STATUS PASIEN UJIAN KEPANITERAAN KLINIK

SMF ILMU KULIT & KELAMIN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun
Alamat : Jl. Kampung Makassar, Jakarta Timur
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Belum menikah

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2019 di Klinik Kulit
dan Kelamin, RS. Ridwan Meuraksa, Jakarta.
o Keluhan Utama
Benjolan pada dada bagian atas sejak 1 tahun SMRS

o Keluhan Tambahan

o Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Kulit Kelamin RS Ridwan Meuraksa dengan keluhan
adanya benjolan pada dada bagian atas sejak pasien berumur 6 tahun . Pasien
menderita cacar, kemudian pasien diberi pengobatan untuk cacar oleh dokter anak,
setelah seminggu diberi pengobatan, respon penyembuhan terjadi, dan membaik.
Namun ada satu luka yang tak membaik dan beubah menjadi benjolan pada leher
pasien. Pasien mengaku benjolan tersebut tidak nyeri dan tidak gatal

o Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang seperti ini sebelumnya.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah berobat ke Puskesmas/Rumah Sakit atau membeli obat
sendiri sebelumnya untuk mengatasi keluhan tersebut.
o Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan atau bahan
iritan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

o Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,8C
Berat Badan : 48 kg
o Status Lokalis
Kepala : Normosefal, wajah simetris, rambut berwarna hitam, tumbuh
teratur dan tidak mudah dicabut, serta kelainan pada rambut
sesuai dengan status dermatologis.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak diperiksa
Axilla : Tidak diperiksa
Thorax : Tidak diperiksa
Abdomen : Tidak diperiksa
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas Superior : Edema (-/-), akral hangat (+/+)
Ekstremitas Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+)

2
o Status Dermatologis
o Regio Parasternalis dextra
o Lesi berukuran plakat, susunan linear, bentuk teratur, batas sirkumskript,
penyebaran solitar
o Efloresensi nodular, hiperpigmentasi.

IV. RESUME
Seorang perempuan berumur 17 tahun datang ke Klinik Kulit & Kelamin RSUD
Pasar Rebo dengan keluhan keluhan gatal pada kulit kepala, terutama di bagian
belakang kepala sejak 3 tahun yang lalu. Gatal dirasakan terus-menerus dan
bertambah berat setelah keramas. Pasien sering menggaruk kulit kepalanya akibat
gatal dan kemudian kulit kepalanya menjadi terasa panas. Terdapat riwayat berganti 3
merk sampo yang berbeda sejak 3 tahun lalu hingga sekarang, dan sejak saat itu
timbul keluhan ketombe yang berlebihan dan gatal pada kulit kepala.
Pasien melakukan keramas setiap 2 atau 3 hari sekali di rumahnya. Pasien mudah
berkeringat dan rutin berolahraga lari 1 kali seminggu dalam 1 bulan terakhir ini. Oleh
karena itu, dirinya juga sering berada di dalam ruangan yang ber-AC. Riwayat
menggunakan alat pengering rambut atau alat pelurus rambut setelah keramas, serta
mewarnai rambutnya dengan cat rambut disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak
mengenakan hijab saat beraktivitas di luar rumah.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan lesi di regio kapitis berupa skuama yang tebal
dan halus dengan diameter  0,5 cm, difus, berbentuk sirsinar, dan tersebar regional.

V. DIAGNOSIS BANDING
Hypertrophic scarring

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
 Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Apabila diagnosis
meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit kepala dengan pewarnaan
KOH untuk menyingkirkan infeksi jamur.

VII. DIAGNOSIS AKHIR

Keloid ad regio parastrernalis dextra

VIII. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
- CTM PO 4 mg/hari 10 hari
- Triamsinolone acetate intralesi 1 mg (0,1 mL) per 2 minggu pada lesi di fossa cubiti
sinistra, deltoid sinistra, dan antebrachium sinistra, sampai lesi terjadi atrofi.

IX. EDUKASI
1. Jangan menggaruk lesi.
2. Jangan melakukan tindikan (body piercing).
3. Usahakan proteksi tubuh agar tidak terjadi luka.
4. Hindari prosedur-prosedur medis invasif yang bersifat elektif yang dapat
menimbulkan luka.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

4
Nama Mahasiswa Kepaniteraan Klinik : Vindhita Ratiputri
NPM : 1102014273