Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : BUDI SEFTAFIANDRA

Nomor Registrasi : 000318/940312/1/PPM/PTBA/19


Posisi Yang Dilamar : PENGAWAS PENAMBANGAN

Nomor E-KTP : 1304051203940005

Tempat/Tgl. Lahir : BATUSANGKAR, 12 MARET 1994

Alamat Sesuai E-KTP : PERUMAHAN JAELANI BLOK B NO 7


Dengan ini menyatakan, bahwa Saya :
1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di PT BUKIT ASAM TBK ;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja PT BUKIT ASAM TBK ;
4. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses seleksi dari tempat
tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;
5. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Instansi lain;
6. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai Pegawai di Instansi Pemerintahan/ BUMN/ Swasta;
7. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap;
8. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan SELEKSI PROGAM PEREKRUTAN BERSAMA (PBB) BUMN
PT BUKIT ASAM TBK adalah sah dan dibuat dengan sebenar-benarnya;
9. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan kepada PT BUKIT ASAM TBK
adalah benar.
10. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya
bersedia dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai
PESERTA SELEKSI PROGAM PEREKRUTAN BERSAMA (PBB) BUMN PT BUKIT ASAM TBK maupun
dikemudian hari setelah menjadi pegawai PT BUKIT ASAM TBK .
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.
........................, Juni 2019

METERAI
6000

(...nama jelas dan tanda tangan...)

Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-