DAFTAR FORM PEMBERIAN INFORMASI

N KELOMPOK BAGIAN NO INFORMED CONSENT

O

1 Anak 1 Imunisasi

2 Venaseksi

2 Bedah 1 Thyroidectomi

2 Drainase Abses

3 Amputasi Anggota Gerak Pada Ganggren

4 Appendictomy (Normal)

5 Appendictomy (Laparatomi)

6 Biopsi Pada tumor Payudara

7 Prostat Hiperplasia (BPH)

8 Businasi

9 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)

10 Debridement Ulcus DM

11 Ekstraksi Kuku

12 Ekstubasi Endotracheal Tube

13 Excisi Soft Tissue Tumor

14 Hemorrhoidectomi

15 Herniotomy / Hernioplastik (Hernia Inguinalls)

16 Herniotomy / Hernioplastik (Hernia

Strangulata)

17 Hernotomy / Hernioplasti Pada Hernia

Inguinalis

3 Bedah Plastik 1 Labioplasty

2 Palatoplasty

4 Bedah Orthopedi 1 Amputasi

2 Arthrocentesis

3 Biopsi Aspirasi Jarum Halus

N KELOMPOK BAGIAN NO INFORMED CONSENT
O

4 Debridement dan Revisi Stump

5 Reposisi Tertutup Dislokasi / Subluksasi

6 Debridement dan Fiksasi Eksterna Fraktur

7 Reposisi Tertutup Fraktur dan Eksternal

Support (GIPS)

8 Hemiarthroplasty HIP

9 Orif (Reposisi Terbuka Fiksasi Internal) Fraktur

10 Debridement dan Orif

11 Rekontruksi Kontraktur

12 Debridement dan Repair Tendon

5 Dalam 1 Esofago-gastro duodenoskopi

2 Kolonoskopi

3 Skleroterapi dan ligasi Varises Esophagus

4 Parasentesis

5 Treadmill

6 Dokter umum 1 Blangko Inform Kosongan

2 Infus Umbilical

3 Injeksi Obat

4 Intubasi

5 Kardioversi

6 Nebulizer

7 Pemasangan Infus

8 Pemasangan Kateter

9 Pemasangan NGT

10 Menjahit Luka

11 Skin Test
N KELOMPOK BAGIAN NO INFORMED CONSENT
O

12 Transfusi Darah

7 Gigi Mulut 1 Scaling

2 Abses Odontogen

3 Caries of Dentine

4 Kista Rongga Mulut

5 Ekstraksi Gigi

6 Kuretase

7 Odonteknomi

8 Perawatan Saluran Akar (PSA)

9 Pulpektomi

8 Hemodialisa 1 Hemodialisa

9 Laboratorium 1 Lumbal Pungsi

10 Mata 1 Eksterpasi Pterygium

2 Extropion / Entropion

3 Endoftalmitis

4 Gloucoma

5 Granuloma Konjungtiva

6 Kalazion / Herdeolum

7 Katarak

8 Korpus Alineum Konjungtiva / Kornea

9 Repair Korneosklera

10 Ruptur Bulbi

11 Sumbatan Ductus Nasolacrimalis

N KELOMPOK BAGIAN NO INFORMED CONSENT
O

11 Obsgyn 1 Kuretase

2 Seksio Sesarea

3 Priming / Induksi Persalinan

4 Vaccum Ekstractie

5 Persalinan Pervaginam

6 Partus Percobaan

7 Manual Plasenta

8 Perbaikan HIS (Kontraksi)

9 Episiotomi

10 Pemasangan IUD Post Plasenta

12 Paru 1 Trans Torakal Biopsi

2 Bronkoskopi

3 Fine Needle Aspration Biopsi

4 Pleurodesis

5 Pungsi Pleura

6 Trans Thorakal Needle Aspiration

7 USG Thorax

13 Patologi Klinik 1 Pengambilan Sampel

14 Radiologi 1 Aprendicogram

2 X-Foto BNO / IVP

3 C.T.SPN Nasofaring Leher Kontras

4 C.T.Scan Abdomen Kontras

5 C.Tscan Kepala Kontras

6 C.T.Scan Muscula Sceletal Kontras

7 C.T.Scan Thorax Kontras

N KELOMPOK BAGIAN NO INFORMED CONSENT
O

8 Calon In Loop (Barium Enema)

9 Cystografi

10 Fistulografi

11 Follon Through

12 Lapografi

13 OMD / Barium Meak

14 Urethrografi

15 THT 1 Ekstraksi Benda Asing di Hidung / Telinga /

Tenggorokan

2 Ermoiditis Kronis

3 Faringitis Kronis

4 Konka Hipertropi

5 Otitis Media Akut

6 Othemathoma / Pseudothematoma

7 Polip Nasi

8 Septum Deviasi

9 Serumen

10 Sinusitis Maxilaris Kronis

11 Tonsilektomi

12 Trakeostomy

13 Tumor Nasi, Nasofaring