SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : A. WAHYUDI
Jabatan : KETUA
Nomor KTP / SIM / Indentitas Lain : 7308212305750002

2. N a m a : ANDI ANZHARI
Jabatan : SEKERTARIS
Nomor KTP / SIM / Indentitas Lain : 7308073003700001

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kesinambungan dengan partai politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, dan/atau cap stempel yang
digunakan belum digunakan oleh Ormas lain;
d. Bersedia menertibtkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setaip akhir
tahun
f. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen / berkas yang diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan / paksaan dari pihak manapun, bertanggung jawab dan bersedia dituntut secara
hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
Watampone, ..……………….……..
Ketua, Sekertaris,

Materai
Rp. 6000,-

A.WAHYUDI ANDI ANZHARI