FORM KONTROL BIMBINGAN AKADEMIK

 Data Mahasiswa
Nama : No.HP :
NIM : Email :
TTL : Nama Orang Tua :
Alamat : No. HP Orang Tua :
Foto Mahasiswa :

FOTO
 Data Kesehatan Mahasiswa 2X3
Jenis Kelamin : L/P
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
SEMESTER
No. Ket. Kesehatan Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Berat Badan
2 Tekanan Darah
3 Gula Darah
4 Kolesterol
5 Asam Urat

Keterangan:
 Tekanan Darah <120/80 mmHg
 Gula Darah Acak<200 mg/dL
 Kolesterol<200 mg/dL
 Asam Urat : Pria = 3-7,2 mg/dL ; Wamita = 2-6 mg/dL

 Data Potensi Mahasiswa

Minat dan Bakat : 1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..
Prestasi Akademik : 1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………..
Potensi Non-Akademik : 1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..

 Grafik Nilai IPK

3.51-4.00

3.01-3.50

2.51-3.00

2.01-2.50

1.51-2.00

1.01-1.50

0.51-1.00

0.00-0.50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

 Bimbingan Akademik

SEMESTER/ IPK/ TOPIK REKOMNDASI TTD

TANGGAL IPS DOSEN
PA
Mengetahui,
Ketua Program Studi Teknik Industri

Silvia Firda Utami, ST., M.Sc

NIP. 199204252017032190