SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Agama :

Alamat :

No HP :

Dengan ini menyatakan bersedia mengabdi selama 10 (sepuluh) tahun dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Siak (tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sesuai penempatan
yang telah ditetapkan kecuali untuk kepentingan dinas) dan bersedia ditempatkan di daerah terpencil
dan sulit dijangkau di wilayah Pemerintah Kabupaten Siak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan Saya bersedia menerima
sanksi apabila tidak memenuhi/melanggar pernyataan ini.

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Materai
6000

(Orang Tua, Istri/Suami) ( Nama Jelas )