PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MANDALA
Jl. Maulana Hasanudin Desa Kaduagung Timur
Kecamatan Cibadak 42357 Telp.(0252) 555 0899
email : puskesmasmandala@yahoo.co.id

SKRINING KESEHATAN USIA LANJUT (LANSIA)

A.IDENTITAS PASIEN

Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur :
Tanggal :
Jaminan kesehatan :

B. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan :
Kecukupan pendapatan :

C. Data Keluarga
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat :

D.ANAMNESA

-Riwayat kesehatan sekarang :

Keluhan utama :

Usaha yg dilakukan mengatasi keluhan :

Obat-obatan :

-Riwayat kesehatan yang lalu :

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat alergi ( obat, maka nan, binatang, debu dll ) :

1
3. Riwayat kecelakaan :
4. Riwayat pernah dirawat di RS :

-Riwayat kesehatan keluarga :

Pemeriksaan Gula darah dan Kolesterol :

E.PEMERIKSAAN FISIK

Tinggi badan :
Berat badan :
Lingkar perut :
Tekanan darah :

Kondisi umum
YA TIDAK
Kelelahan :
Perubahan berat badan :
Perubahan Nafsu makan :
Masalah tidur :
Keterangan :

Kepala
YA TIDAK
Sakit kepala :
Pusing :
Keterangan :
Mata
YA TIDAK
Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photophobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
Keterangan :

Telinga
YA TIDAK

Penurunan pendengaran :

2
 Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Keterangan :

Mulut/tenggorokan
YA TIDAK
Nyeri tekan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan Gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat infeksi :
Pola sikat gigi :
Keterangan :

Leher
YA TIDAK
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
Keterangan :

Sistem pernafasan
YA TIDAK
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
Keterangan :

Sistim kardiovaskular
YA TIDAK
Chest pain :
Palpitasi :
Dispnoe :
Keterangan :

3
Sistim gastrointestinal
YA TIDAK
Disphagia :
Nausea/Vomiting :
Hematemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Keterangan :

Sistim perkemihan
YA TIDAK
Dysuria :
Frekuensi :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK :
Keterangan :

Kulit
Gatal-gatal :
Urtikaria :
Skabies :
Jamur pada kulit :
Keterangan :
Sistim Reproduksi
YA TIDAK
-Laki-laki
Lesi :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :

4
 Impotensia :
Keterangan
-Perempuan
Lesi :
Discharge :
Post coitus bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Aktifitas seksual :
Papsmear :
Riwayat menstruasi :
Keterangan :

Sistim Muskuloskeletal
YA TIDAK
Nyeri sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan :
Keterangan :
Persyarafan
YA TIDAK
Headache :
Syncope :
Tic/Tremor :
Paralisis :
Paresis :
Masalah memori :
Keterangan :
Potensi pertumbuhan psikososial
YA Tidak
Cemas :
Ketakutan :
Imsomnia :
Kesulitan mengambil keputusan :

5
 Kesulitan konsentrasi :
Keterangan :

F.INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda
selama dua minggu terakhir.

Panduan pengisian instrumen GDS :

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan
perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah,
jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir
ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis,
tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah
pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien
tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang
bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu
(1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada
gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi

NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1 Apakah anda pada dasarnya puas YA TIDAK
dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan YA TIDAK
banyak kegiatan dan minat
/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda YA TIDAK
hampa?
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat YA TIDAK
baik setiap saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang YA TIDAK
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada YA TIDAK
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak YA TIDAK
berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di YA TIDAK

6
 rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai YA TIDAK
banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda YA TIDAK
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga YA TIDAK
seperti perasaan anda saat kini?
13 Apakah anda merasa penuh YA TIDAK
semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan YA TIDAK
anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain YA TIDAK
lebih baik keadaannya dari anda?

TOTAL SCORE

G.INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)

SALAH = 0 BENAR = 1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada di
mana?
F Mampukah pasien mengenali dokter
atau perawat?

G Tahun berapa Indonesia merdeka?

H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
J Menghitung mundur dari 20 sampai
1
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan
kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi
4. Gelisah 5. Cemas

7
Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang
(V) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar 2.
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya
sebagai keterangan.
3. 3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat

H.PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN

INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

NO FUNGSI SK KETERANGAN HASIL

OR
1 Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/tidak
Buang Air Besar (BAB) teratur (perlu pencahar)
0
1 Kadang-kadang tak
terkendali (1 x / minggu)

2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai

Buang Air kecil (BAK) kateter

1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1 x / 24
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang
(mencuci wajah, menyikat lain
rambut, mencukur
kumis, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan WC (keluar 0 Tergantung pertolongan

masuk WC, orang lain
melepas/memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada
cebok, menyiram) beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
beberapa kegiatan yang

8
 lain
2 Mandiri
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makan harus berupa 1 Perlu ditolong memotong
potongan, dianggap makanan
dibantu) 2 Mandiri

6 Bergerak dari kursi roda 0 Tidak mampu

ke tempat tidur dan 1 Perlu banyak bantuan
sebaliknya (termasuk untuk bisa duduk (2
duduk di tempat tidur) orang) Bantuan minimal 1
2 orang
Mandiri

7 Berjalan di tempat rata 0 Tidak mampu

(atau jika tidak bisa 1 Bisa (pindah) dengan
berjalan, menjalankan kursi roda Berjalan dengan
kursi roda) bantuan 1 orang
2 Mandiri
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis:
mengencangkan sabuk) mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

SCOR TOTAL

Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5 – 8 : Ketergantungan berat (C)
0 - 4 : Ketergantungan total (C)

9
I. ANALISA DATA (DIAGNOSA)

J. PRIORITAS MASALAH

K. INTERVENSI

K. IMPLEMENTASI

L. EVALUASI

10