BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny I. R
TTL : 07 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Cibaduyut kompleks kota baru , Jl Melati
No 12
Tanggal Masuk RS : 05- 08- 2019
Tanggal pengkajian : 05- 08-2019
No. Rekam medik : 00.333.824
Diagnosa Medis : Stroke Berulang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Hubungan Dengan Klien : Anak
Alamat : Cibaduyut kompleks kota baru , Jl Melati
No 12

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Tidak sadarkan diri

36
 37

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengidap stroke, dan stroke ini
sudah berulang,
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit kurang
lebih 1 (satu) bulan yang lalu dengan diagnose yang sama
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada dari keluarga yang mengidap sakit
yang sama dengan pasien.
 38

e. Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal Serumah
 39

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan
Jenis Makanan Nasi dan lauk pauk Susu
1
Frekuensi 1 porsi /4 porsi
Jumlah Makanan 2-3 x perhari 5 x sehari
Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada
Bentuk makanan Padat cair
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minuman
Jenis Minuman Air Putih, teh, susu Susu
Frekuensi 1000-1500 cc 750 cc
Jumlah minuman 6-8 gelas / hari 5 gelas
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi Padat Padat
Bau dan warna Khas, kuning kecoklatan Khas, kuning kecoklatan
Gangguan / Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 3-5 x /hari 3-5 x/hari
Jumlah 1000-1300 cc / hari 1000-1300/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 40

3 Pola Istirahat dan Tidur

Siang
Waktu 14:00 – 14:30 WIB Sering tidur
Lama 1 jam 30 menit
Keluhan Tidak ada

Malam
Waktu 22:30 – 05:00 WIB Sering Tidur
Lama 7 jam 30 menit
Keluhan Tidak ada
4 Personal Hygine
Mandi 2 x sehari Tidak mandi hanya di seka
Cuci Rambut 2 x sehari Tidak pernah
Gosok Gigi 2 x sehari Tidak pernah
Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x sehari
Gunting Kuku Sesuai kebutuhan Tidak pernah
Keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Pola Aktivitas
Mobilitas Mandiri Dibantu keluarga dan perawat
Waktu / Lama Tidak menentu Tidak menentu
Gangguan / Masalah Tidak ada Aktivitas dibantu dan klien
tampak lemah, pasien
terbaring di tempat tidur
6 Kebiasaan Lain
Merokok Ada (1 hari sebungkus) Tidak
Alkohol Tidak Tidak
 41

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kualitatif : Sopor
2) Kuantitatif : E:2 M:4 V:1
3) Tanda-tanda Vital
TD : 140/60 mmHg TB : 156 cm
N : 56x/mnt BB : 40 kg (saat sakit)
RR : 22 x/mnt BB : 48 kg (sebelum sakit)
S : 36C IMT : 16,4 (Berat badan Kurang)
Spo2 : 96 %

b. Data Fisik (Persistem)

1) Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, ada pernapasan cuping
hidung, hidung kurang bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan
pada hidung, terdapat retraksi dinding dada, nafas cepat dan dangkal,
pernafasan stridor, frekuensi nafas 22x/menit.
2) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, iktus kordis tidak tampak pada ICS IV –
V, tidak terdapat peningkatan pembuluh darah JVP, irama jantung
reguler, denyut nadi 56 x/menit, bunyi jantung S1-S2 n, tidak ada
edema tungkai, CRT>2 detik.
3) Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, ,
fungsi pengecapan normal, kelengkapan gigi tidak utuh, , terdapat
karies, bentuk abdomen cekung, tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak
ada pembesaran hepar dan limpa, tidak ada nyeri tekan, bunyi
tympani, peristaltic usus 12 x/menit
4) Sistem reproduksi
Tidak di lakukan pemeriksaan tetapi ketika di tanya keluarga pasien
mengatakan labia mayora dan minora utuh alat kelamin jarang
 42

dibersihkan selama dirawat dirumah sakit, klien mengatakan tidak

ada hemoroid.
5) Sistem integumen
Bentuk tangan simetris, jumlah jari tangan dan kaki 5 kiri, 5 kanan,
terpasang infus di tangan bagian kanan, CRT >2 detik, akral hangat.
6) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak tremor, pergerakan
sendi bebasKekuatan otot 1 1
1 1
7) Sistem neurosensori
 Nervus I (olfaktorius)
Pasien dapat mencium bau tapi tidak bias merespon
 Nervus II, III, IV, VI (optikus, okulomotorius, troklearis dan
abdusen)
Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri
 Nervus V (trigeminus)
Mata klien berkedip pada saat kapas diusap di kelopak mata,
klien dapat merasakan sentuhan saat diusapkan pada maksila
dengan mata tertutup
 Nervus VII (fascialis)
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
mengerutkan dahi.
 Nervus VIII (vestibulokoklearis)
Pasien tidak dapat merespon ketika di beri pertanyaan.
 Nervus IX dan X (glosofaringeal, vagus)
Reflek menelan baik
 Nervus XI (aksesorius)Pasien tidak dapat menoleh ke kanan dan
ke kiri
 Nervus XII (hipoglosus)
Pasien tidak dapat bergerak secara bebas
 43

5. Data Psiko-Sosio-Spritual
a. Data psikologis
Keluarga mengatakan dapat menerima kondisi pasien saat ini dan
harapan keluarga terhadap pelayanan petugas medis semoga cepat
sembuh dari sakit yang di alami pasien.
b. Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik,.
c. Data spiritual
Pasien beragama islam, selama sakit keluarga pasien berdoa , keluarga
percaya kesembuhan berasal dari Allah SWT dan berharap cepat
sembuh.
6. Data penunjang
a. Laboratorium (05/08/2019)
Jenis Hasil Nilai normal Satuan
pemeriksaan pemeriksaan
Hemoglobin 12,4 12.3-15.3 g/dl
Hematokrit 38 40 – 52 %
Leukosit 11,97 4.00-10.00 103/mm3
Trombosit 4,3 3,8-5,2 103/mm3
Kreatinin 6,69 0,7-1,4 mg/dl
Natrium 130 135-147 mEq/l
Kalium 8,5 3,5-5,5 mEq/l
eGFR 6,02 >90 ML/min/1,73m2
MCV 87 80-100 FL
MCH 29 26-34 PG/dl
Ureum 392,2 10-50 G/dl

b. Foto thorax (05-08-2019)

Pada foto torak di temukan kolom udara dalam trachea normal, aorta
normal, cor tampak membesar dengan apek tertanam pada diagfragma
sinuses dan diagfragma normal.
 44

Pulmo : hili kasar ,bronkofaskuler bertambah, tidak tampak bendungan

paru, tidak tampak bercak lunak di kedua lapang paru, costea
clavicular dan jaringan lunak dinding dada normal

Kesan : Cardio magelia tidak tampak bendungan atau edema paru,

tidak tampak TB Paru aktif/pneumonia

c. Ct Scant
Di lakukan ct scant kepala tanpa potongan aksial dengan ketebalan 4-8
mm dari basis sempat 23 serta bitnik hipodens dipons batang otak
dengan HU=23,0 tidak tampak midlin sift.
Snile dan gyri corticalis agak melebar cysternabiers dan basialis
normal ventrikel leteralis kanan serta III dan IV , ukuran tidak melebar
jaringan ekstra kalvarium dan tulang kalvarium normal.

Kesan : CT Scant menunjukan infrak baru yang luas di daerah front

temporapariental serta infrak lakukan di poris batang otak.

7. Terapi
No. Nama obat Dosis Rute Pemberian
1. Citicolin 2 x 250 mg IV
2. CU Glukones 3 x 1 Amp IV
3. Kalitake 3 × 1 scht Oral
4. Furosemide 3 Amp IV
5. Cefatoxsin 29 Gram IV
6. Oral hygine 3 x / hari Oral
 45

8. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Stroke berulang Deficit peraatan diri
- Keluarga
mengatakan pasien Hambatan mobilitas fisik
hanya di seka badan
DO : penurunan kesadaran

- Pasien tampak tidak

raih Intoleransi aktivitas

- Tercium bau mulut

defisit perawatan diri
pada pasien

2. DS : pecah pembuluh darah Ketidakefektifan

DO: perfusi jaringan
- Perubahan respon kompresi jaringan otak
motoric
- Perubahan reaksi peningkatan TIK
pupil
- Kelemahan Terjadi reaksi radang
- Room 1 1 (nyeri, demam, dan batuk)
- 1 1
Ketidakefektifan perfusi
jaringan

3. DS : Stroke berulang Intoleransi aktvitas

- Keluarga
mengatakan pasien suplai O2 menurun
tidak bias melakukan
apa-apa ketidak sadaran
 46

DO : kelemahan anggota gerak

- Pasien lemas
- Pasien tidak sdarkan intoleransi aktivitas
diri
- GCS = 7
- Room 1 1
- 1 1
- ADL klien di bantu
keluarga dan perawat

4. DS : stroke berulang Kerusakan integritas

DO : kulit
- Kulit pasien tampak suplay O2 menurun
kering
- Crt >2 Detik ketidak sadaran

intoleransi aktivitas

kerusakan integritas kulit

5. DS : Gangguan pada ginjal Resiko Tinggi

DO : Infeksi
- Terdapat luka Insisi pada leher bagian
insisi kanan
- Terpasang
dobulement pada
leher bagian Resti infeksi
kanan
 47

6. DS : bunyi napas tambahan Bersihan jalan napas

- Keluarga tidak efektif
mengatakan pasien
sering mendengkur Akumulasi sekret kenafas di
DO: jalan napas
- Terdengar bunyi
napas tambahan Bersihan jalan napas tidak
efektif
 48

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan intracranial
2. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama
3. Resiko tinggi infeksi b/d tindkan pembedahan
4. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kesadaran
5. Deficit perawatan diri b/d keletihan dan penurunan kesadaran
6. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan napas

Prioritas Masalah
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d peningkatan intracranial
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di
jalan napas
3. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan pembedahan
4. Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama
5. Intoleransi aktivitas b/d penurunan kesadaran
6. Deficit perawatan diri b/d keletihan dan penurunan kesadaran

C. Intervensi keperawatan
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Gangguan perfusi Tupan :
jaringan cerebral Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
peningkatan masalah gangguan perfusi
intracranial jaringan cerebral
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatam selama 1x24 jam
diharapkan masalah keperawatan 4. Kolaborasi dengan dokter
gangguan perfusi jaringan
berkurang
Dengan kriteria hasil :
- Kesadaran pasien CM
- Nilai GCS >14
- Tidak ada kelemahan
/kelumpuhan anggota gerak
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
pasien
2. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
3. Pantau intake output
dalam pemberian terapi oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter untuk 5. Pemberian obat dapat
pemberian obat sesuai indikasi
49
Rasional
1. Mengkaji keadaan umum
2. Posisi semi fowler dapat
membantu pernapasan lebih
efektif pada klien dengan
gangguan pernapasan.
3. Mengetahui proses masuk dan
keluarnya cairan
4. Pemberian oksigen secara
adekuat dapat mensuplay dan
memberikan cadangan oksigen
sehingga mencegah terjadinya
hipoksia.
membantu proses penyembuhan
 50

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
2. Bersihan jalan napas Tupan : 1. Atur posisi klien berikan posisi 1. Posisi semi fowler membantu
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan semi fowler ekspansi paru
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Observasi tanda-tanda vital klien 2. Mengetahui perkembangan
akumulasi sekret di masalah bersihan jalan napas minimal 8 jam klien dan menentukan
jalan napas teratasi intervensi selanjutnya
Tupen : 3. Identifikasi klien apabila perlu 3. Mengetahui intervensi yang
Setelah dilakukan tindakan ada tambahan alat bantu tepat pada pasien
keperawatam selama 1x24 jam pernafasan menggunakan nasal
diharapkan klien tidak batuk kanul
Dengan kriteria hasil : 4. Auskultasi suara nafas tambahan 4. Untuk mengetahui apakah ada
- Bersihan jalan nafas efektif suara nafas yang tidak normal
- Frekuensi nafas dalam 5. Kolaborasi dengan dokter dalam (Ronkhi, Wheezing, crecles).
batas normal pemberian obat bronkodilatator 5. Membantu untuk
mengencerkan dahak
 51

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
3. Resiko infeksi Tupan : 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Untuk menjaga agar pasien
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan dipakai pasien lain tidak tertular penyakit lain
prosedur infasif keperawatan selama 3x24 jam 2. Instruksikan pada pengunjung 2. Untuk menjaga kerbersihan diri
masalah resiko infeksi teratasi untuk mencuci tangan saat dan sendiri
Tupen : setelah meninggalkan pasien
Setelah di lakukan tindkan 3. Gunakan sabun antimikrobia 3. Sabun antimikrobia (antibakteri)
keperawatan selama 3x24 jam untuk cuci tangan sebelum dan melindungi diri dari infeksi
pasien bebas dari tanda dan sesudah tindakan yang kemungkinan terjadi
gejalah infeksi 4. Gunakan sarung tangan sebagai 4. Sarung tangan sebagai APD
Dengan kriteria hasil : alat pelindung untuk melindungi diri
- Tidak ada tanda dan gejalah 5. Monitor tanda dan gejalah infeksi 5. Untuk melihat perkembangan
infeksi serta melihat kondisi luka atau klien dan kondisi luka klien
- menunjukan kemampuan insisi bedah 6. Untuk meningkatkan
untuk mencegah timbulnya 6. Ajarkan cara menghindari infeksi pengetahuan keluarga tentang
infeksi cara menghindari infeksi salah
- Menunjukan perilaku hidup satunya penggunaan APD dan
sehat cuci tangan bersih
 52

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
4. Kerusakan integritas Tupan : Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga pasien untuk 1. Untuk mencegah terjadinya luka
kulit berhubungan tindakan keperawatan selama pemberian lotion pada pasien akibat tirah baring yang lama
dengan tirah baring 3x24 jam masalah integritas
yang lama kulit dapat teratasi 2. Edukasi pentingnya penggunaan 2. Agar keluarga dapat mengetahui
Tupen : lotion untuk pasien pentingya penggunaan lotion
Setelah dilakukan tindakan
keperawatam selama 1x24 jam 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Untuk meningkatkan sirkulasi
diharapkan masalah integritas memiringkan pasien ke kiri dan
kulit membaik kanan per 2 jam sekali
Dengan kriteria hasil :
- Tidak ada lesi
- Mukosa kulit lembap
 53

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
5. Intoleransi aktivitas Tupan : 1. Observasi respon klien terhadap 1. Untuk mengetahui aktivitas yang
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan aktivitas dapat di lakukan klien
kelelahan keperawatan selama 3x24 2. Anjurkan klien untuk beristirahat 2. Dengan istirahat yang cukup
jam masalah intoleransi dan batasi pengunjung dapat mengurangi kelelahan
aktivitas dapat teratasi 3. Bantu klien untuk memilih posisi 3. Posisi yang nyaman dapat
Tupen : yang nyaman saat beristirahat memaksimalkan istirahat
Setelah dilakukan tindakan 4. Anjurkan keluarga membantu adl 4. Mengurangi aktivitas klien
keperawatam selama 1x24 klien
jam diharapkan klien dapat 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Mengurangi kelemahan yang
beraktivitas sesuai toleransi dalam pemberian terapi dirasakan klien
Dengan kriteria hasil :
- Klien tidak mengeluh
sesak saat mobilisasi
ringan
- Klien dapat melakukan
aktivitas tanpa dibantu
 54

No Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

6. Defisit perawatan diri Tupan : 1. Fasilitasi kebutuhan pembersihan 1. Menjaga kebersihan tubuh agar
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan badan oral hygine pasien tetap rapih dan bersih
keletihan dan keperawatan selama 3x24 2. Edukasi pentingnya kebersihan 2. Agar keluarga mengetahui betap
penurunan kesadaran jam masalah deficit tubuh pentingnya kebersihna untuk
perawatan diri dapat teratasi kesehatan
Tupen : 3. Ganti pakaian pasien sesuai 3. Untuk
Setelah dilakukan tindakan kebutuhan 4. Untuk
keperawatam selama 1x24 4. Rapihkan rambut pasien
jam diharapkan pasien dapat
mengatasi deficit perawatan
diri secara maksimal
Dengan kriteria hasil:
- Pasien tampak rapih
- Oral hygine terpenuhi
 55

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan
Senin, 05-08-19 Intoleransi Aktivitas 14:00 - Mengkaji tanda-tanda vital S:
klien - Keluarga pasien
H : TD : 140/60mmhg mengatakan memahami
N : 56x/mnt anjuran yang diberikan
S : 36,6OC - Keluarga pasien
R : 22x/mnt menyetujui proses
SPO2 : 97% pemasangan
15:00 - Menganjurkan pasien untuk dobulement dan untuk
miring kanan dan kiri setiap 2 cuci darah
jam O:
H : mengatur posisi miring kiri - Pasien tampak
15:00 atau kanan dgn menggunakan terpasang dobulement
bantal di leher bagian kanan
- Menganjurkan keluarga untuk A:
selalu mengajak bicara pasien - Intervensi mengkaji
Senin, 05-08-19 Gangguan Ginjal Kronis 12:00 H : keluarga pasien TTV dilanjutkan
melaksanakan dengan berbica - Jadwal HD pasien 3
 56

kepada klien tentang kegiatan kali seminggu, setiap

17:23 yang mereka lakukan hari senin, rabu dan
- Menganjurkan pasien untuk jumat
hemodialisa P:
H :menganjurkan keluarga - Intervensi 2, TTV
untukmengingatkan pasien dilanjutkan dan HD
untuk rutin hemodialisa sesuai
anjuran dokter
- Mengantar pasien untuk
memasang dobulemen
H : membawa pasien ke
ruangan hemodialisa
 57

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan
Selasa,06-08-19 Gangguan Perfusi Serebral 15:00 - Mengkaji tanda-tanda vital S:
klien - Keluarga pasien
H : TD : 140/70mmhg meminta bantuan untuk
N : 60x/mnt memperbaiki posisi
S : 37,50C pasien
R : 22x/mnt O:
SPO2 : 92% - Pasien dapat menerima
15:10 - Mengatur posisi klien dengan makanan (susu yang
posisi semi fowler diberikan) susu yang
H: agar pasien tidak sesak r: masuk / gelas 150cc
13:00 20 A:
- Memberikan makan pasien - Implemntasi 2, 4, 5
melalui NGT (Makan pasien berhasil
4x sehari) P:
H : makanan diet cair susu - Lanjutkan intervensi,
dihabiskan observasi ttv,
 58

- Pemberian obat citicalin 250 pemberian makan dan

mg / IV obat-obatan
H : memberikan obat citicolin
untuk mencegah kerusakan
otak melalui intravena
Kerusakan Integritas Kulit - Menganjurkan klien untuk
menggunakan lotion pada
permukaan kulit
H :memakaikan lotion kepada
kulit pasien kulit teraba
lembab
- memberikan edukasi kepada
keluarga tentang manfaat
lotion
H : keluarga pasien mengerti
dan akan memberikan lotion
kepada kulit pasien
 59

Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda Tangan
Rabu, 07-08-19 Defisit Perawatan Diri 07:00 - Mengganti pakaian pasien S:-
H : Pasien tampak rapi dan
- bersih O:
- Mengedukasikan kepada - Pasien tampak?
keluarga tentang pentingnya - Kesadaran pasien mulai
personal hygiene meningkat (CM Apatis)
Gagal Ginjal Kronis 08:00 H : keluarga memahami - Kalium pasien mulai
kembali baik (5,0)

- Mengantar pasien untuk cuci
07:30 darah di raung HD
H:pasien melakukan
hemodialisa
Gangguan Perfusi Jaringan 12.25 - Pemberian Obat Kalitake?
Serebral H :memberikan obat kalitake
melalui intravena untuk
mengatasi hiperkalemia
- Memberi makan pasien
H : memberikan diet cair susu
melalui selang ngt
- Pemberian obat citicolin?
H : memberikan obat citicolin
untuk mencegah kerusakan
otak melalui intravena
60
A:
- Implementasi
mengganti pakaian
berhasil
- Pemberian makanan
P:
- Lanjutkan intervensi
cuci darah
- Pemberian obat
- Observasi ttv
- Pemberian makanan