SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KOTA BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir/Usia : ………………………………………………. /…….... tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS yang dikeluarkan KPU Kota Bandung Nomor:
213/PP.05.3.Pu/3273/Kota/I/2019 tanggal 30 Januari 2019.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Bandung, .................................. 2019

PENDAFTAR,

Meterai
6000

( ........................................................ )

Keterangan:
*) coret yang tidak diperlukan
 BIODATA
CALON ANGGOTA KPPS DI KELURAHAN ANTAPANI WETAN
KECAMATAN ANTAPANI KOTA BANDUNG
PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF SERTA PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2019

1. No. KTP/NIK :

2. Nama Lengkap :

3. Tempat, :

Tanggal Lahir : - -

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik

4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu

1. Kawin
6. Status Perkawinan : 2. Belum Kawin

3. Janda 4. Duda

7. Alamat Rumah :

RT/RW: / Kode Pos:

Telp. Rmh: -

No. HP:

8. Alamat e-mail : …………………………………………………………….. (jika ada)

9. Pengalaman : PPK …………………………….. Tahun …………………..

Kepemiluan
PPS …………………………….. Tahun …………………..

KPPS ….……………………….. Tahun …………………..

Lainnya ……………………….. Tahun …………………..

10. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….

11. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Sekarang
Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, .................................. 2019

PENDAFTAR,
Pas foto berwarna
ukuran 3 x 4 cm
(tempel di sini)

( ........................................................ )

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………… /…….. tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. sebagai calon anggota KPPS di Kota Bandung setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Bandung atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung; dan
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu/Pemilihan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPPS di Kota Bandung.

Bandung, .................................. 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Meterai
6000

( ........................................................ )

Keterangan:
*) coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya sebagai Ketua Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW)
*):
Nama : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………… /…….. tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

menyatakan dengan sebenarnya bahwa calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) :

Nama : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir/Usia : …………………………………………………… /…….. tahun
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/sederajat *)
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPPS di Kota Bandung.

Bandung, .................................. 2019

Yang Membuat Pernyataan
Ketua Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) *)
…………………………………………..

( ........................................................ )

Keterangan:
*) coret yang tidak diperlukan