnia
1.2.2 Incorporación de Talento humano de etnia local en el

equipo cuando el establecimiento de salud está en poblaciones
minoritarias.
1.2.3 El establecimiento de salud articula a través de Diálogos de

saberes con parteras para mejorar la atención de la salud
materna y reducir la incidencia de la muerte materna y neonatal
Página 97
B Óptimo
1.2.4 El establecimiento facilita servicios de atención integral de

salud a poblaciones diversas (personas en situación de
movilidad que no hablan español, analfabetos, personas que
ejercen el trabajo sexual, LGBTI, entre otras)
1.2.5 El establecimiento facilita servicios con atención integral

para adultos mayores
1.2.6 Establecimiento de salud comprometido en implementar

acciones de Promoción de la Salud Mental para adultos mayores
1.3.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de atención en

salud integral amigables y de calidad
Página 98
B Óptimo
1.4.1 El establecimiento de salud cuenta con todos los métodos

anticonceptivos.
1.4.2 Porcentaje de usuarios que accedieron de manera efectiva

a anticoncepción definitiva quirúrgica
1.4.3 Entrega oportuna de anticoncepción oral de emergencia.

Cumpliendo todos los verificadores
1.4.4 Verificar la ruta de entrega de anticonceptivos visible a los

usuarios/as en el establecimiento de salud
1.4.5 Recargas realizadas a los dispensadores de preservativos

masculinos y femeninos. (De acuerdo a la disponibilidad).
1.4.6 Cobertura de planificación familiar por grupos etéreos (10 a

14; de 15 a 19 y de 20 a 49 años) y por sexo

planificación familiar posterior al parto, cesárea y aborto, por
grupos etareos: 10 - 14, 15- 19, y 20 – 49

educomunicacionales y normas y protocolos en salud sexual y
salud reproductiva.
Página 99
B Óptimo


de anticonceptivos
1.5.1 El establecimiento de salud realiza actividades intramurales

sobre los derechos y deberes de los pacientes y del personal de
salud
1.5.2 Establecimiento de salud hace difusión extramural de los

Derechos Humanos e Inclusión en Salud.
2.1.1 Evaluación del plan de capacitación sobre gestión Integral

de desechos
2.2.1 Establecimientos de salud sin dispositivos médicos con

mercurio
Página 100
B Óptimo
3.1.1 Número de Fases del ASIS cumplidas en el establecimiento

de salud / Total de Fases del ASIS ( 5).
3.1.2 El establecimiento de salud implementa de manera efectiva

el Modelo de Gestión de las Inconformidades Ciudadanas sobre
los servicios de salud


años,
4.1.3 Porcentaje de personal de salud que ha sido capacitado en

el código de sucedáneos y conoce que en la unidad no debe
tener publicidad ni entrega sucedáneos de leche materna
4.2.1 El establecimiento de salud realiza acciones de promoción

de la actividad física dirigidas a la población.
4.2.2 El establecimiento de salud prescribe actividad y ejercicio

físico
Página 101
B Óptimo
4.3.1 Se realizan acciones de promoción de la salud en las salas

de espera de manera planificada, coordinadas por un profesional
de salud
4.4.1El personal de salud participa en actividades de motivación

e integración organizada de manera trimestral.
4.4.2 El personal de salud realiza 2 veces al día la pausa

activa.
4.4.3 Reconocimiento al personal de salud por el cumplimiento

de acciones de Promoción de la Salud
Página 102
B Óptimo
ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA ÓPTIMA
Verificador
La información dada a la ciudadanía ha generado confianza sobre el servicio para tratar el

tema de violencia de género y la forma de evitarlo, verificar con la revisión de por lo menos 20
cuestionarios (enviados por la Dirección Nacional de Derechos Humanos Género e Inclusión)
aplicados en la sala de espera en los distintos eventos con la ciudadanía.
Se evidencia las diferencias en la información epidemiológica como resultado de la aplicación

del plan de intervención, verificado con el informe comparativo.
Número de talento humano con lengua local/Total de talento humano (Mínimo uno). Basado
en *El decreto presidencial N° 60, de fecha 28/09/2009, dispone en el artículo 3: la adopción
de una política laboral de acciones afirmativas para sectores sociales históricamente
discriminados. (…) En todas las instancias del Estado se procurará el acceso laboral de
afroecuatorianos e indígenas y montubios en un porcentaje no menor a la producción de su
población" Verificado con la lista del personal
El servicio inclusivo ha realizado al menos 1 intercambio de saberes con parteras ancestrales

con metodología de diálogo de saberes. Verificado con Informe de cumplimiento por cada
intercambio de saberes realizado.
Página 103
B Óptimo
El establecimiento evalúa el mecanismo creado para evitar discriminación con poblaciones

diversas en la atención de salud. Por ejemplo plan de atención a trabajadoras sexuales, con
población LGBTI, etc. ( Actividades realizadas /Actividades planeadas)
Cuenta con todas las facilidades arquitectónicas: -rampas y pasamanos, -

agarraderas en los baños públicos - pisos antideslizantes -puertas amplias, de
acuerdo a la Guía de Acabados para Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.
Al menos el 95% del personal usa el formulario 057 durante la primera consulta de la
población geriátrica. Verificado con una muestra de por lo menos 20 historias clínicas
Al menos el 95% de los consultorios del establecimiento de salud cuentan con las
Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de las y los adultos mayores,
verificado en los consultorios o en físico.
adolescente cada mes, verificado con informes de realización
adulta mayor cada mes, verificado con informes de realización

específicos de atención priorizada u otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con el informe
y cumplimiento de acción.
servicio con atención amigable para adolescentes (Anexo 3)
El club adolescentes ha realizado al menos 6 actividades de promoción de la salud, verificado

con los informes de las reuniones y la lista de participantes.
El establecimiento de salud ha identificado el grupo de niños, niñas y adolescentes

vulnerables: discapacidad, situación de calle, abusados sexualmente,
embarazadas menores de 14 años y cuenta con un plan de acción . Verificar
información y plan de acción. Colocar en Sala Situacional para mayor visibilidad.
El establecimiento de salud ha generado al menos 2 iniciativas para la prevención de la

cumplimiento.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 iniciativa para trabajar con

padres/cuidadores la prevención la violencia sexual en adolescentes de 10 a 14 años. Se
Página 104
B Óptimo
El establecimiento cuenta con todos los siguientes métodos:-Anticonceptivos orales

combinadas. -Anticonceptivos orales de progestina -Condones masculinos, -Condones
femeninos, -Anti concepción oral de emergencia, -Implante subdérmico de 3 o 5 años --Anti
concepción Inyectable, -Dispositivo intrauterino de cobre Verificado en farmacia
Ligadura de trompas uterinas, verificado mediante registro administrativo de referencias.
Vasectomía, verificado mediante registro administrativo de referencias.
-No se solicitó documento de identificación para la entrega de AOE - El profesional

de la salud da asesoría sobre el método (mínimo 5 minutos) - Registro de la
entrega de AOE en el formato establecido - Entrega del método -
Independientemente del sexo o género o edad (incluido adolescentes) se entrega
la AOE Se verifica solicitando la AOE de forma anónima para comprobar si se
cumple con el método señalado en el el instructivo de Implementación del
reglamento para regular el acceso a métodos anticonceptivos -Acuerdo Ministerial
Al menos .5 usuarias
2490 o usuarios consultados en el establecimiento de salud que
'file:///home/users/washington.leon/Escritorio/Norma conozcan la
final/Matrices
ruta de entrega
Estadística de de anticonceptivos.
Servicios Se verifica consultando
Inclusivos.ods'#'Óptima a las
tipo A pacientes en sala de espera
y B'.AA8
Al menos 4 recargas diarias mediante revisión de la hoja de consumo diarios de

preservativos, verificado con hoja de registro y consumo diarios de preservativos
Por lo menos el 95% de mujeres en edad fértil, adscrita al establecimiento de salud que
realiza una primera consulta de planificación familiar. Solicitar el reporte de estadística de la
población en edad fértil que se atendió en el establecimiento de salud durante el año y
verificar en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento (RDACAA,
PRAS, AS400, etc) cuantas mujeres recibieron una consulta de planificación familiar (Colocar
información en la sala situacional). Se calcula: Número de primeras consultas de Planificación
Familiar en el establecimientos de salud / Población en edad fértil atendida en el
establecimiento de salud X100 (Tanto para cada monitoreo como para la calificación final, se
calcula con las consultas hasta esa parte del año).
Por lo menos el 95% de usuarias que acuden al control posterior al parto, cesárea y aborto
que reciben asesoría en planificación familiar. Verificando en 10 historias clínicas de mujeres
que acudieron al control posterior al parto, cesárea y aborto , escogidas de forma aleatoria.

estrategias educomunicacionales para la promoción de la Salud Sexual y Salud Reproductiva
(caja de herramientas) y la norma y protocolo de planificación familiar,Reglamento para
regular el acceso a métodos anticonceptivos (Acuerdo Ministerial 2490) y su instructivo de
implementación, manual de asesoría en SS y SR y guía de supervisión salud del
adolescentes. verificado con la nómina, el registro de asistencia, el informe y/o los
certificados actualizados de servidores y servidoras capacitados.
Página 105
B Óptimo

verificar si su carnet está llenado de forma completa. Se verifica consultando a las pacientes
en sala de espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con un registro fotográfico del
llenado del carné.
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento de salud proporcionan

información acerca de la utilización de material de apoyo por parte de la o el profesional de
salud (dildo, maqueta, dibujos, fotografías, etc) para asesoría. Se verifica consultando a las
pacientes en sala de espera.
Informe de resultados de la ejecución del plan intramural ( Actividades realizadas

/Actividades planeadas)
Informe de resultados de la ejecución del plan extramural, verificando también la utilización

de los materiales de DDHH.
Ejecución y evaluación del plan de capacitación sobre la gestión integral de desechos

sanitarios, para el personal permanente y temporal que ingresa al Centro de Salud.
Las fundas de desechos deberán estar bien cerradas, íntegras y rotuladas cuando se lleva al
almacenamiento correspondiente.
Área para pesaje de las fundas, balanzas calibradas y registro de datos.
Fácil acceso para el personal: de limpieza y de los prestadores de servicio para la gestión
externa, con espacio adecuado para la maniobra y operación de los coches de recolección
interna y de los vehículos recolectores externos, cuando así se requiera.
El interruptor deberá estar ubicado junto a la puerta de ingreso, y debe ser identificable
fácilmente.
En caso de existir instalaciones eléctricas deberán estar aisladas y protegidas.
Dispone un área para el almacenamiento de productos, equipos y utensilios de limpieza y

aseo.
Matriz de cumplimiento de los indicadores de sustitución de dispositivos médicos
con mercurio.
Matriz de cumplimiento de indicadores para el almacenamiento de desechos con
contenido de mercurio.
Registro de mantenimiento preventivo de las instalaciones eléctricas. en el que

conste la actividad realizada, fecha y firma del responsable en realizar el
mantenimiento preventivo.
Página 106
B Óptimo
Resultados de las acciones para que el Gobierno Autónomo Descentralizado (GAD)

u otra institución del estado incluya en su plan los determinantes de la salud que
estaban priorizados en el Plan Local de Salud (PLS). Verificar mediante informe de
la gestión realizada por el mecanismo de participación con que cuenta el
establecimiento.
Se ha hecho actualización del PLS de acuerdo a lo señalado en el instructivo

metodológico de elaboración del ASIS.
Se verifica con la revisión del documento.

Al menos el 95% de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia recibieron

consejería en lactancia materna y alimentación complementaria, verificando con
una muestra de al menos 20 historias clínicas y en matriz ESAMyN y, de existir
diagnóstico, en el sistema de registro de atenciones que disponga el
establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc.) con el correspondiente código CIE10.
Preferentemente debe ser una consulta exclusiva de educación en salud.
alimentación saludable por grupo de edad, verificado en, por lo menos 20 historias clínicas y,
de existir diagnóstico en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc), con el correspondiente código CIE10
AL menos el 95% de personal de salud ha sido capacitado en el código de sucedáneos y

Se verifica con los certificados de capacitación y preguntando como mínimo a tres integrantes
del equipo de salud que deben dar todas las siguientes respuestas:
• Estimular y proteger la lactancia natural, • La información facilitada por los fabricantes y
lactancia natural. • Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer incentivos financieros
o materiales a los profesionales de la salud o a los miembros de sus familias • No deben
facilitarse a los profesionales de la salud muestras de preparaciones para lactantes, ni
materiales o utensilios que sirvan para su preparación o empleo. • Los fabricantes y
distribuidores de los productos deben declarar a la institución a la que pertenezca un
profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a éste o en su favor
El establecimiento de salud promueve acciones para la promoción de la actividad física al

menos una vez por semana.
Se verifica con el documento de planificación mensual y el registro audiovisual u otro
(registro de asistentes)

historia clínica de al menos 95% de los usuarios, excepto los que su patología lo impida.
Se verifica en una muestra aleatoria de por lo menos 20 historias clínicas
Página 107
B Óptimo
En la sala de espera se realizan actividades de promoción de la salud como: trabajos

grupales, video foros, conversa torios, pausas activas, etc. al menos una vez por semana.
Se verifica mediante: 1. Cronograma de actividades de promoción de la salud semanales

planificadas en la sala de espera 2.Informe y el registro audiovisual.
Propuesta de intervención e informes de actividades desarrolladas para la

motivación e integración del personal de salud.
Registro fotográfico de las actividades ejecutadas en pausa activa.
Informes de eventos de reconocimiento y registro fotográfico
Página 108
B Óptimo
Cumplimient
o Observaciones
SI=1 / NO=0
Página 109
B Óptimo
Página 110
B Óptimo
Página 111
B Óptimo
Página 112
B Óptimo
Página 113
B Óptimo
0.00%
Página 114
C Inicial
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIM

AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
1.1 ATENCIÓN DEL PARTO 1.1.1 El establecimiento de salud cuenta con

CON PERTINENCIA equipamiento e infraestructura para la atención al parto
INTECULTURAL en libre posición.
1.1.2 El personal del establecimiento de salud

encargado de atender partos se encuentra capacitado
en parto en libre posición.
1.1.3 El establecimiento de salud atiende los partos de

acuerdo a la norma Materno Infantil
Página 115
C Inicial
1.2.1 El establecimiento de salud cuenta con atención

psicológica para la atención, contención y seguimiento
a las víctimas de violencia de género o violencia sexual


en el sistema de registro de atenciones que disponga
el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc)
1.2.4 La unidad de emergencia del establecimiento de

salud cuenta con un espacio reservado para atención
médica a posibles víctimas de violencia de género y
violencia sexual

salud cuenta con insumos, mobiliario y equipamiento
esenciales para la atención en violencia de género

salud cuenta con tratamiento profiláctico para casos de
violencia sexual

información epidemiológica desagregada por auto

aprueba el Curso virtual o prersencial sobre

legitimadas.


TEGRAL A POBLACIONES DIVERSAS
Página 116
C Inicial

LGBTI, entre otras)


implementar acciones de promoción de la Salud
Mental para adultos mayores y adolescentes
ADOLESCENTES
1.4.1. Asegurar a los y las adolescentes

servicios de atención en salud integral
Página 117
C Inicial


emergencia (AOE)


preservativos masculinos y femeninos. (De acuerdo a
la disponibilidad).
1.5.5 Porcentaje de usuarias que accedieron a un

método anticonceptivo post evento obstétrico antes del
egreso del establecimiento de salud., por grupos
etarios: 10 - 14, 15- 19, y 20 - 49

1.5.7 Se realiza el llenado completo del carnet de

1.6.1 El establecimiento de salud cuenta con el

profesional acupunturista y con los insumos
necesarios.
1.6 INCLUSIÓN DE
MEDICINAS
ALTERNATIVAS 1.6.2 El establecimiento de salud cuenta con el
profesional homeópata y con los insumos necesarios.
1.7.1 El personal del Establecimiento de Salud está

capacitado en Derechos Humanos e Inclusión en
Salud
HUMANOS
1.7.2 Salas de espera (admisiones) y espacios de

mayor concentración y circulación de usuarias y
usuarios cuentan con material de sensibilización sobre
Página"Tenemos
la Campaña 118 Derechos" u otra campaña de
derechos humanos que lleve adelante el
establecimiento de salud
C Inicial
HUMANOS
1.7.2 Salas de espera (admisiones) y espacios de
mayor concentración y circulación de usuarias y
usuarios cuentan con material de sensibilización sobre
la Campaña "Tenemos Derechos" u otra campaña de
derechos humanos que lleve adelante el


PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
1.8.2. El personal de salud se encuentra

sensibilizado con el buen trato y uso de lenguaje
positivo y comunicación incluyente para personas con
discapacidad.

2.1.2 El establecimiento de salud registra la cantidad

de desechos de acuerdo a la matriz de generación
2.1.3 Las aéreas del establecimiento de salud cuenta


de almacenamiento intermedio.

de almacenamiento final.

cortopunzantes
Página 119
2.1 G
2. LIBRE DE CO
C Inicial
2.1.7 El establecimiento de salud cuenta con el Plan

de Gestión Integral de los desechos sanitarios
2.2.1 El establecimiento de salud trata la sangre

y fluidos corporales, previo a su eliminación (se
2.2 DESCARGAS excluye orina y excremento).
LÍQUIDAS
2.3 ELIMINACIÓN DE 2.3.1 El establecimiento de salud cuenta con inventario

MERCURIO de dispositivos médicos con mercurio.

2.4 REDUCCIÓN DEL mantenimiento preventivo a las instalaciones
GASTO ENERGÉTICO eléctricas.
3.1 EL 3.1.1 El establecimiento de salud cuenta con un
ESTABLECIMIENTO DE Mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo
SALUD CUENTA CON UN Comité Local de Salud) y un Plan Local de Salud para
MECANISMO DE acción sobre los determinantes de la salud, construido
PARTICIPACIÓN participativamente
CIUDADANA ( COMITÉ
LOCAL DE SALUD U
OTRO CON EL QUE
3. PARTICIPATIVOS
CUENTE LA INSTITUCIÓN)

DE INCONFORMIDADES

existencia del modelo de gestión de inconformidades
4.1 CENTROS DE SALUD 4.1.1 Porcentaje de mujeres embarazadas y en

AMIGOS DE LA MADRE Y periodo de lactancia que recibieron consejería en
EL NIÑO/A CON lactancia materna y alimentación complementaria.
APLICACIÓN DE LAS
3 a 4 y de 5 a 11 años,
Página 120
C Inicial

4.2 PROMOCIÓN DE LA 4.2.1 El establecimiento de salud cuenta con un

ACTIVIDAD FÍSICA espacio adecuado para la implementación de gimnasio
comunitario
4.2.2 El establecimiento de salud realiza acciones de

promoción de la actividad física dirigidas a la población

ejercicio físico
4.3 SALAS DE ESPERA

CON ACTIVIDADES DE 4.3.1 La Sala de espera del establecimiento de salud
PROMOCIÓN DE LA realiza acciones de promoción de la salud
SALUD
4.4 ESTABLECIMIENTO 4.4.1 El establecimiento de salud ha sido declarado

DE SALUD LIBRE DE libre de humo de tabaco
HUMO DE TABACO
4.5. ACTIVIDADES DE 4.5.1 El personal de salud realiza 1 vez al día la

MOTIVACIÓN PARA pausa activa.
USUARIOS INTERNOS
Página 121
C Inicial
NDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO C ETAPA INICIAL
Verificador Cumplimi
ento
SI=1 /
NO=0
1. Pelota de dilatación 2. Tela suspendida en el techo 3. Taburete para atención del

parto en cuclillas 4. Colchoneta 5. Mesa baja auxiliar 6. Lámpara de suelo cuello
de ganso 7. Dispensador de agua 8. Cobija 9. de sujeción para parto vertical Se
debe cumplir con, por lo menos el 95% de ítems.Verificar de forma física y/o con
matriz de ESAMyN
Registro de personal que tiene un certificado de capacitación. Verificar con las copias de los
certificados y registro de asistencia.
Al menos el 30% de los partos atendidos en el establecimiento de salud deberán registrar

acompañamiento de la pareja, familiar, partera/o, u otro, durante el trabajo de parto y el
parto. Verificados en Libro de partos y/ o bases de obstetricia correspondiente al mes previo
de la evaluación, y/o con matriz de ESAMyN Número de partos con acompañamiento/Total
de partos normales realizados
Al menos el 15% de los partos atendidos en el establecimiento de salud deberán registrar

partos en posición no litotómica. Se verifica en el libro de partos y/o bases de obstetricia
correspondiente al mes previo de la evaluación y/o con matriz de ESAMyN. Número de
partos en posición no litotómica/Total de partos normales realizados en el establecimiento de
salud
Al menos el 60% de los partos atendidos en el establecimiento de salud deberán registrar la

realización de tactos vaginales de acuerdo en lo establecido en la norma: Máximo 1 tacto
cada cuatro horas. Se verifica en la historia clínica o en Matriz de estándares e indicadores
para el monitoreo de la atención del parto normal de bajo riesgo, en libre posición y con
pertinencia intercultural, deberá contar con el informe de retroalimentación al monitoreo
realizado por cada zona, elaborado por la Dirección Nacional de Salud Intercultural, previo al
mes de evaluación y/o con matriz de ESAMyN
Página 122
C Inicial
Al menos una Psicóloga/o en el establecimiento de salud y un espacio con privacidad

adecuada. Se verifica con la copia del contrato e inspección física del espacio.
Por lo menos 95% de profesionales del establecimiento de salud capacitados en la Norma

Técnica de Atención Integral en Violencia de Género (NTAIVG) con certificado y/o lista de
asistencia.
Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género en forma física o digital en todos
los consultorios.
Los profesionales registran atenciones relacionadas con violencia de género en el

sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento (RDACAA,
PRAS, AS400, etc, de acuerdo al listado de diagnósticos relacionados con violencia
de género y su codificación CIE 10, recibida en la capacitación de la NTAIVG,
verificado en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc)
Espacio en la sala de emergencia que se pueda adecuar y que brinde privacidad; puede ser
una habitación o un espacio adecuado con biombos o cortinas
Equipamiento de acuerdo al anexo 4 (Memorando MSP_SNPSI_2015-1382-M) del reporte

de cumplimiento de atención integral de violencia de género en sala de emergencia.
Prueba rápida de VIH y AOE
De los informes epidemiológicos elaborados se desagregará la información por auto

identificación étinica, en la sala situacional. Se consideraran tres indicadores como mínimo,
estos serán: Desnutrición infantil, embarazo adolescente y cualquier otro indicador que sea
pertinente de acuerdo a la realidad local
Por lo menos el 95% del talento humano debe realizar el curso virtual o presencial sobre
Interculturalidad y salud, verificado con el certificado entregado.
Las parteras legitimadas por la comunidad deben constar en el mapa parlante del
establecimiento de salud y en el acta de legitimación comunitaria emitida por la asamblea
comunitaria. Si no las hay, se debe presentar un certificado de la comunidad en el que
conste que no hay parteras en esa área de influencia.
Cuenta con una matriz en donde conste la lista del personal con la variable de
autoidentificación étnica.
Al menos el 95% de los profesionales de salud capacitados en el manejo de la variable sexo-

genérica. Verificada con los certificados y la nómina proporcionada por talento humano.
Página 123
C Inicial
Se ha realizado por lo menos una actividad de sensibilización a los profesionales de la salud

sobre los derechos y la eliminación de las barreras para dar atención digna a poblaciones
diversas (Trabajadoras Sexuales, LGBTI, personas en situación de movilidad. Verificada con
el informe de realización y evidencia gráfica.
Se ha hecho por lo menos una actividad de articulación de acciones con organizaciones de

poblaciones diversas, para facilitar su acceso a los servicios de salud. Verificada con el
Cuenta con al menos 2 de las siguientes: -rampas y pasamanos, - agarraderas en

los baños públicos - pisos antideslizantes -puertas amplias, de acuerdo a lo
estipulado en la Guía de Acabados para Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.
Cuenta y utiliza el formulario 057 para la atención a población geriátrica. Verificado en, por lo
menos, 10 historias clínicas
Al menos 50% de los consultorios del establecimiento de salud cuentan con las Normas y
Protocolos de Atención Integral de Salud de las y los adultos mayores. Verificado con la
existencia física o digital
El establecimiento de salud cuenta / se articula con al menos un club de adultos mayores.

Verificado con el acta firmada
Cuenta con un profesional que realice acciones o actividades de promoción de la salud

mental para adultos mayores y adolescentes. Verificado con el documento que le asigna esa
función.
Existe un plan o programación de actividades de promoción de la salud mental. Verificado

con el plan y el informe de cumplimiento.

específicos de atención priorizada u otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con el
informe y cumplimiento de acción.
servicio con atención amigable para adolescentes. (Anexo 3)
El establecimiento de salud cuenta con al menos un club de adolescentes. Verificado con el

acta firmada de conformación del club.
El establecimiento de salud ha generado al menos 1 actividad para la prevención de la

cumplimiento.
Página 124
C Inicial
Al menos tres de los siguientes: -Anticonceptivos orales combinadas. -Anticonceptivos

orales de progestina sola, -Condones masculinos, -Condones femeninos, -Anti concepción
oral de emergencia, -Implante subdérmico de 3 o 5 años -Anti concepción inyectable.
Verificado en la farmacia.
No se solicitó documento de identificación para la entrega de AOE El profesional

de la salud da asesoría sobre el método (mínimo 5 minutos) Registro de la entrega
de AOE en el formato establecido Entrega del método Independientemente del
sexo o género. Verificado solicitando la AOE de forma anónima con una persona no
conocida en el establecimiento de salud que de cuenta del cumplimiento de los
señalado en el el instructivo de Implementación del reglamento para regular el
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento de salud que conozcan la
ruta de entrega de anticonceptivos. Se verifica consultando a las pacientes en sala de espera
Al menos 2 recargas diarias, verificando en la hoja de registro de consumo diarios de

preservativos y en los dispensadores.
Por lo menos el 70% de usuarias utilizan un método anticonceptivo post evento obstétrico,
Verificando en 10 historias clínicas.

estrategias educomunicacionales para la promoción de la Salud Sexual y Salud
Reproductiva (caja de herramientas) y la norma y protocolo de planificación familiar,
verificado con la nómina, el registro de asistencia, el informe y/o los certificados actualizados
de servidores y servidoras capacitados.

verificar si su carnet está llenado de forma completa, de no encontrar usuarias se puede
verificar con un registro fotográfico del llenado del carné.
1. Cuenta con un médico acupunturista 2. Agujas de acupuntura 3. Set de ventosas de vidrio

o plástico 4. Moxa (Artemisa). Verificando la existencia física de todos los ítems y la copia del
contrato del profesional avalado por el Senecyt y registrado en el MSP.
1. Cuenta con médico homeópata 2. Botiquín Homeopático 3. Dispensador de agua.

Verificando la existencia física de todos los ítems y la copia del contrato del profesional
Al menos el 95% del personal tiene certificado de capacitación en Derechos

Humanos e Inclusión en Salud, verificado con la nómina, el registro de asistencia,
el informe y/o los certificados actualizados de servidores y servidoras capacitados
Mínimo dos afiches de las campañas "tenemos derechos" u otra relacionada con
Derechos Humanos
Página 125
C Inicial
Material educomunicacional sobre violencia de género: cucas, acordeón, volante,

discos de cartón, u otro que la institución maneje.
Videos sobre Derechos de los y las pacientes, con el respectivo proyector
Se visualiza en el mapa parlante del establecimiento de salud la ubicación de las personas

con discapacidad, así como también la información estadística general de las personas con
Por lo menos 95% del talento humano del establecimiento de salud se encuentra
sensibilizado en buen trato, lenguaje positivo y comunicación.
El 100% de los consultorios destinados para el proceso de calificación de discapacidad

deben ser accesibles y estar en planta baja.
Consolidado Mensual de Generación de Desechos Sanitarios.
1. Desechos biológicos (en áreas donde se generen estos desechos)

5. Comunes (en áreas donde se generen estos desechos)
1. Desechos biológicos (en áreas donde se generen estos desechos)
2. Cortopunzantes
3. Farmacéuticos
4. Reciclables
5. Comunes
1. Desechos Infecciosos
2. Cortopunzantes
3. Farmacéuticos
4. Reciclables
5. Comunes
Hipoclorito de sodio al 1% (10.000 ppm), en el caso de que la gestión externa no

contemple tratamiento para los desechos cortopunzantes.
Página 126
C Inicial
Elaborar el Plan de Gestión Integral de Desechos Sanitarios que se ajuste a las

condiciones del establecimiento de salud que debe contener la información del
establecimiento de salud , comité de gestión de desechos sanitarios, gestión
interna y externa de los desechos sanitarios, bioseguridad, medias ambientales
para realizar la gestión interna de desechos sanitarios(formato establecido por la
Dirección Nacional de Ambiente y Salud DNAS).
Para cantidades superiores a los 100 mL de sangre o fluidos corporales se debe
realizar desinfección antes de descargarlos al sistema hidro sanitario – solo en
caso de que no se cuente con un tratamiento para las aguas residuales- Una
opción es usar hipoclorito de sodio al 1 % (10.000 ppm) para colocar en un
recipiente rígido 50% del líquido a desinfectar y 50% del desinfectante.
Inventario de dispositivos médicos con mercurio.
Registro de mantenimientos realizados en el que conste la actividad realizada,

fecha y firma del responsable en realizar el mantenimiento.
Carpeta del mecanismo local de participación (comité local de salud u otro) que
contiene: mapeo de actores, acta de conformación de de comité local de salud,
Plan Local de Salud (PLS) elaborado tomando como base el diagnóstico situacional
participativo y con la participación y protagonismo del CLS. Debe tener acciones
sobre los determinantes de la salud, e informes de ejecución
Personal informado sobre el modelo de gestión de inconformidades verificado con el registro

de asistencia a reuniones de socialización de las y los profesionales
Material informativo para la ciudadanía sobre el modelo de gestión de inconformidades

50% de las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia recibieron consejería en

lactancia materna y alimentación complementaria.
Se verifica en al menos 20 historias clínicas escogidas al azar y en matriz ESAMyN

alimentación saludable por grupo de edad, verificado en el sistema de registro de atenciones
que disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS, AS400, etc con el correspondiente código
CIE10, de acuerdo a la situación detectada.
Se verifica en al menos 20 historias clínicas escogidas al azar
Página 127
C Inicial
Al menos el 50% de personal de salud ha sido capacitado en el código de sucedáneos y

Se verifica con los certificados de capacitación con preguntas a cualquier miembro del
equipo de salud que debe responder por lo menos con dos respuestas de las siguientes: .
Estimular y proteger la lactancia natural, • La información facilitada por los fabricantes y
lactancia natural. • Los fabricantes o los distribuidores no deben ofrecer incentivos
financieros o materiales a los profesionales de la salud o a los miembros de sus familias •
No deben facilitarse a los profesionales de la salud muestras de preparaciones para
lactantes, ni materiales o utensilios que sirvan para su preparación o empleo. • Los
fabricantes y distribuidores de los productos deben declarar a la institución a la que
pertenezca un profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a éste o en su
favor
El establecimiento de salud debe contar con un espacio físico adecuado para la

implementación del gimnasio. Óptimo 48mts2, mínimo 25m2.
Elaborar un plan de acciones para la promoción de la actividad física al menos una vez por
mes.

historia clínica de al menos 50% de los usuarios, excepto los que su patología lo impida,
Se verifica con una muestra aleatoria de por lo menos 20 historias clínicas.
Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas de espera designado,

verificado con el documento de designación
En la sala de espera se realizan actividades semanales de promoción de la salud como:

talleres, video foros, conversatorios, pausas activas, etc.
Se verifica revisando el plan de actividades y su cumplimientos y preguntando a por lo

menos tres usuarias o usuarios y a tres profesionales de la salud si conocen sobre la
realización de esas actividades.
Obtiene el documento de parte de la Dirección de Promoción de Salud en donde se le

declara como establecimiento libre de humo de tabaco.
Informe y registro fotográfico de la pausa activa u otras actividades ejecutadas y

consulta a 5 servidores sobre su ejecución
0.00%
Página 128
C Inicial
Observaciones
Página 129
C Inicial
Página 130
C Inicial
Página 131
C Inicial
Página 132
C Inicial
Página 133
C Inicial
Página 134
C Inicial
Página 135
C Satisfactorio
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS

AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO

ATENCIÓN DEL PARTO HUMANIZADO CON PERTINENCIA INTECULTURAL
1.1.1 El establecimiento de
salud cuenta con insumos para
la atención al parto en libre
posición.
Página 136
posición.
1.1 ATENCIÓN DEL PARTO HUMANIZADO C

C Satisfactorio
salud cuenta con parteras con
la certificación institucional
1.2.1 Registro de próxima

DE VIOLENCIA DE GÉNERO
cita/inter consulta de
1.2 ATENCIÓN INTEGRAL
pacientes con diagnóstico

relacionado con violencia de
género, de acuerdo a los
códigos
1.2.2 ElCIE10, según grupos
establecimiento de
prioritarios
salud informa a lalaciudadanía
en Historia
Clínica (H.C.)
sobre las distintas formas de
violencia de género.
salud hace referencia en casos
de violencia de género
salud cuenta con información
epidemiológica desagregada
por auto identificación étnica
1.2.2 Generación de
competencias interculturales
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL PARA POBLACIONES DIVERSAS
del talento humano en los

salud da atención y cuenta
con mecanismos para evitar
discriminación a poblaciones
diversas (personas en
situación de movilidad que no
hablan español, analfabetos,
trabajadoras sexuales, LGBTI,
entre otras)
1.2.5 El establecimiento
facilita servicios con atención
integral para adultos mayores
Página 137
IÓN
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL PA
C Satisfactorio
1.2.5 El establecimiento
facilita servicios con atención
integral para adultos mayores

comprometido en
Implementar acciones de
promoción de la Salud Mental
para adultos mayores y
adolescentes
ADOLESCENTES

salud debe contar con al
menos cinco métodos
anticonceptivos (MAC)
modernos .
1.5.2 Entrega oportuna de anti
concepción oral de
emergencia.
N SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIVA

dispensadores de
preservativos masculinos y
femeninos. (De acuerdo a la
disponibilidad).
Página 138
1.5 ASESORÍA EN SALUD SEXUAL Y SALUD REPRODUCTIV
C Satisfactorio
1.5.5 Cobertura de
planificación familiar por
grupos etareos (10 a 14; de 15
a 19 y de 20 a 49 años)
1.5.6 Porcentaje de usuarias

que accedieron a un método
anticonceptivo post evento
obstétrico antes del egreso del
establecimiento de salud., por
grupos etareos: 10 - 14, 15-
19, y 20 – 49
1.5.7 Porcentaje de
profesionales de los
capacitados en el manejo de
estrategias
educomunicacionales y
normas y protocolos en salud
1.5.8 Se realiza el llenado
completo del carnet de
entrega de métodos
MEDICINAS ALTERNATIVAS
1.6 INCLUSIÓN DE
salud cuenta con procesos de
información, registro y línea
base de medicinas alternativas
salud realiza actividades
DERECHOS HUMANOS
intramurales sobre los

1.7 CAMPAÑA DE
derechos y deberes de los

pacientes.
Página 139
DERECHOS HUMANOS
1.7 CAMPAÑA DE
C Satisfactorio

hace difusión extramural de
los Derechos Humanos e
Inclusión en Salud.
2.1.1 Capacitación
permanente
2.1.2 Programa de recolección

y transporte interno de
desechos sanitarios
2.1.3 El área de
almacenamiento intermedio
2.1 GESTIÓN DE DESECHOS SANITARIOS
Página 140
2.1.4 El área de
2.1 GESTIÓN
2. LIBRE DE CONT
C Satisfactorio
2.1.4 El área de
almacenamiento final
2.1.5 Seguimiento al
cumplimiento del Plan de
Gestión Integral de desechos
sanitarios.
2.2.1 Plan de sustitución y

2.2 ELIMINACIÓN DE eliminación de dispositivos
MERCURIO médicos con Mercurio en los
establecimientos de salud
2.3.1 Mantenimiento de
instalaciones eléctricas
2.3 REDUCCIÓN DEL GASTO
ENERGÉTICO
3.1.1 Número de Fases del

ASIS cumplidas en el
SALUD CON UN
establecimiento de salud /
MECANISMO DE
Total de Fases del ASIS ( 5)
PARTICIPACIÓN CIUDADANA
3. PARTICIPATIVOS
Meta: Cumplidas 4 Fases del

FUNCIONANDO
ASIS (4/5)
Página 141
3. PARTICIPATIV
C Satisfactorio
salud cuenta con un
mecanismo para recepción y
ciudadanas sobre los servicios
de salud
DE INCONFORMIDADES
4.1.1 Porcentaje de personal
que recibió capacitación sobre
las prácticas integrales de
atención al parto (clampeo
oportuno del cordón umbilical,
apego inmediato y lactancia
precoz) y aplican la normativa
embarazadas y en periodo de
lactancia que recibieron
consejería en lactancia
materna
4.1.3 y
Porcentaje alimentación
de madres
complementaria.
que practican lactancia
materna durante la primera
hora después del parto y
alojamiento
4.1.4 conjunto delas los
Porcentaje 24
4.1 CENTROS DE SALUD horas del día.
lactantes recién nacidos son
AMIGOS DEL NIÑO/A CON alimentados con lactancia
APLICACIÓN DE LAS materna
4.1.5 exclusiva.
Cobertura de consejería
BUENAS PRÁCTICAS DE en alimentación saludable a
ALIMENTACIÓN INFANTIL madres o responsables de
niñas de 0 a 2 , 3 a 4 y de 5 a
11 años,
4.1.6 Porcentaje de
integrantes del equipo de
salud que atienden lactantes y

niños/as que conocen sobre el
Código de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche
Materna.
salud cuenta con un espacio
adecuado para la
implementación de gimnasio
comunitario (de acuerdo a
licenciamiento).
ACTIVIDAD FÍSICA
Página 142
4. QUE PRO
C Satisfactorio
4.2 PROMOCIÓN DE LA salud realiza acciones de
ACTIVIDAD FÍSICA promoción de la actividad
4.2.3 Se realizan acciones de

promoción de la salud en las
salas de espera, coordinadas
por un profesional de salud
4.3.1 Se realizan acciones de

4.3 SALAS DE ESPERA CON promoción de la salud en las
ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN salas de espera, coordinadas
DE LA SALUD por una o un profesional de
salud
4.4.1 El personal de salud

participa en actividades de
motivación e integración
organizada de manera
semestral.
4.4. ACTIVIDADES DE
MOTIVACIÓN PARA
USUARIOS INTERNOS 4.4.2 El personal de salud
realiza 2 veces al día la
pausa activa.
Página 143
C Satisfactorio
ANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO C ETAPA SATISFACTORIA
Puntaje
Verificador
SI=1 / No=0
a. Taburete de parto (silla holandesa) b. Silla para acompañante c.

Sistema de climatización temperatura 25°.
Verificación física y en matriz ESAMyN
El establecimiento de salud incluye en la planificación de salas de espera

y educación prenatal la aplicación de la Guía de uso del vídeo Parto en
libre posición.
El establecimiento de salud cuenta con un plan de fortalecimiento del

parto en libre posición realizado por el personal de salud que contempla:
Capacitaciones y sensibilizaciones, pasantías vivenciales, promoción y
difusión en salas de espera y educación prenatal y participación en ferias
de salud. Verificar con informes y matriz ESAMyN.
Al menos el 50% de partos deberán registrar acompañamiento de la

pareja, familiar, partera/o, u otro, durante el trabajo de parto y el parto.
Verificados en Libro de partos y/ o bases de obstetricia correspondiente al
mes previo de la evaluación, y en matriz ESAMyN. Número de partos con
acompañamiento/Total de partos normales realizados
Al menos el 30% de partos deberán registrar partos en posición no

litotómica. Se verifica en el libro de partos y/o bases de obstetricia
correspondiente al mes previo de la evaluación, y en matriz ESAMyN
Número de partos en posición no litotómica/Total de partos normales
realizados en el establecimiento de salud
Página 144
C Satisfactorio
Al menos el 80% de los partos atendidos en el establecimiento de salud

deberán registrar la realización de tactos vaginales de acuerdo en lo
establecido en la norma: Máximo 1 tacto cada cuatro horas.
Se verifica en la historia clínica o en Matriz de estándares e indicadores
para el monitoreo de la atención del parto normal de bajo riesgo, en libre
posición y con pertinencia intercultural, deberá contar con el informe de
retroalimentación al monitoreo realizado por cada zona, elaborado por la
Dirección Nacional de Salud Intercultural, previo al mes de evaluación y
en matriz ESAMyN
El establecimiento de salud cuenta con parteras legitimadas por la
comunidad y cuentan con el aval institucional. Verificadas con la
certificación y copia del documento de legitimación de la comunidad.
El establecimiento de salud registra próxima cita e inter consulta,

verificado en una muestra de por lo menos 10 historias clínicas elegidas
aleatoriamente , en el formulario 005 o 008

informar sobre las distintas formas de violencia de género.
Referencias realizadas a salas de primera acogida o a establecimientos

de salud de mayor complejidad verificado en historias clínicas y
formularios 053
Elaboración de un Plan de intervención comunitaria en salud De acuerdo

a los resultados de los Informes epidemiológicos de la (s) etnia (s)
locales. Se verifica con el plan y el informe de cumplimiento


Cuenta con al menos 3 de las siguientes: -rampas y pasamanos, -

agarraderas en los baños públicos - pisos antideslizantes -puertas
amplias, de acuerdo a lo estipulado en la Guía de Acabados para
Interiores de Hospitales MSP – OPS 2013.
Página 145
C Satisfactorio
Al menos 70% de los consultorios del establecimiento de salud cuentan

con las Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de las y los
adultos mayores, verificadas en las computadoras de cada consultorio, o
de forma física.



salud, como horarios específicos de atención priorizada u otros de
acuerdo a su realidad. Se verifica con plan elaborado e informe de
cumplimiento.
(Anexo 3)
participantes.
prevención de violencia sexual en adolescentes. Se verifica con
planificación e informe de cumplimiento.
trabajar con padres/cuidadores la prevención de la violencia sexual en
cumplimiento.
Al menos cinco de los siguientes u otros similares: -Anticonceptivos
orales combinadas. -Anticonceptivos orales de progestina sola,
-Condones masculinos, -Condones femeninos, -Anticoncepción oral de
emergencia, -Implante subdérmico de 3 o 5 años -Anticoncepción
Inyectable
No se solicitó documento de identificación para la entrega de AOE El
profesional de la salud da asesoría sobre el método (mínimo 5 minutos)
Registro de la entrega de AOE en el formato establecido Entrega del
método Independientemente del sexo o género. Verificado solicitando la
AOE de forma anónima con una persona no conocida en el
establecimiento de salud que de cuenta del cumplimiento de los
señalado en el el instructivo de Implementación del reglamento para
regular el acceso a métodos anticonceptivos -Acuerdo Ministerial 2490
Página 146
C Satisfactorio
Por lo menos el 70% de mujeres en edad fértil, adscrita al

establecimiento de salud, realiza una primera consulta de planificación
familiar. Solicitar el reporte de estadística de la población en edad fértil
que se atendió en el establecimiento de salud durante el año y verificar
en el sistema de registro de atenciones que disponga el establecimiento
(RDACAA, PRAS, AS400, etc cuantas mujeres recibieron una consulta de
planificación familiar (Colocar información en la sala situacional). Se
calcula: Número de primeras consultas de Planificación Familiar en el
establecimientos de salud / Población en edad fértil atendida en el
establecimiento de salud X100 (Tanto para cada monitoreo como para la
calificación final, se calcula con las consultas hasta esa parte del año).
Por lo menos el 80% de usuarias utilizan un método anticonceptivo post

evento obstétrico, verificadas con una muestra de por lo menos 10

protocolo de planificación familiar, verificado con la nómina, el registro
de asistencia, el informe y/o los certificados actualizados de servidores y
Al menos 5 usuarias que están en el establecimiento de salud serán

consultadas para verificar si su carnet está llenado de forma completa.
Se verifica consultando a las pacientes en sala de espera, de no
encontrar usuarias se puede verificar con un registro fotográfico del
llenado del carné.
El establecimiento de salud que presta atención alternativa cuenta con

materiales educomunicacionales que dan a conocer los beneficios de la
medicina alternativa como un roll up ubicado a la entrada o en la sala de
espera y otros.
En los establecimientos de salud donde se preste medicina alternativa se

realizan derivaciones, interconsultas y referencias a los médicos
alternativos. registradas en el formulario 053 y reportado
trimestralmente
El establecimiento de salud registra el número de atenciones anuales
realizadas. Se verifica en el informe trimestral consolidado del sistema
PRAS, AS400, etc
afiches y demás material educomunicacional del que dispone o en
actividades extramurales para informar sobre los derechos y deberes de
los pacientes y profesionales de salud. Se verifica con cronograma e
informes de cumplimiento
Página 147
C Satisfactorio
del paciente con poblaciones vulnerabilizadas: personas que ejercen el
trabajo sexual, adolescentes hombres y mujeres, migrantes, Población
GLBTI, Población que vive con discapacidad, etc. Se verifica con
cronograma e informes de cumplimiento
Estructurar y ejecutar un plan de capacitación continuo sobre la gestión

integral de desechos sanitarios, para el personal permanente y temporal
que ingresa al establecimiento de salud, con su respectivo cronograma.

sanitarios, verificar que se encuentre estructurado el programa para
recolección y transporte interno, que incluirán rutas exclusivas
señalizadas, frecuencias y horarios, que no interfieran con el transporte
de alimentos, horarios de visita y con otras actividades propias de los
establecimientos de salud
Registro de Frecuencia de las rutas de recolección de al menos 2 veces
por día ( En el caso de los pequeños y micro generadores, se deberán
retirar los desechos cuando ya se encuentren llenas las ¾ partes del
recipiente o se genere un desecho que pueda descomponerse
rápidamente)
Señalización externa de área de almacenamiento intermedio o temporal
de desechos.
La capacidad de almacenamiento abastecerá la generación de desechos

del establecimiento
Regleta para colocar material de limpieza (escobas y trapeadores).
Kit de limpieza con desinfectantes
Recipientes para cada tipo de desecho de acuerdo al volumen de

generación
Cuenta con un sistema de ventilación o extracción y/o aire

acondicionado.

la pared y recipientes.
Página 148
C Satisfactorio



Los pisos, paredes y techos deben permitir la correcta limpieza y

desinfección
Resultados de los Monitoreos permanente de la gestión interna de los

desechos sanitarios con base Plan de Gestión Integral de los desechos
sanitarios. Elaborar el Informe anual de cumplimiento del Plan de Gestión
Integral de Desechos Sanitarios
Inventario de dispositivos médicos con mercurio.

mercurio
El establecimiento de salud cuenta con un programa de mantenimiento

preventivo de las instalaciones eléctricas con su cronograma.

determinantes de la salud, se ejecuta de acuerdo a lo establecido en el
mismo. Verificar con los informes de cumplimiento
El mecanismo de participación ciudadana (por ejemplo Comité Ciudadano
Local de Salud) es parte de un mecanismo de participación distrital (por
ejemplo del Comité Distrital de Salud). Se verifica con la certificación
emitida por el comité distrital o mecanismo correspondiente.
Se asesora al mecanismo de participación ciudadana (CLS), para ejecutar

acciones ante los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GADs) y otras
instituciones del estado, para trabajo sobre los determinantes definidos
en el Plan Local de salud.
Se verifica con los informes de actividades del mecanismo de

participación ciudadana.
Página 149
C Satisfactorio
Profesionales de la salud socializan y analizan las inconformidades de las

usuarios y los usuarios del servicio de la salud
Por lo menos el 50% inconformidades ciudadanas fueron atendidas en el

establecimiento de salud. Calculadas con: Número de inconformidades
atendidas / Número de inconformidades recibidas X100. Solicitar los
datos del reporte automático del distrito.
70% del personal conoce sobre las prácticas integrales de atención al

parto. Se verifica con certificados de capacitación y listas de asistencia.

verificado con una muestra de al menos 20 historias clínicas.
Al menos el 80% de las madres y bebés practican lactancia materna

durante la primera hora después del parto y alojamiento conjunto las 24
horas del día.
Al menos el 80% de los lactantes recién nacidos son alimentados con

lactancia materna exclusiva.

consejería en alimentación saludable por grupo de edad, verificado con
una muestra de al menos 20 historias clínicas de niñas o niños de 2 a 11
años.
Al menos el 70% de personal de salud ha sido capacitado en el código de
sucedáneos y conoce que en la unidad no debe tener publicidad ni
entrega sucedáneos de leche materna.
Se verifica con los certificados de capacitación y preguntando a por lo

menos tres miembros del equipo de salud que deben dar por lo menos
dos de las siguientes respuestas: • Estimular y proteger la lactancia
natural, • La información facilitada por los fabricantes y distribuidores a
los profesionales de la salud debe limitarse a datos científicos y
objetivos; no alentará la creencia de que la alimentación con biberón es
equivalente o superior a la lactancia natural. • Los fabricantes o los
distribuidores no deben ofrecer incentivos financieros o materiales a los
profesionales de la salud o a los miembros de sus familias • No deben
facilitarse a los profesionales de la salud muestras de preparaciones para
lactantes, ni materiales o utensilios que sirvan para su preparación o
empleo. • Los fabricantes y distribuidores de los productos deben
declarar
El Gimnasioa laalinstitución
aire libre aestá
la que pertenezca de
implementado un acuerdo
profesional
a lade"Memoria
la salud
beneficiario
Técnica toda contribución
de implementación de hecha a éste
Gimnasios al oaire
en libre"
su favor
Página 150
C Satisfactorio


gráfico.

verificado revisando una muestra aleatoria de al menos 10 historias
clínicas, excepto los que su patología lo impida
Responsable de las acciones de promoción de la salud en salas de espera

designado.
Se verifica con el documento de designación

como: talleres, video foros, conversatorios, pausas activas, etc. al menos
una vez cada 15 días.
Se verifica con el cronograma de actividades y el informe de
cumplimiento.

Informe y registro fotográfico de las actividades diarias de pausa activa ejecutadas.
0.00%
Página 151
C Satisfactorio
Observaciones
Página 152
C Satisfactorio
Página 153
C Satisfactorio
Página 154
C Satisfactorio
Página 155
C Satisfactorio
Página 156
C Satisfactorio
Página 157
C Satisfactorio
Página 158
C Satisfactorio
Página 159
C Óptimo
MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLE

AÑO
MES
ZONA
PROVINCIA
DISTRITO
UNICODIGO
1.1.1 El establecimiento de salud cuenta con insumos para la

atención al parto en libre posición.
1.1.2 El establecimiento de salud cuenta con plan de

fortalecimiento y promoción del parto normal y parto vaginal
después de cesáreas (PVDC), respetado y con enfoque
intercultural
1.1.3 El establecimiento de salud garantiza la satisfacción de

las usuarias en la atención del parto en libre posición y con
ATENCIÓN DEL PARTO CON PERTINENCIA INTECULTURAL
pertinencia intercultural

acuerdo a la norma Materno Infantil.
Página 160
1.1 ATENCIÓN DEL PARTO CON PERTINEN
C Óptimo

acuerdo a la norma Materno Infantil.
1.1.5 El establecimiento de salud implementa el Manual de

articulación de prácticas y saberes de parteras ancestrales en el SNS

VIOLENCIA DE
1.2 ATENCIÓN

INTEGRAL DE
relaciona con la salud de las personas, han dado testimonio

de un cambio de actitud respecto al tema en su comunidad
GÉNERO

intercultural y desagregada por auto identificación etnica.
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL PARA POBLACIONES DIVERSAS
1.3.3 El establecimiento de salud facilita servicios de atención

integral de salud a poblaciones diversas (personas en
situación de movilidad que no hablan español, analfabetos,
Personas que ejercen el trabajo sexual, LGBTI, entre otras)

Página 161
1.3 ATENCIÓN INTEGRAL
C Óptimo
1.3.6 Establecimiento de salud comprometido en Implementar

acciones de Promoción de la Salud Mental para adultos
mayores y adolescentes
1.4. ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES

1.4.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de atención

en salud integral amigables y de calidad
1.5.1 El establecimiento de salud debe contar con al menos

cinco métodos anticonceptivos (MAC) modernos que oferta el
MSP.
1.5.2 Porcentaje de usuarios que accedieron de manera

efectiva a anticoncepción definitiva quirúrgica
1.5.3 Verificar la ruta de entrega de anticonceptivos visible a

los usuarios/as en el establecimiento de salud
ALUD REPRODUCTIVA
Página 162
C Óptimo

emergencia. Cumpliendo para la etapa satisfactoria cuatro de
los verificadores

disponibilidad).
1.5.6 Cobertura de planificación familiar por grupos etéreos

(10 a 14; de 15 a 19 y de 20 a 49 años)
1.5.7 Porcentaje de usuarias que accedieron a un método

anticonceptivo post evento obstétrico antes del egreso del
establecimiento de salud., por grupos etáreos: 10 - 14, 15- 19,
y 20 – 49


de anticonceptivos

educomunicacionales y normas y protocolos en salud sexual
y salud reproductiva.
Página 163
C Óptimo
1.6 INCLUSIÓN DE
1.6.1 El establecimiento de salud hace interconsulta y
MEDICINAS
referencia entre la medicina general a la alternativa.
ALTERNATIVAS
1.7.1 El establecimiento de salud realiza actividades

1.7 CAMPAÑA DE intramurales sobre los derechos y deberes de los pacientes y
DERECHOS HUMANOS del personal de salud
1.7.2 Establecimiento de salud hace difusión extramural de

los Derechos Humanos e Inclusión en Salud.
2.1.1 Evaluación del plan de capacitación sobre gestión

Integral de desechos

ECHOS SANITARIOS
Página 164
2.1.3 El área de almacenamiento intermedio
N
C Óptimo
2.1 GESTIÓN DE DESECHOS SANITARIOS

2.1.3 El área de almacenamiento intermedio
2.2 ELIMINACIÓN DE 2.2.1 Establecimiento de salud sin dispositivos médicos con

MERCURIO mercurio
Página 165
C Óptimo

2.3 REDUCCIÓN DEL
GASTO ENERGÉTICO
3.1 ESTABLECIMIENTO
DE SALUD CON
MECANISMO DE
PARTICIPACIÓN
CIUDADANA
FUNCIONANDO DE
3.1.1 Número de Fases del ASIS cumplidas en la Unidad
ACUERDO A LO
3. PARTICIPATIVOS
Operativa / Total de Fases del ASIS ( 5) Meta: Cumplidas 5

SEÑALADO EN EL
Fases del ASIS (5/5)
INSTRUCTIVO
METODOLÓGICO DE
ELABORACIÓN DEL
INTEGRAL DE SALUD
(ASIS)
3.1.2 El establecimiento de salud implementa de manera

efectiva el Modelo de gestión de las inconformidades
3.2 MODELO DE
GESTION DE
INCONFORMIDADES
4.1.1 Porcentaje de personal que recibió capacitación sobre

las prácticas integrales de atención al parto (clampeo
oportuno del cordón umbilical, apego inmediato y lactancia
precoz) y aplican la normativa

4.1.3 Porcentaje de madres que practican lactancia materna

durante la primera hora después del parto y alojamiento
conjunto las 24 horas del día.
4.1.4 Porcentaje de los lactantes recién nacidos son

alimentados con lactancia materna exclusiva.

AMIGOS DEL NIÑO/A
CON APLICACIÓN DE
LAS BUENAS
años,
PRÁCTICAS DE
ROMUEVE ACCIONES SALUDABLES
ALIMENTACIÓN
INFANTIL
Página 166
AMIGOS DEL NIÑO/A
CON APLICACIÓN DE
LAS BUENAS
PRÁCTICAS DE C Óptimo

ALIMENTACIÓN
INFANTIL 4.1.6 Porcentaje de integrantes del equipo de salud que
atienden lactantes y niños/as que conocen sobre el Código de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
4.2.1 El establecimiento de salud cuenta con un espacio

adecuado para la implementación de gimnasio comunitario
(de acuerdo a licenciamiento).
4.2.2El establecimiento de salud realiza acciones de
promoción de la actividad física dirigidas a la población.
ACTIVIDAD FÍSICA

ejercicio físico
4.3.1 Se realizan acciones de promoción de la salud en las

salas de espera de manera planificada, coordinadas por un
4.3 SALAS DE ESPERA profesional de salud
CON ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN DE LA
SALUD
4.4.1 El personal de salud participa en actividades de

motivación e integración organizada de manera trimestral.
4.4. ACTIVIDADES DE
MOTIVACIÓN PARA 4.4.2 El personal de salud realiza 2 veces al día la pausa
USUARIOS INTERNOS activa.
4.4.3 Reconocimiento al personal de salud por el

cumplimiento de acciones de Promoción de la Salud
Página 167
C Óptimo
NDARES PARA ESTABLECIMIENTOS TIPO C ETAPA ÓPTIMA
Puntaje SI=1 /
Verificador
No=0
a. Taburete de parto (silla holandesa)

b. Silla para acompañante
c. Sistema de climatización temperatura 25°.
Se debe cumplir con todos los ítems. Se hace verificación física y

en matriz ESAMyN
El plan incluye, capacitaciones y sensibilizaciones, pasantías
vivenciales, promoción y difusión en salas de espera y
psicoprofilaxis y participación en ferias de salud. Verificado con el
informe de cumplimiento del último mes y en matriz ESAMyN
El 100% de las usuarias se encuentran satisfechas con la atención

recibida. Matriz de encuestas de satisfacción de usuarias llenada.
La matriz se compone de veinte encuestas realizadas con una
periodicidad cuatrimestral. Se revisará el periodo previo a la
certificación del establecimiento de salud.
Al menos 70% de los partos son con acompañamiento de la

pareja, familiar, partera/o, u otro, durante el trabajo de parto y el
parto. Verificado con el libro de partos y/ o bases de obstetricia
correspondiente al mes previo de la evaluación. Este es un
indicador GPR que se mide sobre la base del total de partos
normales. Fórmula : Número de partos con acompañamiento/Total
de partos normales. Verificar también en matriz ESAMyN
Página 168
C Óptimo
Al menos el 50% de partos deberán registrar partos en posición no

litotómica.
Se verifica con Libro de partos y/o bases de obstetricia

correspondiente al mes previo de la evaluación. Este es un
indicador GPR que se mide sobre la base del total de partos
normales. Fórmula : Número de partos en posición no
litotómica/Total de partos
El 95% de los partos normales.
atendidos en elVerificar también en
establecimiento de matriz
salud
ESAMyN
deberán registrar la realización de tactos vaginales de acuerdo en
lo establecido en la norma: Máximo 1 tacto cada cuatro horas.
Se verifica con Matriz de estándares e indicadores de parto en libre
posición remitida por la zona, correspondiente al mes previo de la
evaluación. Y/o en matriz ESAMyN
El 95% de las parteras identificadas, legitimadas y certificadas
están articuladas en el servicio de salud. Se verifica con el acta de
certificación otorgado por el establecimiento de salud de acuerdo al
Manual de articulación de prácticas y saberes de parteras ancestrales en
el SNS
El establecimiento de salud ha realizado al menos 3 intercambios

de saberes con parteras ancestrales con metodología de diálogo
de saberes.
Se verifica con informes de cumplimiento por cada intercambio de
saberes realizado.
La información dada a la ciudadanía ha generado confianza sobre

el servicio para tratar el tema de violencia de género y la forma de
evitarlo, verificar con la revisión de por lo menos 20 cuestionarios
(enviados por la Dirección Nacional de Derechos Humanos Género
e Inclusión) aplicados en la sala de espera en los distintos eventos
con la ciudadanía.
Se evidencia las diferencias en la información epidemiológica como

resultado de la aplicación del plan de intervención.
Se verifica con el informe comparativo
El establecimiento evalúa el mecanismo creado para evitar

discriminación con poblaciones diversas en la atención de salud.
Por ejemplo plan de atención a trabajadoras sexuales, con
población LGBTI, etc. ( Actividades realizadas /Actividades
planeadas)
Cuenta con todas las facilidades arquitectónicas: -rampas y

antideslizantes -puertas amplias, de acuerdo a la Guía de
100% del personal usa el formulario 057 durante la primera

consulta de la población geriátrica
100% de los consultorios del establecimiento de salud cuentan con

las Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de las y los
adultos mayores
Página 169
C Óptimo
El establecimiento de salud realiza, por lo menos, una

actividad mensual con el/los club/es de adultos mayores
Personal de salud organiza una actividad de promoción de la salud
mental para la población adolescente cada mes
Personal de salud organiza una actividad de promoción de la salud

mental para la población adulta mayor cada mes
El establecimiento de salud ha generado al menos 3 iniciativa para

la eliminación de las barreras de acceso de los adolescentes al
servicio de salud, como horarios específicos de atención priorizada
u otros de acuerdo a su realidad. Se verifica con plan elaborado e
El establecimiento de salud cumple con por lo menos el 85% de los

items definidos para el servicio con atención amigable para
adolescentes (Anexo 3.2)
El club adolescentes ha realizado al menos 6 actividades de
promoción de la salud, verificado con los informes de las reuniones
y la lista de participantes.
El establecimiento de salud ha identificado el grupo de niños, niñas
y adolescentes vulnerables: discapacidad, situación de calle,
abusados sexualmente, embarazadas menores de 14 años
(Colocar en sala situacional) y cuenta con un plan de acción .
Verificar información y plan de acción.
El establecimiento de salud ha generado al menos dos iniciativas

para la prevención de la violencia sexual en adolescentes de 10 a
14 años. Se verifica con planificación e informe de cumplimiento.
El establecimiento de salud ha generado al menos una iniciativa
para trabajar con padres/cuidadores la prevención de la violencia
sexual. Se verifica con planificación e informe de cumplimiento.
El establecimiento cuenta con todos los siguientes métodos:
-Anticonceptivos orales combinadas. -Anticonceptivos orales de
progestina -Condones masculinos, -Condones femeninos,
-Anticoncepción oral de emergencia, -Implante subdérmico de 3 o
5 años --Anticoncepción Inyectable, -Dispositivo intrauterino de
cobre. Se verifica en farmacia.
Ligadura de trompas uterinas , verificado mediante registro
administrativo de referencias.
Vasectomía, , verificado mediante registro administrativo de
referencias.
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento
de salud que conozcan la ruta de entrega de anticonceptivos. Se
verifica consultando a las pacientes en sala de espera y verificando
la ruta pegada en un lugar visible.
Página 170
C Óptimo
-No se solicitó documento de identificación para la entrega

de AOE El profesional de la salud da asesoría sobre el
método (mínimo 5 minutos) Registro de la entrega de AOE
en el formato establecido Entrega del método
Independientemente del sexo o género. Verificado
solicitando la AOE de forma anónima con una persona no
conocida en el establecimiento de salud que de cuenta del
cumplimiento de los señalado en el el instructivo de
Implementación del reglamento para regular el acceso a
métodos
Al menos 4anticonceptivos -Acuerdorevisión
recargas diarias mediante Ministerial
de la 2490
hoja de
consumo diarios de preservativos
Por lo menos el 70% de mujeres en edad fértil, adscrita al

establecimiento de salud, realiza una primera consulta de
planificación familiar. Solicitar el reporte de estadística de la
población en edad fértil que se atendió en el establecimiento de
salud durante el año y verificar en el sistema de registro de
atenciones que disponga el establecimiento (RDACAA, PRAS,
AS400, etc cuantas mujeres recibieron una consulta de
planificación familiar (Colocar información en la sala situacional).
Se calcula: Número de primeras consultas de Planificación Familiar
en el establecimientos de salud / Población en edad fértil atendida
en el establecimiento de salud X100 (Tanto para cada monitoreo
como para la calificación final, se calcula con las consultas hasta
esa parte del año).
Por lo menos el 80% de usuarias utilizan un método anticonceptivo

post evento obstétrico, verificadas con una muestra de por lo
menos 10 historias clínicas.

serán consultadas para verificar si su carnet está llenado de forma
completa. Se verifica consultando a las pacientes en sala de
espera, de no encontrar usuarias se puede verificar con un registro
fotográfico del llenado del carné.
Al menos 5 usuarias o usuarios consultados en el establecimiento
de salud proporcionan información acerca de la utilización de
material de apoyo por parte de la o el profesional de salud (dildo,
maqueta, dibujos, fotografías, etc) para asesoría. Se verifica
consultando a las pacientes en sala de espera.
Al menos 95 % de los profesionales del establecimiento de salud

están capacitados en la norma y protocolo de planificación familiar,
Reglamento para regular el acceso a métodos anticonceptivos
(Acuerdo Ministerial 2490) y su instructivo de implementación,
manual de asesoría en SS y SR y guía de supervisión salud del
adolescentes. Verificado con la nómina, el registro de asistencia, el
informe y/o los certificados actualizados de servidores y servidoras
capacitados.
Página 171
C Óptimo
Existe un aumento del 15% en las derivaciones, inter consultas y

referencias de otros profesionales de la salud a especialistas en
medicina alternativa, en los establecimientos de salud donde se
preste este servicio.
Se verifica en el formulario 053
Al menos el 95% de los usuarios subsecuentes están satisfechos

con la atención recibida.
Se verifica con una muestra de 10 usuarios y usuarias

subsecuentes de medicina alternativa,en la sala de espera, a las
que se aplica el cuestionario elaborado por la Dirección Nacional
de Salud Intercultural
Informe de resultados de la ejecución del plan intramural

sobre derechos y deberes de los pacientes( Actividades
realizadas /Actividades planeadas)
IInforme de resultados de la ejecución del plan extramural

sobre derechos y deberes de los pacientes( Actividades
realizadas /Actividades planeadas)
Informe de evaluación del plan de capacitación sobre la

gestión integral de desechos sanitarios, para el personal
permanente y temporal que ingresa al Centro de Salud.
Registro de asistencia del personal capacitado e informe de
resultados obtenidos en la aplicación del plan capacitación
Las fundas de desechos deberán estar bien cerradas, íntegras y
rotuladas cuando se lleva al almacenamiento correspondiente.
Los desechos generados en servicios de cirugías, salas de parto,

laboratorios de análisis clínico y de patología, hemodiálisis, banco
de sangre y unidad de cuidados intensivos son evacuados
inmediatamente después de su generación al almacenamiento
intermedio o final, la misma que se deberá llevar mediante un
registro.
Registro de limpieza y desinfección del contenedor o vehículo de

transporte interno.
Contar con una rampa que facilite el acceso de los coches

transportadores, en caso de existir un desnivel o murete.
El interruptor deberá estar ubicado junto a la puerta de ingreso a

fin que se lo identifique fácilmente.
Todas las instalaciones eléctricas deberán estar aisladas y

protegidas.
Página 172
C Óptimo
Cuando por gestión del almacenamiento intermedio o temporal

(frecuencia de recolección) los desechos permanezcan por más de
4 horas en el área, ésta deberá contar con un sistema de
ventilación o extracción y/o aire acondicionado que asegure una
conservación adecuada de los mismos, evitando la contaminación
por olores.
Las superficies o caras internas del material utilizado en el techo

deben cumplir con similares características que las de las
superficies de paredes y pisos, esto significa fácil mantenimiento y
limpieza.
El área total debe contar con una demarcación específica para
cada uno de los tipos de desechos que allí se almacenen, estas
sub-áreas deben estar bien señalizadas y contar con los
recipientes o contenedores adecuados.
Sistemas de detección y contención de incendios.
Balanza calibrada para pesar cada tipo de desecho.
Área para pesaje de las fundas, balanzas calibradas y registro de

datos.
Fácil acceso para el personal: de limpieza y de los prestadores de
servicio para la gestión externa, con espacio adecuado para la
maniobra y operación de los coches de recolección interna y de los
vehículos recolectores externos, cuando así se requiera.
El interruptor deberá estar ubicado junto a la puerta de ingreso, y
debe ser identificable fácilmente.
En caso de existir instalaciones eléctricas deberán estar aisladas y
protegidas.
El área total deberá contar con elementos de separación que
definan las áreas particulares de almacenamiento entre desechos
sanitarios infecciosos, comunes, reciclables y los otros que sean
requeridos según el tipo y cantidad de generación del
establecimiento.
Dispone un área específica para el lavado y desinfección de los

coches de transporte, vestidores y baños para el personal de
limpieza, además de una bodega/almacenamiento para productos,
equipos y utensilios de limpieza y aseo.
Debe contar con una toma de agua potable y drenaje sanitario en

el piso para garantizar la limpieza de pisos y paredes, así como de
los contenedores y el aseo del área.
Matriz de cumplimiento de los indicadores de sustitución de

dispositivos médicos con mercurio.
Matriz de cumplimiento de almacenamiento de dispositivos y

desechos que contiene mercurio.
Página 173
C Óptimo
Registro de mantenimiento preventivo de las instalaciones

eléctricas.
Resultados de las acciones para que el Gobierno Autónomo

Descentralizado (GAD) u otra institución del estado incluya
en su plan los determinantes de la salud que estaban
priorizados en el Plan Local de Salud (PLS). Verificar mediante
informe de la gestión realizada por el mecanismo de
participación con que cuenta el establecimiento.
Se ha hecho actualización del PLS de acuerdo a lo señalado

en el instructivo metodológico de elaboración del ASIS.Se
verifica con la revisión del documento

atendidas en el establecimiento de salud. Calculadas con:
Número de inconformidades atendidas / Número de
inconformidades recibidas X100. Solicitar los datos del
reporte automático del distrito.
Al menos el 95% del personal conoce sobre las prácticas integrales
de atención al parto.
Se verifica con certificados de capacitación y en matriz ESAMyN
Al menos el 95% de las mujeres embarazadas y/o en período de

lactancia recibieron consejería en lactancia materna.
Se verifica en por lo menos 20 historias clínicas escogidas

aleatoria mente y en matriz ESAMyN
Al menos el 95% de las madres y bebés practican lactancia

materna durante la primera hora después del parto y alojamiento
conjunto las 24 horas del día.

aleatoria
Al menosmente
el 95% de los lactantes recién nacidos son alimentados
con lactancia materna exclusiva.
aleatoria mente
recibieron consejería en alimentación saludable por grupo de edad

aleatoria mente
Página 174
C Óptimo
Al menos el 95% de los integrantes del equipo de salud que

atienden lactantes y niños/as pequeños/as han sido capacitados y
pudieron mencionar dos o más aspectos del Código de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
Se verifica con los certificados de capacitación y preguntando a por

lo menos 5 personas que deben dar por lo menos tres de las
siguientes respuestas:
• Estimular y proteger la lactancia natural, • La información
facilitada por los fabricantes y distribuidores a los profesionales de
la salud debe limitarse a datos científicos y objetivos; no alentará la
creencia de que la alimentación con biberón es equivalente o
superior a la lactancia natural. • Los fabricantes o los distribuidores
no deben ofrecer incentivos financieros o materiales a los
profesionales de la salud o a los miembros de sus familias • No
deben facilitarse a los profesionales de la salud muestras de
preparaciones para lactantes, ni materiales o utensilios que sirvan
para su preparación o empleo. • Los fabricantes y distribuidores de
los productos deben declarar a la institución a la que pertenezca
un profesional de la salud beneficiario toda contribución hecha a
éste o en su favor
El Gimnasio al aire libre está implementado y la comunidad lo usa
El establecimiento de salud promueve acciones para la promoción

de la actividad física al menos una vez por semana.
Se verifica con el documento de planificación mensual y el registro
audiovisual u otro (registro de asistentes)
El personal de salud incluye recomendaciones para la prescripción

de actividad física en la historia clínica de al menos 95% de los
usuarios, excepto los que su patología lo impida.
Se verifica en una muestra aleatoria de por lo menos 20 historias

clínicas
salud como: charlas, video foros, conversatorios, pausas activas,
etc. al menos una vez por semana
Propuesta de intervención e informes de actividades

desarrolladas para la motivación e integración del personal de
salud.
Registro fotográfico de las actividades de pausa activa

ejecutadas en pausa activa.
Informes de eventos de reconocimiento al personal y

registro fotográfico
0.00%
Página 175
C Óptimo
Observaciones
Página 176
C Óptimo
Página 177
C Óptimo
Página 178
C Óptimo
Página 179
C Óptimo
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C Óptimo
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C Óptimo
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C Óptimo
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A Inicial

MATRIZ DE ESTANDARES PARA ESTABLECIMIENTOS

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

Estándar Categoría Componente

1.1.1 El establecimiento de salud cuenta con

profesionales capacitados en la Norma Técnica de

1.1.2 Registro de atenciones sobre violencia de género

1.2.1 El establecimiento de salud cuenta con

1.2.2 El personal del establecimiento de salud realiza y

1.2.3 El establecimiento de salud cuenta con parteras

1.2.4 El establecimiento de salud cuenta con el registro

1.2.6 El personal del establecimiento de salud está

1.2.8 El establecimiento de salud incorpora

1.2.9 El establecimiento de salud facilita servicios con

1.2.10 Establecimiento de salud comprometido en

1.3.1 Asegurar a los y las adolescentes servicios de

1.4.1 El establecimiento de salud debe contar con al

1.4.2 Entrega oportuna de anticoncepción oral de

1.4.3 Verificar la ruta de entrega de anticonceptivos

1.4.4 Recargas realizadas a los dispensadores de

1.4.6 Porcentaje de profesionales del establecimiento

1.4.7 Se realiza el llenado completo del carné de

1.5.1 El personal del Establecimiento de Salud esta

1.5.2 Salas de espera (admisiones) cuentan con

1.6.1 El establecimiento de salud cuenta con

información de personas con discapacidad

1.6.2. El personal de salud se encuentra sensibilizado

2.1.1El establecimiento de salud registra la cantidad de

2.1.3 Las áreas del establecimiento de salud cuentan

con recipientes de desechos diferenciados

2.1.4 El establecimiento de salud cuenta con envases

2.1.5 El establecimiento de salud cuenta con los

2.1.6 El establecimiento de salud cuenta con el Plan de

2.2.1 El establecimiento de salud trata la sangre y

2.2 DESCARGAS LÍQUIDAS

2.3.1 El establecimiento de salud cuenta con

2.4.1 El establecimiento de salud realiza mantenimiento

acción sobre los determinantes de la salud, construido

3.2.1 El establecimiento de salud conoce de la

4.1 CENTROS DE SALUD 4.1.1 Porcentaje de mujeres embarazadas y en periodo

4.1.2 Cobertura de consejería en alimentación

4.1.3 Porcentaje de personal de salud que ha sido

4.2 PROMOCIÓN DE LA 4.2.1 El establecimiento de salud realiza acciones de

4.2.2 El establecimiento de salud prescribe actividad y

4.3 SALAS DE ESPERA CON

4.4 ESTABLECIMIENTO DE 4.4.1 El establecimiento de salud ha sido declarado

4.5.1El personal de salud realiza 1 vez al día la

ESTABLECIMIENTOS TIPO A y B ETAPA INICIAL

Verificador Cumplimien Observaciones

Por lo menos 95% del talento humano del establecimiento de

Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género en

Registro de tamizaje de violencia en las historias clínicas o un

De los informes epidemiológicos elaborados se desagregará la

Por lo menos el 95% del talento humano debe realizar el curso

Las parteras legitimadas por la comunidad deben constar en el

Al menos el 95% de los profesionales de salud capacitados en el

Se ha realizado por lo menos una actividad de sensibilización a

Se ha hecho por lo menos una actividad de articulación de

Cuenta con al menos 2 de las siguientes: -rampas y

Cuenta y utiliza el formulario 057 para la atención a población

Al menos 50% de los consultorios del establecimiento de salud

El establecimiento de salud cuenta / se articula con al menos un

Cuenta con un profesional que realice acciones o actividades de