PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
JL. Perintis Desa Jaya Makmur Kode Pos 74463
Email: pkmpegatan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 440/ 822 /UPTD.Kec.KNKA2/IV/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DWI YULIANTO, A.Md.Kep
2. NIP : 198408272009041001
3. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda TK I III/b
4. Jabatan : Plt.Kepala UPTD Kecamatan Katingan Kuala
Puskesmas Pegatan II

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Sukijo
2. NIP : 197201282009061003
3. Golongan ruang : Pengatur Muda TK I II/b
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Katingan
b. Nomor : 824/90/BKPP-3/2019
c. Tanggal : 31 Januari 2019
d. Tanggal mulai berlakunya : 01 April 2019
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2019. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Jaya Makmur, 01 April 2019

Yang Membuat Pernyataan

Plt. Kepala UPTD Kec. Katingan Kuala
Puskesmas Pegatan II,

DWI YULIANTO, A.Md.Kep

NIP. 198408272009041001