PANDUAN

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN (PKK)
Sistem Perkemihan,
Muskuloskeletal dan Reproduksi
KELAS SPK

PROGRAM STUDI
ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
T.A 2018- 2019
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PRAKTEK SISTEM PERKEMIHAN, PRAKTEK SISTEM

MUSKULOSKELETAL, SISTEM REPRODUKSI
PSIK UNIVERSITAS MALAHAYATI T.A 2018-2019

DASAR PEMIKIRAN

Universitas Malahayati memilki visi dan misi dalam pengembangan ilmu pendidikan.
Salah satu butir misi Universitas Malahayati adalah menyelenggarakan pendidikan
yang bermutu dan menghasilkan lulusan yang memiliki moral, etika, ahlak dan
integritas yang tinggi sesuai dengan tuntutan masyarakat lokal, nasional dan
internasional. Salah satu upaya Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Malahayati dalam penyelenggaraan pendidikan yang bermutu yaitu melakukan
Praktik Klinik Keperawatan (PKK) yang sesuai dengan kurikulum. Kegiatan ini
bertujuan untuk menambah wawasan serta keterampilan mahasiswa perawat.

Pendidikan S-1 Keperawatan adalah pendidikan yang bersifat Akademis Profesional

yang bermakna, bahwa program pendidikan ini mempunyai landasan akademik dan
landasan profesi yang cukup.

Diharapkan nantinya lulusan S-1 Keperawatan tidak hanya memiliki kemampuan

manajerial tapi juga memiliki skill performance yang handal sebagai seorang Sarjana
Keperawatan dan juga memiliki sikap dan kemampuan dalam bidang keperawatan
yang diperoleh pada penerapan kurikulum pendidikan ini melalui berbagai bentuk
pengalaman belajar, khususnya pengalaman belajar klinik dan praktik sebagai Early
Exposure yang disebut juga dengan Praktek Klinik Keperawatan yang dilaksanakan
pada tatanan nyata pelayanan kesehatan.

Kegiatan Praktik Klinik Keperawatan (PKK), memberikan kesempatan kepada

mahasiswa perawat untuk mempraktikan langsung keterampilan keperawatan dewasa
terhadap klien dewasa dengan pendekatan yang holistik.

Praktek keperawatan adalah tindakan mandiri perawat profesional melalui kerjasama

dengan klien, baik individu, keluarga / komunitas dan berkolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup dan
tanggungjawabnya.
A. Deskripsi Mata Ajaran
Praktik Klinik Keperawatan Sistem Perkemihan, Sistem Musculoskeletal dan
Sistem Reproduksi adalah salah satu rangkaian kegiatan pelaksanaan kegiatan
akademik dengan muatan Klinik. Mata ajar ini diberikan pada program SPK di
semester VI dengan beban studi Praktek Sistem Perkemihan: 1 SKS dan Praktek
Sistem Musculoskeletal : 1 SKS, Sistem Reproduksi : 1 SKS

Fokus Mata kuliah Praktek Sistem Musculoskeletal ini mencakup ketrampilan

klinis tentang sistem musculoskeletal sesuai tingkat usia manusia mulai dari
pembentukan dalam kandungan sampai lansia. Fokus mata kuliah ini membahas
aspek yang terkait dengan musculo dan skeletal.

Fokus Mata kuliah Praktek Sistem Perkemihan ini mencakup ketrampilan klinis
sistem Perkemihan sesuai tingkat usia manusia mulai dari pembentukan dalam
kandungan sampai dengan lanjut usia. Fokus mata kuliah ini membahas aspek-
asepk yang terkait dengan Sistem Perkemihan baik fisiologis maupun patologis.

Fokus Mata kuliah Sistem Reproduksi ini mencakup ketrampilan klinis sistem
reproduksi sesuai tingkat usia manusia mulai dari pembentukan dalam kandungan
sampai lansia. Fokus mata kuliah ini membahas aspek yang terkait dengan Sistem
Reproduksi.

Praktek Klinik Keperawatan adalah salah satu rangkaian kegiatan pelaksanaan

praktik klinik keperawatan untuk mengaplikasikan konsep yang diterima dikelas
dan dilaboratorium keperawatan kedalam situasi yang sebenarnya atau tatanan
yang nyata, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan Bio
– Psiko – Sosial – Spiritual yang komprehensif.

B. Tujuan Mata Ajaran

Tujuan umum :
Pada akhir pembelajaran mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
secara komprehensif kepada klien yang mengalami gangguan pada Sistem
Perkemihan, Sistem Musculoskeletal, dan Sistem Reproduksi.

Tujuan khusus
1. Praktek Sistem Musculoskeletal
a. Mengkaji data secara holistik yang didapatkan melalui wawancara,
pemeriksaan fisik, catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktik.
 b. Melaksanakan Prosedur diagnostik (pemeriksaan lab. Darah, Radiologi, CT
Scan, MRI, Arhtografi, Bone scaning, Arthrocentesis, Myelography, Biopsi
Tulang).
c. Membedakan data patologis dan data–data yang normal.
d. Menentukan Diagnosis Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
muskuloskeletal sesuai literatur Doengus, NIC NOC atau SDKI :
- Peradangan
- Gangguan metabolisme
- Keganasan
- Degeneratif
- Trauma
- Kelainan musculoskeletal
- Pembedahan
e. Merumuskan rencana keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pada
klien gangguan sistem muskuloskeletal.
f. Melakukan implementasi keperawatan sesuai intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan pada klien gangguan sistem musculoskeletal, seperti;
perawatan gips, traksi, latihan motorik, alat bantu ambulasi, dan perawatan
luka.
g. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem
muskuloskeletal.
h. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem muskuloskeletal.

2. Praktek Sistem Perkemihan

a. Mengkaji data klien dengan gangguan sistem Perkemihan secara holistik
yang didapatkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan
keperawatan yang digunakan di lahan praktek.
b. Mempersiapkan alat – alat yang diperlukan dalam prosedur diagnostik
pada klien dengan gangguan sistem perkemihan, seperti; Poach biopsy,
test sensitifitas, pemeriksaan mikroskopis dan kultur jaringan.
c. Membedakan dat-data klien baik yang normal ataupun patologis.
d. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
Perkemihan sesuai literatur Doengus, NIC NOC atau SDKI:
1) Peradangan
2) Keganasan
3) Trauma
4) Gangguan Perkemihan
e. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
Perkemihan berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan.
 f. Melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan
pada klien dengan gangguan sistem Perkemihan ( skin test, test alergi,
pemberian obat topikal, perawatan luka bakar, balutan kering & basah)
g. Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan sistem Perkemihan.
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem Perkemihan.

3. Praktek Sistem Reproduksi

a. Mengkaji data klien dengan gangguan sistem reproduksi secara holistik
yang didapatkan melalui wawancara, pemeriksaan fisik, catatan
keperawatan yang digunakan di lahan praktek.
b. Mempersiapkan alat – alat yang diperlukan dalam prosedur diagnostik
pada klien dengan gangguan sistem reproduksi, seperti; penyuluhan
dalam group teaching, observasi USG, merawat kasus ginekologi (
myoma uteri, kista ovari, bartolinitis,peritonitis, dll)
c. Membedakan data patologis dan fisiologi
d. Merumuskan dan menganalisa diagnosa keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem reproduksi sesuai literatur Doengus, NIC NOC atau
SDKI:
1. Prenatal
2. Postnatal
3. Bayi Baru Lahir
e. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
reproduksi berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan.
f. Melakukan implementasi keperawatan sesuai dengan rencana
keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi ( pre natal,
post natal, BBL )
g. Melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan sistem reproduksi.
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem reproduksi.

C. Prasyarat
Untuk dapat mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Sistem Perkemihan, Sistem
Musculoskeletal dan Sistem Reproduksi, maka mahasiswa harus sudah
mendapatkan teori dan konsep tentang :
1. Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan
2. Asuhan Keperawatan Sistem Musculoskeletal
3. Asuhan Keperawatan Sistem Reproduksi
D. Jumlah dan Waktu Praktik
Jumlah mahasiswa 7 orang, Waktu praktek dari tgl 23 Agustus – 8 September
2019 (Jumat, Sabtu dan Minggu). Sehingga untuk itu jam praktik dibagi sebagai
berikut:
1. Pre/post conference : 1 jam
2. Diskusi kelompok : 1 jam
3. Interaksi dengan klien : 5 jam
4. Dokumentasi proses keperawatan : 1 jam

E. Metoda Pembelajaran
Praktik Klinik Keperawatan Sistem Perkemihan, Sistem Musculoskeletal, dan
Sistem Reproduksi menggunakan beberapa metoda pembelajaran meliputi :
1. Pre dan post conference
2. Diskusi kelompok

F. Kegiatan Praktik
Untuk menunjang tercapainya tujuan yang ditetapkan maka kegiatan
pembelajaran meliputi :
1. Orientasi :
a. Orientasi profil Rumah Sakit
b. Orientasi lahan praktik
c. Orientasi instrumen praktik :
1) Pengkajian
2) Diagnosa Keperawatan
3) Intervensi Keperawatan
4) Implementasi Keperawatan
5) Evaluasi Hasil
6) Laporan Pendahuluan (LP)

2. Pre Conference :
Kegiatan pre conference dilakukan sebelum mahasiswa melakukan praktik
di ruangan. Kegiatan ini dilaksanakan pada kelompok besar maupun keci
yang bertujuan untuk memberi bekal serta gambaran kepada mahasiswa
tentang prosedur yang boleh ataupun tidak boleh dilakukan oleh
mahasiswa sebelum berinteraksiengan klien.

3. Diskusi
Diskusi merupakan salah satu kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa
dan clinical instructur. Clinical instructur berperan sebagai konselor
sekaligus narasumber kegiatan diskusi. Kegiatan ini bertujuan sebagai
 salah satu cara pengembangan wawasan serta pengalaman mahasiswa,
sehingga memudahkan mahasiswa dalam melakukan praktik keperawatan.

4. Post conference
Post conference adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh pembimbing
bersama dengan mahasiswa di akhir praktik. Kegiatan yang dilakukan di
post conference berupa diskusi besar ataupun kecil yang bertujuan untuk
membahas mengenai pengalaman praktik mahasiswa, saran dan masukan
dari pihak pembimbing lahan, permohonan maaf jika terdapat
ketidaksesuaian selama mahasiswa praktik sekaligus berpamitan untuk
mengakhiri kegiatan praktik.

G. Penugasan
Selama mahasiswa praktik tentunya mendapatkan tugas-tugas yang wajib untuk
dikerjakan dan diselesaikan. Beberapa bentuk tugas mahasiswa selama praktik
antara lain;
1. Laporan Pendahuluan (berbeda setiap minggu)
2. Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Pasien Kelolaan / Resume)
3. Activity Daily Living

H. Tempat Praktik
Mahasiswa ditempatkan di RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung yang
akan tersebar di beberapa ruang rawat inap.

I. Evaluasi
Penilaian praktik meliputi :
1. Proses Keperawatan penulisan Laporan Pendahuluan 20% dinilai melalui
berkas laporan mahasiswa.
2. Proses keperawatan, penulisan Asuhan Kperawatan bobot 30% dinilai melalui
dokumentasi asuhan keperawatan pasien kelolaan atau resume yang
dikumpulkan oleh mahasiswa.
3. Proses bimbingan di lahan praktik dan akademik bobot 15% dilihat melalui
frekuensi konsultasi mahasiswa.
4. Penampilan dan kedisiplinan, bobot 20% dinilai melalui daftar hadir
mahasiswa, observasi dan diskusi dengan pembimbing lahan.
5. Ketepatan pengumpulan tugas, bobot 15% sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan.
STRATEGI PEMBELAJARAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

1. Jadwal praktik dari tanggal 23 Agustus – 8 September 2019 , setiap hari

Jumat dan Sabtu
2. Praktik di ruangan untuk 1 shift mulai pukul : 07.30 – 16.00 WIB.
3. Pre dan Post conference dilaksanakan setiap hari, selama post conference
diharapkan mahasiswa aktif untuk berdiskusi atau menceritakan kendala –
kendala yang dihadapi selama proses praktik sehingga ditemukan solusi yang
tepat.
4. Penugasan :
a. Tugas individu :
 Laporan Pendahuluan
 Dokumentasi Askep Kelolaan
 ADL
5. Penilaian didasarkan pada :
a. 20 %  Penulisan LP
b. 30 %  Penulisan ASKEP
c. 15%  Proses Bimbingan di lahan praktik dan akademik
d. 20%  Penampilan, Kedisiplinan, Sikap mahasiswa
e. 15%  Ketepatan Pengumpulan tugas
 TATA TERTIB PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

I. KETENTUAN UMUM
1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti Praktik Klinik Keperawatan yang
merupakan bagian dari kegiatan akademik yang diadakan dilahan praktik
dengan kehadiran 100%.
2. Mahasiswa mengenakan seragam praktik lapangan lengkap dengan atribut
institusi.
3. Bagi mahasiswa yang berhalangan praktik dikarenakan sakit maka harus
menyerahkan surat keterangan sakit dari dokter dan diberikan kepada
pembimbing lahan maupun akademik, kemudian mahasiswa tersebut wajib
mengganti waktu praktik sesuai ketentuan.
4. Mahasiswa turut menjaga dan memelihara kebersihan lingkungan Rumah
Sakit tempat praktik.
5. Mahasiswa wajib mengganti kerusakan barang atau instrumen yang
dilakukannya baik sengaja maupun tidak.
6. Mahasiswa mengikuti dan membantu kegiatan di ruangan sesuai dengan
kapasitasnya.

II. KETENTUAN KHUSUS

A. Penampilan :
1. Tidak di perkenankan memakai perhiasan dalam bentuk apapun
2. Tidak menghias muka secara berlebihan
3. Kuku bersih, rapi, pendek, tanpa kutek
4. Laki – laki : Rambut rapi dan pendek tidak menutupi kuping. Perempuan
: Rambut rapi, disanggul/ ditekuk atau model pendek tidak menyentuh
leher baju seragam bagi yang tidak menggunakan jilbab.
5. Tidak diperkenankan mengaktifkan telepon seluler selama praktik/dinas.

B. Pengumpulan Tugas :
1. Tugas individu dibuat sesuai format dan diselesaikan serta dikumpulkan
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
2. Pengurangan nilai jika terlambat mengumpulkan tugas.

C. Sanksi Pelanggaran Tata Tertib

Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi sebagai
berikut :
1. Teguran atau peringatan secara lisan maupun tulisan
2. Mengganti jam praktik apabila terlambat hadir ataupun berhalangan hadir
sesuai ketentuan
3. Tidak lulus dalam mata ajar apabila melakukan pelanggaran tata tertib
yang berat.
 Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN
(JUDUL)

A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi (lampirkan WOC)
D. Manifestasi Klinis
E. Penatalaksanaan
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Analisa Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

3. Diagnosa Keperawatan minimal 3 berdasarkan Doengus, NIC NOC atau

SDKI

4. Intervensi Keperawatan
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Note :
Penulisan Laporan Pendahuluan harus berdasarkan literatur (minimal 5)
 Lampiran 2

FORMAT RESUME INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : _________________________________

NPM : _________________________________
Tanggal Pengkajian : _________________________________
Nama Pasien : _________________________________
Diagnosa Medis : _________________________________

1. Pengkajian primer (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan Disability)

A: .................................................................................................................................
B: ...................................................................................................................................
C: ...................................................................................................................................
D.....................................................................................................................................
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan : (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang
didapat dari pengkajian primer)
A : ..................................................................................................................................
B : ..................................................................................................................................
C : ..................................................................................................................................
D : ..................................................................................................................................
3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
A : ..................................................................................................................................
B : ..................................................................................................................................
C: ..................................................................................................................................
D : ..................................................................................................................................
4. Diagnosa Keperawatan : (Diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas,meliputi PES
dan rasional diagnosa)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Pengkajian sekunder: (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT scan)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Diagnosis Keperawatan (2 Diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat di
pengkajian sekunder)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Prinsip-prinsip tindakan: (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional
tindakan).
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
10. Evaluasi
S : .......................................................................................................................................
O: .......................................................................................................................................
A:.........................................................................................................................................
P: ........................................................................................................................................

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

_________________ ____________________
 Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG

Ruang :.......................
No.MR/CM :.......................
Tgl Pengkajian :......................
Pukul :......................

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : ......................
2. Usia : ......................
3. Status Perkawinan : ......................
4. Pekerjaan : ......................
5. Agama : ......................
6. Pendidikan : ......................
7. Suku : ......................
8. Bahasa Yang Digunakan : ......................
9. Alamat Rumah : ......................
10. Sumber Biaya : ......................
11. Tanggal Masuk RS : ......................
12. Diagnosa Medis : ......................
B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :
1. Nama : ......................
2. Umur : ......................
3. Hubungan dengan klien : ......................
4. Pendidikan : ......................
5. Pekerjaan : ......................
6. Alamat : ......................

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS: (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik)

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

1. Keluhan Utama
 Penyebab : ...................
 Lamanya : ...................
  Frekuensi : ...................
 Intensitas : ...................
 Faktor pencetus : ...................
 Lokasi : ...................
 Hal yang memperberat : ...................
 Hal yang memperingan : ...................
2. Keluhan penyerta : ...................

C. Riwayat Kesehatan Lalu:

 Riwayat alergi : ...................
 Riwayat kecelakaan : ...................
 Riwayat perawatan di RS : ...................
 Riwayat penyakit berat/kronis : ...................
 Riwayat pengobatan : ...................

D. Riwayat operasi : (Genogram / Penyakit yang pernah

d i d e r i t a o l e h anggota keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi )

E. Riwayat Psikososial-Spiritual

 Support System :(Dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas

terhadap penyakitnya).
 Komunikasi :(Pola interaksi social sebelum dan saat sakit)
 System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

F. Lingkungan
1. Rumah
- Bahaya : ...................
- Kebersihan : ...................
- Polusi : ...................
2. Pekerjaan
- Bahaya : ...................
- Kebersihan : ...................
- Polusi : ...................

G. Pola Keblasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit)
a. Pola nutrisi :
Asupan :( ) Oral
:( ) Enternal
 Frekwensi makan : ................x/Hari
Nafsu makan :( ) Baik
:( ) Sedang (Jelaskan alasannya )
:( ) Kurang (Jelaskan alasannya)

 Diit : ................
 Makanan tambahan : ................
 Makanan yang tidak di sukai/ alergi/pantangan :................
 Kebiasaan makan : ................
 Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :( )Bertambah......... Kg
: ( ) Tetap ............. Kg
:( ) Berkurang.......... Kg

b. Pola Cairan :
 Asupan cairan :( ) Oral
:( )Parenteral
 Jenis : ................
 Frekwensi : ................x/harl
 Volume total : ................cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit)

a. BAK
Frekwensi : ................x/hari
 Waktu : ................
 Jumlah : ................
 Warna : ................
 Bau : ................
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ................
 Out put perhari : ................cc/hari
b. BAB
 Frekwensi : ................x/hari
 Waktu : ................
 Warna : ................
 Bau : ................
 Konsistensi : ................
 Keluhan : ................
 Penggunaan laxatif/pencahar : ................
c. IWL ( Insensible Water Lose) : ................ cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit)

 a. Mandi
Frekwensi : ......... x/hari
b. Oral hygiene
 Frekwensi : ........x/hari
 Waktu : ................
c. Cuci Rambut
 Frekwensi :.........x/hari

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit)

 Lama tidur :..............Jam/hari
 Waktu
- Siang :..............jam
- Malam :..............jam
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur
( )Penggunaan obat tidur
( )Kegiatan lain, Jelaskan
 Kesulitan dalam hal tidur Menjelang tidur
( )sering/mudah terbangun
( )Merasa tidak puss setelah bangun tidur
( )Jelaskan alasannya

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit)

 Kegiatan dalam pekerjaan : ................
 Waktu bekerja : ................
 Kegiatan waktu luang : ................
 Ke1uhan beraktivitas : ................
 Olah raga : ................
 Jenis : ................
 F r e k w e n s i : ................
 Keterbatasan dalam hal
( ) Mandi
( )Menggunakan pakaian
( )Berhias

6.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
(Jika Ya ) - Frekwensi : ................
- Jumlah : ................
- Lama pemakaian : ................
 b. Minuman keras : ( ) Ya ( ) Tidak
(jika Ya) - Frekwensi : ................
- Jumlah : ................
- Lama pemakaian : ................
c. Ketergantungan obat :( )Ya
( ) Tidak
(Jika Ya) , jelaskan : Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan :
.................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

H. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : ............... GCS: ........
- Tekanan Darah : ................mmHg
- Nadi : ................x/Menit
- Pernafasan : ................x/Menit
- Suhu : ................°C
- TB/BB : ................Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Penglihatan
- Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
- Kelopak mata : ................
- Pergerakan bola mata : ................
- Konjungtiva : ................
- Kornea : ...............
- Sklera : ................
- Pupil : ................
- Ukuran : ................
- Reaksi terhadap cahaya : ................
- Lapang pandang : ................
- Ketajaman penglihatan : ................
- Tanda-tanda radang : ...............
- Pemakaian alat bantu : ................
- Keluhan lain : ................

b. Sistem Pendengaran
- Kesimetrisan : ..................
- Karakteristik serumen :..................... (warna, konsistensi, bau).
- Tanda radang : ...................
 - Cairan dari telinga : ................
- Fungsi pendengaran : ................
- Pemakaian alat Bantu : ................

c. Sistem Wicara
- Kesulitan/gangguan wicara: ................

d. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ................
- Keluhan : ( ) Sesak ( )Nyeri
- Bila sesak : ( ) Setelah aktifitas
: ( ) Tanpa aktifitas
: ( ) Saat beraktifitas
- Bila nyeri : Jelaskan...............
- Frekwensi : ...............x/menit
- Irama ( ) Teratur
( ) Tidak teratur
- Kedalaman : ( )Dalam ( )Dangkal
- Suara nafas :...............
- Batuk : ( ) Ya ( )Tidak
Jika Ya : ( )Jenisnya
( )Sputum
( )Warna sputum
( )Konsistensi
( )Terdapat darah
- Penggunaan otot bantu nafas : ...............
- Penggunaan alat bantu nafas : ...............
- WSD : (Type, undulasi, karakteristik cairan)

e. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi Perifer
- Nadi : .............. x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Denyut : ( )Lemah ( )Kuat
- Distensi vena jugularis : ...............
- Temperatur K u l i t :( ) Hangat ( )Dingin
- Warna kulit : ( )Pucat ( ) Cyanosis
( )Kemerahan
- Pengisian kapiler : ...............
- Edema (lokasi clan derajat) : ...............
  Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical
- frama
- Bunyi jantung normal
- Kelainan bunyi jantung
- Keluhan
- Nyeri dada
- Ictus Cordis
- Kardiomegali (CTR)
: ...............x/menit
: ...............Teratur
: ...............Tidak teratur
: ...............
: ...............
: ( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar-debar/palpitasi
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki clan tangan dingin
: (Penyebaran, lokasi, intensitas,frekwensi dan
Skala )
: ...............
: ................

f. Sistem Neurologi
 Glaslow Coma Scale (GCS) :E ... M ... V ....
 Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial : ...............
 Gangguan Neurologis : (N I – N XII) : ...............
 Pemeriksaan reflek : ...............
- Patologis :..................
- Fisiologis : ...............
 Tanda iritasi Meningen : ...............
 Kekuatan otot/status motorik : ...............
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : ...............
 Kesulitan menelan : ...............
 Muntah :(Frekuensi dan
karakteristik muntah)
 Nyeri daerah perut :(Jokasi, frekuensi,
penyebaran, lamanya
dan skala)
 Bising usus : ...............x/menit
 Massa pada abdomen : ...............
 Lingkar perut : ...............
 Asites : ...............
 Palpasi hepar, gaster : ...............
 Perkusi hepar, gaster : ...............
  Nyeri tekan : ...............
 Nyeri lepas : ...............
 Colostomy : ...............
h. Sistem Immunology
 Pembesaran kelenjar getah bening : ...............
i. Sistem Endokrin
 Napas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
 Luka : ( ) Ya ( ) Tidak,
karakteristik luka...
 Exoplhalmus : ( ) Ya ( ) Tidak
 Tremor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Pembesaran kelenjar Tyroid : ( ) Ya ( ) Tidak
 Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah : ( )Polidipsi ( ) Poliuri
( ) Polifagi

j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : ...............
 Nyeri tekan : ...............
 Nyeri perkusi : ...............
 ( )Anuria, ( )Hematuria, ( ) Disuria
( )Nocture,( )Oliguria, ( ) Poliuria
 Penggunaan kateter : ...............
 Keadaan genital : ...............
k. Sistem Perkemihan
 Keadaan rambut : ...............
- Kekuatan
- Warna : ...............
- Kebersihan : ...............
 Keadaan kuku
- Kekuatan : ...............
- Warna : ...............
- Kebersihan : ...............
 Keadaan kulit
- Kekuatan : ...............
- Warna : ...............
- Kebersihan : ...............
 Tanda-tanda radang pada kulit : ...............
 Luka : ...............
 Dekubitus : ...............
 Pruritus : ...............
  Tanda – tanda perdarahan : ...............
I. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatasan dalam pergerakan : Jelaskan.....
 Sakit pada tulang dan sendi : ...............
 Tanda-tanda fraktur : ...............
 Lokasi : ...............
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ...............
 Tonus Otot : ...............
: ( )Kuat
: ( )Lemah
 Kelainan bentuk tulang dan otot : ...............
 Tanda-tanda radang pada sendi : ...............
 Pengunaan alai bantu : ( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Jenis : ...............
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EF, PSSW, Jelaskan......

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
 Penatalaksanaan Keperawatan

K. DATA FOKUS:
 Data Subjektif : ...............
 Data Objektif : ...............

III. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
(Pathway)
1 DS :

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:
 IV. PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ...............
Dx. Medis : ...............
Ruang : ...............
Umur / Jenis Kelamin : ...............

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ...............

Dx. Medis : ...............
Ruang : ...............
No.MR : ...............

No Tanggal DIagnosa Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan (Respon/Hasil)