Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Hati

Jl. Niti Semito No.28, Purwosari, Kec. Kota Kudus,

Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316

MONITORING RESPON PASIEN

TERHADAP TERAPI GIZI

NAMA PASIEN : .................................

TANGGAL : .................................
DIAGNOSA : .................................
NO. RM : .................................

Jumlah
Menu Bahan Analisis Kesimpu-
dimakan
Makan Pagi makanan lan
URT g Kal. Protein Lemak KH

Selingan
Menu
Makan Siang

Selingan
Menu
Makan Malam

Selingan

Kudus , ..................................

Petugas Gizi

INTAN RATNASARI
 FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL
SKALA COMSTOCK

NAMA PASIEN : .................................

TANGGAL : .................................
DIET : .................................
DIAGNOSA : .................................
NO. RM : .................................

% Sisa
WAKTU MAKAN JENIS MAKANAN Makanan
0% 25% 50% 75% 95% 100%

PAGI MP
LH
LN
SAYUR
BUAH

SELINGAN
SIANG MP
LH
LN
SAYUR
BUAH

SELINGAN
SORE MP
LH
LN
SAYUR
BUAH

SELINGAN