RUMAH KHITAN dr.

Mahliyan NO RM :
Jl. Kelayan A No. 15 RT 17 NAMA :
Kel. Kelayan Dalam, Kec. Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin TGL LAHIR :
Kalimantan Selatan 70242 ALAMAT :
HP 082255593305
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN DAN PEMBEDAHAN
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi :
Dokter Pelaksana Tindakan :
Penerima Informasi/pemberi persetujuan : Orang Tua /Wali /Pasien
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(V)
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis Khitan
Mahdian/Smart/alis klamp/electrocauter/
Stapler/lem/konvensional/ ...........
4 Indikasi Tindakan Keinginan pasien /Keluarga/ ...........
5 Tata Cara
Tipe Sedasi/Anesthesi Lokal di daerah penis dengan jarum/ tanpa jarum
Uraian Singkat prosedur dan tahapan yang penting
6 Tujuan Menghilangkan preputium/kulup
7 Resiko dan Komplikasi Perdarahan/Bengkak/Alergi/Infeksi/Terpotong
gland penis
8 Prognosis:
Prognosis vital, fungsi dan kesembuhan
9 Alternatif dan Resiko Khitan
Pilihan Pengobatan / Penatalaksanaan Mahdian/Smart/alis klamp/electrocauter/
Stapler/lem /konvensional/ ...........
10 Hal yang akan dilakukan untuk menyelamatkan
Perluasan tindakan
Konsultasi Selama tindakan
Resusitasi
11 Bersedia dipublikasikan dalam galeri Rumah Khitan Facebook, Youtube, Instagram, website
dr. Mahliyan
12 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secaa benar dan jelas dan benar
serta memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
13 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas kemudian yang saya beri
tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUASAN DAN PEMBEDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama ..................................................... Tgl lahir .................................................. (P / L)
Alamat ................................................................................................................................. Dengan ini menyatakan persetujuan
untuk dilakukan tindakan...............................................................................................................................................................
pada tgl .............................. Terhadap saya/ ..................................... Saya *bernama.....................................................................
tgl lahir .............................. (L / P)*, Alamat ..................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebegaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan medis bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

.........................................20....., Jam.......................
Yang Menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(...........................................) (...........................................) (......................................) (.....................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas