ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

I. Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan
oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

II. Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan
saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan
menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
 Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi
selaput lendir permukaan atau organ tertentu.

 Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke

dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang
biak di organ tersebut.
 Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang
biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui
sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan
demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan,
malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku,
gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia,
Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T.
Pallidum.

Ensefalitis virus:
 Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis)
virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus
polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes
simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala
,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku
kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan
tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan
,pendengaran ,bicara dan kejang.

III. PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas
badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih
1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit
infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan
oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh :
Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
- Pertumbuhan dan Perkembangan

IV. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau
sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesakan
(daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status
ekonomi rendah.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi
 Biasanya klien dengan gizi kurang asupan
makana dan cairan dalam jumlah kurang dari
kebutuhan tubuh.,
b. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya
ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing,
kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan
tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah
karena kekurangan vitamin A,berat badan
kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992
,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4
sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena
asupan makanan yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada
orang tua anak yang kurang pengetahuan
tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan
kurang dari 70% berat badan normal.

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien
tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat
terjadi obstipasi.
b. Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan
mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka
produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine
pekat.

4. Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien
Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi
karena pasien sering mengalami apatis sampai
koma.

5. Pola Aktivitas
 a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi
gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi
buruk mengalami kelemahan.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi
kelemahan maka latihan gerak dilakukan
latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi
otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan
pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena px

Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi
komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena
infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun
,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain
biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang
karena kesadaran klien menurun mulai dari
apatis sampai koma.
7. Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan
konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas
deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan
perubahan.
8. Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
- Daya penciuman
- Daya rasa
- Daya raba
- Daya penglihatan
- Daya pendengaran
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis
tidak ada.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan
kesadaran :
- Stress fisiologi  biasanya anak hanya dapat
mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis
dengan keras (rewel) karena terjadi
afasia.
- Stress Psikologi tidak di evaluasi
 11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun

tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-
200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang
meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas

lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang
dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di
daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy
dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya
menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia,
anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak
menangis, gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai
dengan ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya
bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh
terhadap infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran
infeksi
endogen
 Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik
petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol
penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu
yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi
perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas
individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

Tujuan :
- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi
bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan
pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak
lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut
relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan
kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan
lanjutan.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya

spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan
mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini
bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium
sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang
 DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan

Terapi,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta,
1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah
Kedokteran
Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit
Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat

Panas/Sakit kepala

Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan Rasa

Nyaman
Mual Saraf Pusat

BB Turun
- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik
Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG

Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb
sintensis ennim
pertumbuhan albumin fagosit

BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia

ganguan Pencernaan
Infeksi dan metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi
gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi

I. Pengkajian tanggal 16-07-2001

Nama : an . K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi kurang
Sumber informasi : Ibu pasien

II. Riwayat Keperawatan.

1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan
menurun makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke.
Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan
,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS.
sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr
soetomo,R Anak.

1.2 Keluhan Utama

Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10
menit dan kurang lebih 4x / jam.
 1.3 Upaya untuk mengatasi
Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
- O2 nasal prong 2 lpm
- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
- K.P valiun

2. Riwayat keperawatan sebelunya

2.1 Prenatal
2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB
lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera
menangis, napas spontan
2.3 Aler gi
Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap
makanan maupun minuman
2.4 Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl,
tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara
mama,
Papa, dada sebelum sakit

2.5 Imunisasi : siudah lengkap

Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x
belum boster
2.6 Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.

Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu
dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing
manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)

Lingkungan Rumah dan Komunitas

Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5
m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci
piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar
mandi dan wc sendiri.
 Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik.
Rumah berdekatan dengan tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga
tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4
sehat
5 lima sempurna.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

1. Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak
dapat makan / minum peroral . karena terjadi
paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan
proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang terdiri
dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .
-postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi
kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya
15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup / tidak
cekung mulai umur 18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak kering dan
pecah-pecah

3. Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan
frekuensi 1x sehari faeces keras,warna
kuning bau normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk
defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.

2. Kebiasaan mictic sehari-hari :

mengalami gangguan,anak sering ngompol
 jumlah normal.

4. Pola tidur dan istirahat

1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin
(0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup
terang
Anak sering tidur karena mendapat obat
penenang Delantin .

5. Pola aktivitas
6. Klien tidak dapat bergerak karena paralysis
dan
Kesadaran Sobmolen-sopor
7. Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
Kekuatan otot- otot

8. Pola hubungan dan peran

1. Interaksi dengan orang lain
Saat ini tidak dapat dilakukan dengan
orang
Lain karena anak menderita apasia .
2. Interaksi dengan keluarga orang tuanya
sering
melakukan komunikasi satu arah dengan
banyak bicara / ngomong sendiri,
untuk merangsang pendengaran
anak.

7. Pola persepsi dan konsep diri

meliputi body image, self Estim,
kekacauan
identitas tidak dapat dievaluasi karena
belum dapat
diajarkan salah atau benar mulai umur >4
tahun

8. Pola sensori dan kognitif:

1. sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran
 9. Kognitif
Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

10. Pola reprodoksi Seksual

Testis sudah turun tidak ada pemosis

11. Pola penanggulangan Stress

Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat
menangis, hanya dapat mengeluarkan air
mata

. 12. Pola tata nilai dan kepercayaan

pada anak K belum dapat dievaluasi karena

baru dapat diajarkan membedakan baik dan

buruk setelah anak berumur > 4 tahun

 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

DATA POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001 Virus/Bakteri
Data subyektif 
- Ibu klien Mengenai CNS Resiko
mengatakan  Kontruaktur
anaknya sering
spastik
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
Data Obyektif 
- Anak sering Kejang / spastik
spastik  3-4 kali
dalam 3 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data S Paralisys Otot- otot Gangguan

Menelan Pemenuhan
Nutrisi
Data Obyektif : 
- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral
kurang
- Diet 3x100 cc tem 
sonde
- Susu Dancow Nutrisi kurang
6x100cc

Data : Daya Tahan Terhadap Resiko Gannguan

Infeksi Integritas Kulit
S : Ibu klien 
mengatakan
anaknya tidak bisa
menggerakkan
seluruh tubuhnya
Mudah Infeksi

Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa
bergerak
- Klien sering
ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk
tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan
pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh
terhadap infeksi turun dan immobilisasi
6. Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk
yang tidak
Ada

Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

Kriteria Hasil
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
ketidak efektifan yang akan diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien
mengerti dan mau membantu semua tindakan yang
diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan
tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan
tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
 4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda
sumbutan jalan napas setiap 3jam (09 00-1200-1510-1800-
2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi
lanjutan.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan
pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtifa merah mudah
- Hb bertambah

Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang
penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya
nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan
mengerti,dapat mendukung program perawatan yang
diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi

3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau
kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.

4. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-

1800-2100-2400-0300-
0600)
 R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan
intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotruktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab
terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga
mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang
akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung
jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan
melatih otot-otot.