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TEMA

1. ACTUALIZACIÓN DE PIEL,
HIGIENE Y ÚLCERAS 2018
1 PIEL: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
1.1 ANATOMÍA DE LA PIEL
Receptores sensoriales de la piel.

Son terminaciones nerviosas.

• Nocioceptores: dolor. Terminaciones nerviosas libres.


• Termorreceptores. Calor. Ruffini.
o Frío. Krause.
• Mecanorreceptores. Tacto, vibración o presión.
o Meissner.
o Pacini
o Discos de Merkel.
1.2 FISIOLOGÍA DE LA PIEL.
• Protección.
o Evita la pérdida excesiva de agua.
o Protege frente agresiones mecáncias.
o Evita paso de microorganismos por el manto ácido
protector.
o Aumento del pigmento cutáneo. Radiaciones solares.
• Regulación térmica. (DEJAR IGUAL).
• Absorción de sustancias liposolubles.
• Recepción. Receptores nerviosos.
• Síntesis. Melanina. Queratina. Carotenos y vitamina D (rayos
solares).
• Excreción. Sudor.
1.3 PATOLOGÍA DE LA PIEL.
Lesiones primarias.

• Pápula.
• Roncha o habón
• Nódulo 1-2 cm dermis e hipodermis.
• Tumor
• Vesícula.
• Ampolla.
• Pústula.
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Lesiones secundarias.

Escama.

Costra

Cicatriz.

Escara. Tejido endurecido consistencia de una necrosis isquémica o

gangrena.
• Úlcera.
• Fisura.
• Erosión o excoriación.
Tumores.

• Angiomas: antojos.
• Carcinomas. 70-80% de los cánceres de piel no melanomas. 20%
de células escamosas.

2 PROCEDIMIENTOS DE HIGIENE Y ASEO GENERAL.


Higiene. Ciencia que se ocupa de los procedimientos para alcanzar y
desarrollar la salud. Aseo personal, son las medidas higiénicas que se
adoptan para mantener limpia y en buen estado la piel del paciente y de
sus anejos.

Temperatura ambiente.

• 22-24ºC
temperatura del agua.

• 35-38ºC
Aseo en ducha o bañera.

• Paciente debe tener un timbre cerca.


• Nunca se cierra por dentro el baño.
• Si el paciente no necesita ayuda debe permanecer atento a él
mientras realiza otras tareas.
• Aseo en bañera 35-38ºC
En los baños terapéuticos la temperatura del agua debe encontrarse dos
grados por debajo de la temperatura corporal.

2.1 ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO.


• Agua al gusto del paciente. Siempre por debajo de 38ºC
• Se cambia el agua las veces que sea necesario.
• Si hay sonda vesical se limpia del meato hacia fuera con agua y
jabón.

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2.2 OJOS.
• Torundas del ángulo interno al externo.
• Si hay secreciones purulentas del externo al interno.
2.3 CEPILLADO DE DIENTES
• Se retira que se coloca el cepillo a 45º.
• Se añade seda dental.
• Se coge aproximadamente 50cm
• 2,5-5 cm entre dedos.
• Agarrar con pulgar e índice.
• Se vuelve a la posición de Roser.
2.4 PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE LA CUÑA.
• Lavado de manos
• Aislar con biombo.
• Guantes y proteger la cama.
• Destapar el paciente, descubrir la pelvis y colocar cuña.
o Si colabora: brazo izquierdo bajo la cadera del paciente,
eleva la pelvis sobre los talones. Se coloca la parte plana
alargada bajo la región sacra, la cóncava hacia los talones.
o Si no colabora. Deben realizarlo 2 TCAE. Elevando la pelvis
del paciente para introducir la cuña.
• Tapar. Alejarse. Intimidad.
2.5 ABSORBENTES.
Para colocar el pañal en cama: colocar al paciente en decúbito lateral.

2.5.1 Beneficios de los absorbentes.


o Seguridad.
o Protección.
o Comodidad.
Después de retirar la botella o cuña realizar aseo de la zona genital y
anal cuando sea necesario y dejar al paciente cómodamente sentado.

2.6 PROCEDIMIENTOS DE APLICACIÓN DEL MASAJE.


2.6.1 Tipos de masaje.
o Acariciamiento. Effleurage.
o Pasar suavemente las yemas.
o Sin producir deslizamiento.
o Efecto vasodilatador.
o Movimientos acariciantes.
o Ascender con firmeza, descender con suavidad.
o Caudocraneal.
o Inicio y final del masaje.
o Fricción.
o Mover planos superficiales sobre los profundos.
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o Miorrelajante, analgésico. Mejorar elasticidad y sensibilidad
de los tejidos.
o Favorece la cicatrización.
o Movimiento del plano superficial sobre el profundo, no se
desplaza la piel.
o Corto, rítmico, firme y profundo.
o Sentido longitudinal sobre los miembros, circular en
regiones planas (espalda).
o Amasamiento (petrissage).
o Coger, levantar y deslizar el tejido muscular.
o Despegar los planos profundos desplazándolos.
o Fricción + estiramiento.
o Estimula la circulación, relajante y descontracturante.
Favorece la eliminación de sustancias tóxicas.
o Manos planas, dedos semiflexionados.
o Pellizcar la piel y músculos.
o Movimiento circular con las dos manos levantando la piel y
tejido celular subcutáneo.
o Percusión o golpeteo.
o Efecto estimulante.
o Aumento de la irrigación muscular.
o Desprender y movilizar las secreciones pulmonares.
o Fisioterapia respiratoria.
o Puños ahuecados.
o Desde el codo: estabilizar la muñeca.
o Normas del masaje.
o Paciente y TCAE deben estar en posición cómoda.
o No ser brusco.
o No doloroso.
o Ritmo constante.
o Duración. No fija. 5-15 min por segmento.
o No debe fatigar al paciente.
o Procedimiento.
o Lavado de manos previo.
o Loción hidratante, extender-atemperar.
o Manos extendidas a ambos lados de la columna, ascender
hasta los hombros, presión suave (acariciamiento).
o Fricciones en la espalda.
o Amasamiento.
o Finalizar con acariciamiento.

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3 ÚLCERAS POR PRESIÓN.
3.1 Vocabulario.
• Úlcera: lesión.
• Necrosis. Muerte celular.
• Isquemia. Detención de la circulación sanguínea.

Importante.

• Incidencia de úlceras es un indicador negativo de la calidad


asistencial.
• Evitable en el 95% de los casos. Pone en manifiesto un fallo del
equipo.

3.2 FACTORES DE PREDISPOSICIÓN.


3.2.1 FACTORES EXTRÍNSECOS.
3.2.1.1 Presión directa.
Fuerza perpendicular de compresión de los tejidos, como consecuencia
del apoyo del cuerpo. Relacionada con cambios posturales poco
frecuentes. Implica aplastamiento tisular.
3.2.1.2 Fricción.
Fuerza paralela. Rozamiento de arrugas, partículas extrañas en la cama.
Uso de dispositivos asistenciales inadecuado o por movilizaciones o
tracciones inadecuadas.
3.2.1.3 Cizallamiento.
Fuerza tangencial. Combina presión y fricción. Fowler.
3.2.1.4 Humedad y tiempo.
Empeoran los anteriores.

3.2.2 FACTORES INTRÍNSECOS.


Derivados del paciente, de su patología. No pueden ser modificados
fácilmente.

• Pérdida de la función sensitiva y motora.


• Disminución de la percepción.
• Riesgo de destrucción de la integridad de la piel.
• Nutrición.
o Falta vitamina C.
o Deficiente vascularización de los tejidos.
o Trastornos inmunológicos.

3.3 PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS DE EVOLUCIÓN.


Presión capilar normal 16-32 mmHg.

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Si se ejerce de 2-6 horas el daño puede ser irreversible.

ANOXIA-ISQUEMIA-NECROSIS.

3.4 AÑADIR A CUADRO DE ESTADIOS


3.4.1 ESTADIO I.
Puede ser dolorosa, firme, caliente o más fría que su entorno.

3.4.2 ESTADIO II.


Úlcera abierta con lecho rosado sin esfacelos. “comienzo de la afectación
hipodérmica”.

3.4.3 ESTADIO III.


Puede presentar esfacelos.

“Hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla”.

3.4.4 ESTADIO IV.


Cavernas y trayectos sinuosos.

Hueso, músculo y tendones, visibles o palpables.

3.5 LOCALIZACIONES DE LA UPP POR YATROGENIA.


• Nariz. Soporte de gagas o mascarilla de oxigenoterapia.
• Fosas nasales. Sonda nasogástrica, sondaje de oxigenación o gafas
nasales.
• Boca. Tubo endotraqueal.
• Cuello. Soporte de cánula de traqueostomía.
• Zonas de cateterismo intravenoso.
• Tobillo o muñeca. Sujeciones.
• Zonas de inmovilización. Férulas o escayola.

3.6 PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.


3.6.1 VALORACIÓN DEL RIESGO DE APARICIÓN DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN.
3.6.1.1 NORTON.
• Riesgo muy alto 12 o menos puntos (5-11).
• Riesgo apreciable 14 o menos puntos (12-14).
• Sin riesgo o mínimo, mayor de 14 puntos.
3.6.1.2 BRADEN
• Mayor o igual a 12: alto riesgo. Valorar en 1 día.
• 13-14 puntos. Riesgo moderado. Valorar en 3 días.
• 15-18 puntos. Bajo riesgo. Valorar en 7 días.
• Más de 19 puntos. Sin riesgo. Valorar en 7 días.

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3.6.2 PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS.
o Valoración de la piel.
o Inspección frecuente del estado de la piel.
o Vigilancia de las zonas de especial riesgo.
o Cuidados higiénicos.
o Cuidado de la piel exquisito.
o Jabón no irritativo de pH 5,5.
o Se dará un masaje en las áreas que no hay lesiones. Usar
crema hidratante.
o Ropa limpia, seca, sin arrugas.
o Utilización de protectores de la piel.
o Zonas cutáneas de riesgo y secas.
o AGHO. Ácidos grasos hiperoxigenados.
o Cremas protectoras (no las de óxido de zinc porque forman
costras, y se deben retirar dichas costras frotando o con
productos oleosos).
o Apósitos de poliuretano.
o Apósitos hidrocelulares e hidropoliméricos.
o Apósitos hidrocoloides.
o Control de la humedad.
o Absorbentes empapadores y colectores de orina.
o Emplear productos de barrera que no contengan alcohol
(películas cutáneas duran 72h) protegen de la humedad y
son adhesivos.
o Colaborar en la educación para el control de la
incontinencia.
o Aspectos a evitar.
o Evitar el uso de hules.
o Evitar usar colonias y soluciones alcohólicas.
o Evitar prolongar el tiempo de pañales o absorbentes.
o Friccionar la piel.
3.6.2.1 MANEJO Y REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN.
o Cambios posturales.
o Plan de cambios individualizado.
o 2-3 horas.
o Noche 4 horas.
o Sedestación cada hora movilizaciones y pulsiones
(contracciones y relajaciones)
o 24 horas al día.
o Fomentar la movilización.
o Promover la actividad y movilización.
o Realizar movilizaciones activas o pasivas.
o Dispositivos para aliviar la presión.

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o Alivio local de la presión. Apósitos anatómicos de espuma
de poliuretano (hidropoliméricos, hidrocoloides, adhesivos o
no), cojines o cuñas de espuma, almohadas, taloneras,
apoyo de brazos…
o Superficies especiales de manejo de la presión. (SEMP)
§ Estáticas. Aumentan el área de contacto con el
paciente.
§ Dinámicas. Varían las zonas de presión de forma
contínua.
• Colchones de reemplazo, colchonetas o
sobrecolchones.
• Cojines o colchones o colchonetas alternantes
de aire.
• Camas y colchones de posicionamiento lateral.
• Camas fluidificadas.
• Camas bariátricas.
• Camas que permitan el decúbito y la
sedestación: electrocircular, roto-test, clinitron
o de esferas fluidificadas, cama Gatch o de
sedestación.
o Aspectos que se deben evitar:
o Apoyar sobre una UPP ya iniciada.
o Arrastrar al paciente en las movilizaciones: origina fricción.
o Elevar el cabecero de la cama por encima de los 30º,
aumenta el ciallamiento. Así como colocar en decúbito
lateral de más de 30º (apoyo en los trocánteres).
o Usar flotadores o rodetes (favorecen las UPP en “corona
circular”).
o Los cambios posturales deben llevarse a cabo al menos cada 2-3
horas y durante las 24 horas del día.
o Cuando permanezca sentado deben hacerse pequeños cambios
posturales cada 15-30 minutos.
o Siempre que sea posible animar al paciente a que camine o se
mueva para incrementar su actividad al máximo posible.
o Se realizarán movilizaciones activas o pasivas según el programa
establecido.

Normas de la higiene postural o mecánica corporal.

• Colocar los pies a la anchura de los hombros con las piernas en


ligera flexión (30º)

3.6.3 NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.


Valoración del estado nutricional y de la ingesta.

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o Nutrición.
o Suplementos nutricionales con complejos ricos en proteínas
especialmente en riesgo nutricional, riesgo de UPP o cirugía
mayor.
o Problemas nutriconales: dieta rica en calorías, proteínas,
vitaminas anitoxidantes (ABCDE) niveles de selenio y zinc,
ácido-alfa-lipólico.
o Hidratación. Ofrecer de forma sistematizada.
o Aspectos que se deben evitar.
o Presentar comidas no agradables o con mal aspecto.
o Apresurarle para que termine pronto de comer.

Nota.

ORDEN EN LA TOMA DE DECISIONES.

o Observación de las lesiones para su valoración.


o Identificar el estado de la lesión.
o Tratamientos recomendados posibles.
o Actuación ante la infección con la colaboración del TCAE.

3.7 PROCEDIMIENTOS CURATIVOS.


Utilizar el índice de gravedad cada 14 días.

Índice de gravedad= (anchura*longitud)*estadio/2

Objetivo:

o Estimular la curación.
o Aumentar el proceso de reparación.
o Favorecer la cura en un ambiente húmedo.
o Se trata de un proceso largo y costoso.
o Depende de la profundidad, estado general del paciente y de los
cuidados prestados.
o Tiempos de curación aproximados.
o UPP I. 2 días.
o UPP II. 1-2 semanas.
o UPP III. 1-3 meses.
o UPP IV. Meses a años y a veces no se curan.
3.7.1 TOMA DE DECISIONES.
• ¿Hay alteración de la integridad cutánea? –No. Medidas
preventivas.
• -Si.
• ¿Hay tejido necrótico seco? –Si. Desbridamiento.
• -No

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• ¿Hay tejido necrótico húmedo? –Si. Desbridamiento cortante +
hidrocoloide + hidrogel.
• -No
• ¿Hay infección?.-Si. Alginato de plata. Carbón activado (olor).
• -No
• Gestionar exudado.
o Bajo. Hidrogel bioactivo con carga iónica.
o Moderado. Espuma hidropolimérica. Protector de barrera no
irritativo. Bioactivo con carga iónica.
o Alto. Hidrofibra de hidrocoloide. Alginato cálcico. Bioactivo.
Protector de barrera.
En la valoración de la UPP se consideran:

o Antigüedad de la lesión.
o Localización.
o Estadio/ clasificaciones.
o Dimensiones.
o Cavitación/tunelización.
o Tipo de tejido del lecho de la herida.
o Cantidad y tipo de exudado.
o Signos clínicos de infección.
o Dolor.
o Tipo de desbridamiento.
o Cuidados locales.
o Periodicidad de las curas.

3.7.2 VALORACIÓN DE LA LESIÓN.


Se recomienda el índice de medida RESVECH 2.0 (Resultados esperados
de la valoración y evolución de la cicatrización de las heridas crónicas)

Se basa en la valoración de la lesión y valoración del paciente.


3.7.2.1 Preparación del lecho de la herida.
Usar el conjunto de procedimientos TIME.

o T- Tejido no viable.
o Control de la inflamación y la infección.
o M- Control del exudado.
o E- estimulación de los bordes epiteliales.

Asocia el libro el protocolo TIME a los estadios II-III-IV


3.7.2.2 LIMPIEZA DE LA HERIDA.
o Suero fisiológico.
o Agua destilada.
o Agua potable del grifo.
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No emplearse antisépticos porque son citotóxicos y retrasan la curación
(excepto para toma de muestras o después de desbridamiento cortante).
3.7.2.3 DESBRIDAMIENTO.
T-TIME.

• Quirúrgico o cortante.
o Recortar la herida por planos y en diferentes sesiones.
o Se empieza por el área central.
o Se aconseja analgésico tópico (gel de lidocaína al 2%).
o Sangrado-compresión directa o apósitos hemostásicos.
o Instrumentar estéril.
o A pie de cama: parcial.
o En quirófano: total.
• Enzimático.
o Enzimas proteolíticas (colagenasa, estreptoquinasa),
proteger la piel periulceral.
• Autolítico.
o Principio de la cura húmeda.
o Hidrogeles o hidrorreguladores.
o Alginatos y dextranómeros.
o El más indoloro y el más útil en combinación con otros
métodos.
• Osmótico.
o Intercambio de fluidos de distinta densidad con apósitos
hiperosmolares se combinan 12-24 horas.
• Mecánico. Abrasión mecánica con dextranómeros en irrigación o
en apósitos.
3.7.2.4 CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y EXUDADO.
I-M del TIME.

• La presencia de signos de inflamación o infección.


• La presencia de biopelícula o biofilm bacteriano favorece la
RESISTENCIA al tratamiento.
• Exudado es necesario para la cicatrización, favorece el ambiente
húmedo. Cuando aumenta se eleva la carga bacteriana. Se controla
con alginatos, hidrocoloides, poliuretanos (foam).
• Recoger muestras, por aspiración: jeringa. Por frotis: hisopo.
Biopsia celular.
• Antibióticos generales si existe diseminación sistematica (celulitis,
osteomielitis, bacteriemia).
• En la zona apósitos de plata.
• Antibióticos tópicos. Indicación específica.

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3.7.2.5 ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES EPITELIALES.
E del TIME.

•Procedimiento de cura en ambiente húmedo.


•Todos los apósitos empleados mantienen el lecho de la úlcera en
condiciones de ambiente húmedo. Buscan la interacción con la
lesión para facilitar la curación.
• Objetivos de los apósitos de la CAH;
o Mantener ambiente húmedo y temperatura adecuada.
o Biocompatibles.
o Proteger de las agresiones externas.
o Absorben exudados.
o Permeabilidad selectiva.
o Respeta la piel perilesional.
o Buena adaptación al paciente y profesional.
Seguimiento de la evolución

Sistema PUSH: Presure Ulcer Scale for Healing.

3.7.3 APÓSITOS EMPLEADOS.


• Necrótico seco, no exudado: colagenasa + hidrogel + espuma
polimérica.
• Necrótico húmedo, exudado medio/bajo: colagenasa + hidrogel +
espuma polimérica.
• Esfacelos, exudado bajo/medio: colagenasa/hidrogel + espuma
polimérica.
• Granulación, exudado bajo: hidrogel + hidrocoloide extrafino.
• Granulación, exudado medio: Alginato + espuma polimérica o
hidrocoloide.
• Granulación, exudado alto: Alginato + espuma polimérica.
• Epitelización, exudado bajo-nulo: hidrocoloide extrafino o espuma
polimérica.
• Infección/ olor, exudado alto: plata-carbón-espuma polimérica.
3.7.4 ESQUEMA RESUMEN.
• Necrosis- colagenasa.
• Granulación y exudado: Alginato.
• Necrosis-esfacelos-granulación: espuma polimérica.

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