PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen : 440/UKP134/423.104.04/2017

No. Revisi : -

Tanggal Terbit : 6 Februari 2017

SOP

Halaman : 1/2
Pemerintah Kota
Pasuruan

Kepala UPT Puskesmas

Kebonsari
UPT Puskesmas
Kebonsari
dr. Rusmala Dewi
NIP. 19780904 200604 2 015

1. Pengertian Transportasi rujukan adalah proses pengangkutan pasien

dari Puskesmas menuju tempat rujukan
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan transportasi
rujukan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/11/SK/423.104.04/2017

tentang : Layanan Klinis UPT Puskesmas Kebonsari

4. Referensi 1. Buku Standar Puskesmas 2013

5. Prosedur/Langkah – 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

langkah 2. Petugas menyiapkan lembar informed consent
3. Petugas menjelaskan isi infomed consent kepada pasien
dan keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani psien dan keluarga
7. Petugas menyiapkan surat rujukan
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnosa, tanda tangan petugas dan
stempel puskesmas
9. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
11. Petugas menyiapkan puskel
12. Petugas mengantarkan pasien

6. Bagan Alir
Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Petugas menyiapkan lembar informed consent

Petugas menjelaskan isi infomed consent

kepada pasien dan keluarga

1
 Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk dirujuk

Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent

Petugas menandatangani inform consent yang

telah ditandatangani psien dan keluarga

Petugas menyiapkan surat rujukan

Petugas melengkapi surat rujukan berupa

nomor, identitas pasien, diagnosa, tanda tangan
petugas dan stempel puskesmas

Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan puskel dan

mengantarkan pasien

7. Hal – hal yang perlu -

diperhatikan
8. Unit terkait Ruangan Pemeriksaan umum
Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruangan Tindakan
Ruangan MTBS dan SDDITK

9. Dokumentasi terkait Rekam Medis

Inform Consent

10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan