Pengantar

Lupus erythematosus sistemik adalah penyakit yang menantang untuk dinilai dan dikelola.
Kemajuan dalam pemahaman kita tentang etiopatogenesisnya penting. Dalam Seminar ini kami
memberikan pembaruan pada presentasi klinis dan manajemen konvensional. Kami juga meninjau
beberapa dari banyak penelitian yang diterbitkan dalam dekade terakhir yang menggunakan obat-
obatan biologis, yang pengembangannya didasarkan pada peningkatan pemahaman tentang penyebab
penyakit ini. Namun, keberhasilan dalam pengobatan lupus erythematosus sistemik dengan strategi
biologis kurang mengesankan dibandingkan dengan rheumatoid arthritis. Perbedaan ini disebabkan oleh
kompleksitas gangguan dan kemungkinan mekanisme beragam yang berkontribusi pada ekspresi
klinisnya. Tantangan ekstra ini membuat pekerjaan para ilmuwan, yang berusaha untuk memahami
penyakit dengan lebih baik, dan dokter yang merawat pasien dengan lupus, lebih banyak menuntut.

Epidemiologi

Kejadian dan prevalensi lupus erythematosus sistemik tampaknya meningkat, mungkin karena
baik identifikasi kasus yang lebih ringan dan peningkatan kelangsungan hidup. Pada 2007, sebuah
tinjauan menguraikan variabilitas geografis dalam insiden dan prevalensi penyakit. Pada populasi AS,
semua insiden ras adalah 5 • 1 per 100.000 per tahun dan prevalensinya adalah 52 • 2 per 100.000,
dengan angka perbandingan 3 • 8 dan 26 • 2 di Inggris, dan 2 • 9 dan 28 • 4 di Jepang, masing-masing.1
Angka-angka ini jauh lebih tinggi di beberapa populasi etnis, terutama pada individu Afrika-Amerika atau
keturunan Afrika-Karibia. Lupus eritematosus sistemik mempengaruhi wanita usia subur, dengan rasio
pria-wanita sekitar 9: 1 yang umum dilaporkan. Dominasi wanita ini kurang mencolok pada populasi
remaja dan lanjut usia dengan rasio 2–6: 1 dan 3–8: 1, masing-masing, pada kelompok umur ini.
Perbedaan ini sebagian besar dianggap mencerminkan efek hormon seks wanita pada aspek sistem
kekebalan tubuh.

Mengingat kelangkaan relatif lupus erythematosus sistemik pada pria dan pasien remaja,
peneliti dari banyak penelitian dalam 20 tahun terakhir telah mempertimbangkan apakah penyakit ini
memiliki profil klinis atau serologis tertentu pada pasien ini. Meskipun temuan dari proyek Euro-lupus -
sebuah studi kohort prospektif dari 1000 pasien dengan lupus yang ditindaklanjuti dari tahun 1991 -
menunjukkan tingkat serositis yang lebih tinggi dan tingkat artritis yang lebih rendah pada pria daripada
wanita, review2 hampir 500 pasien ditindaklanjuti selama 30 tahun menunjukkan sedikit perbedaan
antar jenis kelamin. Pada anak-anak, bagaimanapun, bukti yang konsisten menunjukkan risiko lupus
nephritis yang jauh lebih tinggi, dan mungkin kematian yang lebih besar, daripada pada pasien yang
mengembangkan penyakit saat dewasa. Temuan ini menarik perhatian pada perlunya pemantauan ketat
dan terapi yang lebih intensif, terutama dengan merujuk pada risiko lupus nefritis, untuk pasien ini, yang
rentan terhadap kerusakan akrual yang lebih besar sebagai akibat dari penyakit inflamasi yang agresif.
Proyek Euro-lupus telah menawarkan beberapa wawasan yang berharga ke dalam epidemiologi dan
manifestasi klinis lupus erythematosus sistemik.3 Hampir setengah (48%) dari pasien yang menderita
artritis dan sepertiga mengalami ruam malar. Nefropati aktif terdeteksi pada 28% pasien. Kehadiran
antibodi DNA antidouble-stranded adalah prediktor nefritis (risiko relatif 1 • 79) dan anemia hemolitik (2
• 49), dan lupus antikoagulan memprediksi sindrom antifosfolipid klinis (1 • 2–1 • 53). Kelangsungan
hidup 10 tahun adalah 92%, yang secara signifikan lebih baik daripada tingkat kematian yang dilaporkan
pada awal abad ke-20. Aktivitas penyakit dan infeksi (masing-masing 28 • 9%) adalah penyebab utama
kematian selama 5 tahun pertama masa tindak lanjut. Trombosis (26 • 1%) adalah penyebab kematian
paling umum selama 5 tahun terakhir penelitian.

Risiko kematian telah menurun secara substansial selama beberapa dekade terakhir. Dalam
kohort 1241 pasien dengan lupus dari sebuah klinik di Toronto, rasio kematian standar berubah dari 12 •
60 pada 1970-an, menjadi 3 • 46 dalam dekade terakhir.4 Meskipun tingkat mortalitas meningkat,
pasien dengan lupus erythematosus sistemik memiliki risiko kematian yang lebih tinggi daripada
populasi umum, terutama pada pasien dengan usia yang lebih muda pada awal penyakit.5 Selanjutnya,
di negara-negara maju dengan produk domestik bruto yang tinggi, kelangsungan hidup jauh lebih tinggi
karena akses yang lebih baik ke perawatan kesehatan, tingkat pendidikan, ketersediaan dokter , dan
kepatuhan pengobatan.6 Jelas hasil untuk lupus erythematosus sistemik tergantung pada lebih dari
sekedar pengembangan obat baru. Lebih lanjut, di beberapa negara, pendanaan untuk obat-obatan
semacam itu tidak tersedia. Beberapa perbedaan dalam hasil terbukti dalam hal asal etnis. Dalam kohort
Lupus di University College Hospital, London, Inggris, pasien kulit hitam dengan penyakit ginjal jauh lebih
mungkin mengalami gagal ginjal daripada pasien kulit putih, 7 dengan alasan hampir pasti tidak ada
hubungannya dengan ekonomi karena perawatan kesehatan gratis di titik masuk di Layanan Kesehatan
Nasional Inggris. Dalam studi serupa di AS, faktor ekonomi dan genetika sulit diurai.
Kriteria klasifikasi yang direvisi

Sejak publikasi Seminar terakhir tentang lupus erythematosus sistemik di The Lancet pada tahun 2007,
perkembangan utama adalah publikasi kriteria klasifikasi International Collaborating Clinics Lupus
International Collaborating Clinics (SLICC) pada tahun 2012.8 Klasifikasi ini berusaha merasionalisasi
kriteria klinis dan menyediakan ekspansi sederhana pada kelainan laboratorium yang diakui (panel 1).
Nefritis yang terbukti dengan biopsi dan kompatibel dengan lupus erythematosus sistemik dengan
adanya antibodi DNA antinuklear atau antidouble-stranded tanpa adanya fitur lupus lainnya dianggap
cukup untuk pasien yang didiagnosis memiliki lupus. Gejala dan kelainan laboratorium bersifat kumulatif
dan tidak perlu hadir bersamaan

Patogenesis

Lupus erythematosus sistemik adalah penyakit multifaktorial dengan bukti kerentanan genetik,
efek lingkungan, dan gangguan pada imunitas bawaan dan adaptif yang dimanifestasikan oleh gangguan
dalam pembersihan sel apoptosis, sitokin, imunitas sel B, dan pensinyalan sel-T. Meskipun ulasan
terperinci tentang patogenesis lupus telah diterbitkan, 9 kami meringkas secara singkat beberapa
perkembangan penting.Kekurangan dalam komponen kaskade komplemen diketahui mempengaruhi
perkembangan sistemik lupus erythematosus. Namun, lebih dari itu 28 lokus kerentanan penyakit
lainnya kini telah dikonfirmasikan. Beberapa lokus risiko terkait terkuat yang diidentifikasi melalui studi
asosiasi genome adalah ITGAM, Fc FR, PRDM1-ATG5, dan TNFAIP3. Apakah lokus ini akan membantu
mengidentifikasi jalur inflamasi tambahan yang terlibat dalam gangguan yang akan diterjemahkan
menjadi target terapi baru tidak diketahui. Lupus sangat terkait dengan cacat dalam pembersihan
apoptosis.11 Peristiwa awal cenderung bervariasi, tetapi akibat puing-puing apoptosis yang berlebihan
memiliki efek patogenik yang penting. Sel-sel apoptosis awal mengekspresikan apa yang disebut sinyal
eat-me — yaitu, protein permukaan sel seperti phophatidylserine yang mendorong sirkulasi sel imun
untuk menelan sel-sel ini. Mereka juga mengungkapkan apa yang disebut sinyal find-me untuk menarik
makrofag dan sel dendritik. Kegagalan fagosit untuk menghilangkan bahan apoptosis secara efisien
mengarah pada fragmen partikel nuklir yang ditangkap oleh sel penyajian antigen, dan melalui interaksi
dengan sel T dan B pada akhirnya pada pengembangan antibodi antinuklear yang merupakan ciri khas
dari penyakit ini.
Ada molekul penghubung antara sel-sel apoptosis dan fagosit. Konsentrasi tinggi satu molekul seperti
itu, MFG-E8, telah dilaporkan pada beberapa pasien

dengan onset masa kanak-kanak dan lupus erythematosus sistemik dewasa.12 Kelebihan MGF-E8 dapat
memiliki efek terbalik pada menelan sel-sel apoptosis.

Studi telah menunjukkan aktivasi sel B poliklonal yang intens pada pasien dengan systemic lupus
erythematosus. Ada pergeseran populasi menuju sel B yang lebih tidak matang yang tidak tergantung
pada aktivitas penyakit. Gangguan dalam memori B sel dalam darah perifer pada pasien dengan lupus
termasuk peningkatan CD27 + / IgD - sel memori post-switched yang kurang rentan terhadap
imunosupresi, dan CD27 - / IgD - sel B memori meningkat dan dikaitkan dengan aktivitas penyakit dan
lupus ginjal. Populasi sel B regulator CD19 + / CD24 (tinggi) / CD38 (tinggi) mensekresi interleukin 10
yang kurang fungsionalitas telah dilaporkan pada pasien dengan lupus.

Sel T mengatur respons sel B dan menyusup ke jaringan target yang menyebabkan kerusakan. Sel T pada
pasien lupus memiliki sifat sel teraktivasi / e ektor dan agak anergik di negara bagian.15 Penelitian telah
menunjukkan cacat pada pensinyalan awal dan menengah, adhesi dan co-stimulation, transkripsi gen,
dan splicing alternatif yang melibatkan disfungsi sel-T di patogenesis penyakit.

Stimulator B-limfosit (BLys), interleukin 6, interleukin 17, interleukin 18, interferon tipe I, dan faktor
nekrosis tumor α (TNFα) adalah sitokin yang terlibat dalam proses inflamasi dan cedera jaringan pada
pasien dengan lupus. dari sitokin ini memberikan peluang untuk aplikasi klinis mereka.

Panel 1: Kriteria klinis dan imunologis yang digunakan dalam sistem klasifikasi Klinik Kolaborasi
Internasional Lupus (SLICC) Systemic *

Kriteria klinis

1 Lupus kulit akut, termasuk ruam lupus malar, lupus bulosa, varian nekrolisis epidermal toksik dari
lupus erythematosus sistemik, ruam lupus makulopapular, ruam lupus fotosensitif, atau lupus kulit
subakut (psoriaform atau lesi poliklik keduanya)
2 Lupus kulit kronis, termasuk ruam diskoid klasik (terlokalisasi dan menyeluruh), lupus hipertrofik, lupus
panniculitis, lupus mukosa, lupus erythematosus tumidus, chilblains lupus, dan discoid lupus / lichen
planus overlap

3 Bisul oral atau bisul hidung

4 Alopesia non-jaringan parut

5 Sinovitis yang melibatkan dua sendi atau lebih dan setidaknya 30 menit aktivitas pagi hari

6 Serositis

7 Renal (rasio protein terhadap kreatinin urin [atau protein urin 24 jam]) mewakili 500 mg protein per 24
jam atau gips sel darah merah

8 Neurologis: kejang, psikosis, mononeuritis multipleks, mielitis, neuropati perifer dan kranial, keadaan
bingung akut

9 Anemia hemolitik

10 Leukopenia (<4000 sel per μL setidaknya sekali) atau limfopenia (<1000 sel per μL setidaknya sekali)

11 Trombositopenia (<100.000 sel per μL) setidaknya satu kali

Kriteria imunologis

1 Konsentrasi antibodi antinuklear lebih besar dari kisaran referensi laboratorium

2 Konsentrasi antibodi DNA beruntai ganda lebih besar dari rentang referensi laboratorium (atau dua
kali lipat kisaran referensi jika diuji dengan ELISA)

3 Anti-Sm: keberadaan antibodi terhadap antigen nuklir Sm

4 Positifitas antibodi antifosfolipid yang ditentukan oleh salah satu dari yang berikut: hasil tes positif
untuk lupus anticoagulant, hasil tes false-positive untuk reagin plasma cepat, konsentrasi antibodi
anticardiolipin titer sedang atau titer tinggi (IgA, IgG, atau IgM), atau positif hasil tes untuk anti-2-
glikoprotein I (IgA, IgG, atau IgM)

5 C3 komplemen rendah, C4 rendah, CH50 rendah

6 tes langsung Coombs tanpa adanya anemia hemolitik

* Lihat deskripsi lengkap kriteria dalam referensi 6.

Faktor lingkungan dan hormonal

Sinar ultraviolet adalah pemicu lingkungan paling baik dari systemic lupus erythematosus. Baik
paparan ultraviolet A2 dan ultraviolet B, termasuk melalui penyamakan sinar matahari kosmetik, dapat
memperburuk penyakit kulit pada pasien dengan kelainan tersebut.17 Namun, menghindari sinar
matahari secara konsekuen dapat menyebabkan kekurangan vitamin D, yang berbanding terbalik
dengan aktivitas penyakit. penilaian dan penggantian diperlukan untuk pasien yang kekurangan vitamin
D.

Secara patologis, efek ultraviolet B pada induksi apoptosis tampaknya tergantung dosis, dengan
paparan dosis menengah dan dosis tinggi yang terkait dengan pelepasan autoantigen dan produksi
sitokin.19 Senyawa organik dan anorganik lainnya seperti debu silika, pelarut organik, dan kekuatan
minyak bumi berperan dalam pengembangan sistemik lupus erythematosus. Panel 2 menguraikan
faktor-faktor pemicu penyakit ini.

Penambahan baru-baru ini ke daftar penyebab iatrogenik (terutama hidralazin dan D

penisilinamin) lupus atau penyakit seperti lupus telah menjadi penghambat TNFα. Namun, ada
perbedaan antara lupus yang diinduksi oleh obat dan anti-TNF klasik. Secara khusus, antibodi DNA
antidouble-stranded dan hypocomplementaemia lebih sering terjadi pada lupus yang diinduksi oleh TNF.
Meskipun temuan umum dari antibodi antinuklear positif pada pasien yang diberikan inhibitor TNF,
kelangkaan lupus yang diinduksi TNF dicontohkan oleh data dari British Society for Rheumatology's
Biologics Registry. Dari 11.394 pasien yang diberikan anti-TNFα, hanya 40 yang mengembangkan fitur
seperti lupus, dengan ruam kulit menjadi gejala yang paling umum.20

Insiden lupus erythematosus sistemik diketahui meningkat setelah pubertas dan menurun
setelah menopause, dan tingkat keparahan penyakit bervariasi sesuai dengan kehamilan dan siklus
menstruasi. Dalam kohort 238.308 wanita ditindaklanjuti secara prospektif antara 1976 dan 2003,21
faktor-faktor seperti menarche dini, penggunaan kontrasepsi oral, menopause dini, menopause bedah,
dan penggunaan hormon postmenopause terkait dengan peningkatan risiko lupus erythematosus
sistemik. Penggunaan terapi penggantian hormon gabungan pada 351 wanita menopause dikaitkan
dengan risiko kecil peningkatan flare-up ringan hingga sedang.

Panel 2: Faktor-faktor pemicu lingkungan dalam lupus erythematosus sistemik

• Sinar matahari

•Merokok

• Infeksi

• Vaksin *

• Kekurangan vitamin D

• Estrogen eksogen

• Obat konvensional

• Agen biologis

• Pestisida

• Phthalates

* Ada banyak laporan kasus anekdotal tentang induksi atau eksaserbasi lupus erythematosus sistemik
setelah imunisasi, tetapi secara keseluruhan kejadian ini jarang terjadi.

Risiko kardiovaskular

Pengakuan bahwa aterosklerosis terkait erat dengan sistem kekebalan tercermin dalam
hubungan yang digambarkan dengan baik dari banyak gangguan inflamasi kronis dengan kecenderungan
untuk peningkatan atherogenesis. Lupus erythematosus sistemik tidak terkecuali.23,24 Prevalensi
bervariasi sesuai dengan populasi penelitian, dengan perkiraan berkisar dari 6% hingga 10% .25 Namun
yang paling mencolok adalah bahwa pada wanita berusia 35-44 tahun dengan lupus, risiko miokardial
infark meningkat 50 kali, dibandingkan

dengan populasi umum yang sesuai usia dan jenis kelamin yang cocok.26 Kejadian pembuluh darah,
tidak mengherankan, berkontribusi besar terhadap peningkatan mortalitas pada pasien dengan
lupus erythematosus sistemik. Dalam satu penelitian terhadap 208 pasien dengan kelainan ini yang
ditindaklanjuti selama 12 tahun, 48 meninggal pada usia rata-rata 62 tahun Penyakit kardiovaskular
adalah penyebab utama kematian pada kelompok ini (48%). Banyak penelitian telah menunjukkan
bahwa aterosklerosis subklinis hadir dalam sebagian besar pasien dengan lupus erythematosus sistemik,
di mana langkah-langkah pengganti seperti ketebalan media intima karotid digunakan, dan dengan
tingkat disfungsi endotel yang tinggi dinilai dengan vasodilatasi yang dimediasi aliran.

Mekanisme yang mendasari peningkatan risiko ini tidak sepenuhnya dipahami. Faktor risiko
vaskular tradisional memiliki peran, tetapi tidak sepenuhnya menjelaskan tingkat kejadian berlebih.
Banyak teori telah dikemukakan, sebagian besar berkonsentrasi pada jalur kekebalan tubuh yang ganas,
beberapa dengan laporan yang bertentangan. Beberapa teori ini termasuk aktivasi monosit berlebih,
keberadaanantibodi antiphospholipid, disregulasi sistem komplemen, stres oksidatif (homocysteine,
paraoxonase), dan antibodi variabel (untuk sel endotel, HDL antiaterogenik, lipase antilipoprotein, LDL
teroksidasi, LDL teroksidasi, protein C-reaktif, dll) .29 Banyak sitokin juga telah disarankan sebagai
mediator teoritis atherogenesis (TNFα, interferon γ, interleukin 17, adiponectin). Interferon α adalah
kandidat yang menarikkarena hubungannya dengan sistemik lupus erythematosus dan perannya sebagai
mediator perbaikan pembuluh darah yang menyimpang. Mekanisme yang diusulkan adalah represi
faktor proangiogenik interleukin 1b dan faktor pertumbuhan endotel vaskular, dan peningkatan regulasi
antiangiogenic interleukin 1 receptor antagonist.26 Aktivitas serum interferon tipe 1 yang meningkat
dikaitkan dengan penurunan fungsi endotel dan keparahan kalsifikasi koroner pada pasien lupus.

Meskipun perbedaan dalam faktor risiko kardiovaskular tradisional saja tidak memperhitungkan
peningkatan risiko pada pasien dengan lupus erythematosus sistemik, 31 menilai dan mengatasi faktor-
faktor yang dapat dimodifikasi ini jelas merupakan kebutuhan. Dengan demikian, mendorong pasien
untuk berhenti merokok, dan mengoptimalkan tekanan darah, profil lipid, dan pengendalian aktivitas
penyakit mereka sangat penting untuk mengurangi morbiditas kardiovaskular. Dengan referensi khusus
untuk agen terapi yang digunakan untuk mengontrol aktivitas penyakit dalam systemic lupus
erythematosus, beberapa bukti teoritis mendukung peran hydroxychloroquine mengingat sifat
antitrombotik dan pengubah lemak.32,33 Selain itu, mikofenolat mofetil dapat memberi perlindungan
dari penyakit vaskular, meskipun data saling bertentangan.34,35 Oleh karena itu, hingga ada bukti
spesifik penyakit yang tersedia, strategi terbaik untuk meminimalkan risiko penyakit kardiovaskular
adalah dengan mengobati penyakit aktif dengan memantau faktor risiko vaskular tradisional.
Lupus nephritis

Baik American College of Rheumatology (ACR) dan Liga Eropa Against Rheumatism (EULAR) telah
menerbitkan pedoman yang direvisi untuk penilaian dan manajemen lupus nephritis. Pedoman ACR
sebelumnya, yang diterbitkan pada tahun 1999, merekomendasikan penggunaan glukokortikosteroid
dan siklofosfamid terapi induksi untuk nefritis lupus proliferatif. Mycophenolate mofetil tidak tersedia
secara luas pada waktu itu. Sejak itu beberapa percobaan telah menunjukkan non-inferioritas obat ini
menjadi siklofosfamid untuk pengobatan induksi lupus nefritis. Selain itu, itu mungkin merupakan
pendekatan terapi yang unggul dalam populasi tertentu, seperti Afrika-Amerika. Jadi baik ACR dan
Kelompok EULAR sekarang menganjurkan penggunaan siklofosfamid atau mikofenolat mofetil sebagai
strategi induksi untuk lupus nefritis.

Regimen Euro-lupus (enam pulse siklofosfamid intravena setiap 2 minggu dengan dosis 500 mg)
36 memberikan kesempatan untuk merawat pasien dengan lupus nefritis efektif dengan dosis
cyclophospha-mide yang lebih rendah dan mengurangi risiko infeksi. Banyak pusat sekarang
menggunakannya sebagai preferensi terhadap rejimen yang lebih tua yang direkomendasikan oleh US
National Institutes of Health (luas permukaan tubuh cyclophosphamide 750 mg / m² intravena bulanan
selama 6 bulan, diikuti oleh cyclophosphamide intravena setiap 3 bulan selama 2 tahun).

Rekomendasi lain termasuk penggunaan penghambat sistem renin-angiotensin-aldosteron

(RAAS) untuk mengelola proteinuria dan hipertensi, dan penggunaan hydroxychloroquine.37 Pasien
yang menerima hydroxychloro-quine memiliki tingkat respons ginjal yang lebih tinggi, lebih sedikit
kambuh, dan berkurangnya akrual ginjal. kerusakan daripada mereka yang tidak menerima
hydroxychloroquine. Kontrol faktor risiko kardiovaskular harus dikelola dengan cara yang mirip dengan
yang untuk pasien tanpa lupus.

Azathioprine dapat dipertimbangkan untuk kasus penyakit yang lebih ringan berdasarkan hasil
sampel biopsi. Jika strategi induksi lupus nefritis tidak efektif, beralih ke agen lain atau ke rituximab
disarankan.37 Meskipun mycophenolate mofetil atau azathioprine dapat digunakan untuk
mempertahankan remisi, ada beberapa saran bahwa mikofenolat mofetil mungkin lebih efektif.38

CNS lupus

Patogenesis lupus neuropsikiatri bersifat multifaktorial, mungkin bervariasi di antara individu,

dan melibatkan autoantibodi, kompleks imun, dan sitokin.39 20 autoantibodi yang terdeteksi dalam
serum atau cairan serebrospinal pasien dengan lupus neuropsikiatrik telah dilaporkan.40 Mereka
dikategorikan ke dalam autoantibodi spesifik otak (n = 11) dan sistemik (sembilan). Otomatantibodi
spesifik otak termasuk yang mengikat neuronal, reaktif otak (BRAA), reseptor N-metil-d-aspartat
(NMDA), ganglioside, protein terkait mikrotubulus 2 (MAP-2), neurofilamen, dan protein asam fibriler
glial. Autoantibodi yang paling umum pada pasien dengan neuropsikiatri lupus, bagaimanapun, adalah
antibodi antikardiolipin. Antibodi ini berkorelasi dengan gangguan kognitif, depresi, psikosis, chorea,
kejang, dan migrain. Untuk membedakan fitur karena CNS lupus dari orang-orang dari sindrom
antifosfolipid adalah sebuah tantangan

Sindrom antifosfolipid

Sindrom antifosfolipid dapat bersifat primer atau sekunder. Ini ditandai dengan trombosis vena
atau arteri berulang atau morbiditas kehamilan, dan adanya antibodi antifosfolipid yang persisten.
Meskipun 30–40% pasien dengan lupus memiliki antibodi antifosfolipid, sindrom antiphospolipid hanya
memperumit 10-15% kasus lupus erythematosus sistemik.

Sekitar 40 antibodi antifosfolipid telah dideskripsikan sejauh ini, tetapi hanya tiga yang
digunakan untuk konfirmasi diagnosis.41 Tiga kepositifan untuk antikoagulan lupus, antibodi
anticardiolipin, dan antibodi anti-β2-glikoprotein 1 (setidaknya satu harus positif untuk diagnosis
diagnosis). sindrom antiphospholipid pada dua atau lebih kesempatan 12 minggu terpisah) 42 memiliki
hubungan yang kuat dengan gejala klinis sindrom ini. Minat baru-baru ini berpusat pada trombogenik
mekanisme antibodi antifosfolipid, dengan minat khusus pada β2-glikoprotein.Sindrom antifosfolipid
memiliki berbagai fitur klinis, tergantung pada lokasi trombosis. Semakin banyak bukti menunjukkan
bahwa aterosklerosis mungkin terjadi pada awal pasien ini. Dalam sebuah kohort 49 pasien dengan
sindrom antifosfolipid primer (usia rata-rata 37 tahun), para peneliti mendeteksi aterosklerosis subklinis
prematur, diukur dengan ketebalan media intima karotid.

Pendekatan terapi untuk sindrom antifosfolipid didasarkan pada modifikasi faktor risiko umum
untuk trombosis dan penggunaan antiplatelet dan agen antikoagulan, terutama heparin atau
warfarin.44 Namun, sebuah percobaan membandingkan rivaroxaban (inhibitor faktor Xa) dan warfarin
pada pasien dengan trombotik Sindrom antiphospholipid sedang berlangsung.45 Rivaroxaban memiliki
beberapa interaksi obat yang dilaporkan, tidak ada interaksi makanan atau alkohol, dan tidak
memerlukan pemantauan rutin karena korelasi dosis-respons yang dapat diprediksi. Ada juga beberapa
bukti untuk kegunaan statin, hydroxychloroquine, dan rituximab untuk pengobatan pasien dengan
sindrom antiphospholipid.

Statin adalah tambahan yang sangat menarik untuk rejimen obat yang digunakan untuk
pengobatan sindrom ini. Mereka memodulasi mekanisme proinflamasi GTPase kecil dan protein
terprenilasi tanpa penghambatan lengkap dari jalur pensinyalan penting ini.46 Penelitian telah
menunjukkan efek menguntungkan statin pada pasien dengan sindrom antifosfolipid.46,47

Efek antitrombotik hydroxychloroquine dianggap terkait dengan penghambatan agregasi

trombosit dan pelepasan asam arakidonat dari trombosit yang terstimulasi dan efek tambahan pada
menekan aktivitas penyakit dan memodifikasi profil lipid.48 Dalam penelitian terhadap 90 pasien
dengan lupus erythematosus sistemik yang memiliki antibodi antifosfolipid, penggunaan hidroksi-
klorokuin dikaitkan dengan kemungkinan yang secara signifikan lebih rendah untuk memiliki kepositifan
persisten terhadap antibodi antikoagulan lupus atau anticardiolipin (> 40 U), atau keduanya.49
Akhirnya, ringkasan dari 21 laporan kasus tentang penggunaan rituximab pada pasien dengan sindrom
antifosfolipid menunjukkan efek yang menguntungkan dalam 19 kasus.

konsentrasi antibodi antifosfolipid menurun secara signifikan pada sepuluh dari 12 kasus. Dalam
kohort lebih lanjut dari 32 pasien dengan lupus erythematosus sistemik yang diberi rituximab, hasil yang
menarik dicatat dalam kaitannya dengan antibodi antikardiolipin setelah sel-B penipisan. Tujuh pasien
positif untuk antibodi anticardiolipin IgG sebelum pengobatan, enam di antaranya mencapai konsentrasi
yang tidak terdeteksi 6-9 bulan setelah terapi penipisan sel B.
 Mild activity/flare Moderate activity/flare Severe activity/flare Severe activity/flare
(non-renal) (renal)
Typical Malar rash, Arthritis, pleuritis, pericarditis, Rash involving >two-ninths body Increased blood pressure, oedema,
manifestations arthralgia, fatigue crops of mouth ulcers, rash up to surface area, severe pleuritis, active urine sediment
two-ninths body surface area, pericarditis, cerebral features
early renal involvement
Initial Plaquenil 400 mg Prednisone 20–30 mg per day; Prednisone 30–50 mg per day (or Prednisone 30–50 mg per day, and
drugs/doses per day, NSAIDs, could also add azathioprine methylprednisolone three doses of Euro-Lupus IV cyclophosphamide
+/– analgesics 2–3 mg/kg per day; or 500–750 mg intravenously) and protocol preferred to NIH protocol
methotrexate (about 15 mg/week); mycophenolate mofetil 2–3 g per day or (see text) or mycophenolate
or mycophenolate mofetil (2–3 g B-cell depletion. Cyclophosphamide orally mofetil 2–3 g per day or B-cell
per day) or intravenously depletion
Aiming for Plaquenil 200 mg Prednisone about 5 mg per day Prednisone ≤7·5 mg per day and Prednisone 7·5 mg per day or
maintenance per day and initially azathioprine 50 mg mycophenolate mofetil about 1 g per mycophenolate mofetil 1 g per day
drugs/doses per day; or methotrexate 10 mg day or azathioprine 50–100 mg per day or azathioprine 50–100 mg per day
per week; or mycophenolate
mofetil 750 mg per day. Aim to stop
immunosuppression eventually

NSAIDs=non-steroidal anti-inflammatory drugs. NIH=US National Institutes of Health.

Table: Treatment strategies for systemic lupus erythematosus

Pengobatan baru

Tabel ini merangkum pendekatan umum untuk pengobatan lupus erythematosus sistemik, dan panel 3
obat yang biasa digunakan. Kami fokus pada perkembangan baru dalam pengobatan lupus.

Semakin banyak, pasien dengan lupus yang tidak menanggapi obat imunosupresif konvensional
dipertimbangkan untuk terapi biologis yang ditargetkan ditujukan pada sitokin, limfosit B dan T, dan
faktor pengaktif sel B. Blokade limfosit B menjadi perhatian khusus karena autoantibodi lupus berperan
penting dalam patofisiologi penyakit. Sel B berkembang dari sel batang hemopoietik menjadi sel pro-B
dan pra-B di sumsum tulang. Mereka matang menjadi sel B matang yang tidak matang, transisi,
diaktifkan dan akhirnya menjadi memori dan sel plasma di pinggiran.

CD20 adalah antigen spesifik B-limfosit yang diekspresikan oleh sel B pra-B dan dewasa. Ini memiliki
peran dalam regulasi inisiasi siklus sel dan perbedaan garis keturunan sel-B. Rituximab adalah
monoklonal chimeric

Antibodi IgG1 terhadap CD20 yang menyebabkan penipisan sel B yang berlangsung dari 6 hingga 12
bulan dan dimediasi melalui sitotoksisitas yang tergantung pada komplemen, toksisitas seluler yang
tergantung pada antibodi, dan induksi apoptosis.67 Berlisensi untuk pengobatan limfoma non-Hodgkin,
rheumatoid arthritis, dan vasculitis, ada beberapa laporan kasus dan registrasi penggunaan rituximab
pada pasien dengan lupus erythematosus sistemik dengan penyakit yang sulit disembuhkan dengan
perawatan standar. Namun, dua uji klinis utama belum memenuhi titik akhir mereka. 68,69

Percobaan EXPLORER68 menilai rituximab pada 257 pasien dengan lupus erythematosus sistemik
sedang dan berat. Pasien menerima metotreksat, azatioprin, atau mikofenolat mofetil, dan 57%
tergantung steroid. Titik akhir primer adalah mencapai dan mempertahankan respons klinis (skor BILAG
C atau lebih baik di semua delapan skor sistem organ pada minggu 24 dan mempertahankannya tanpa
gangguan sedang atau parah hingga minggu 52). Meskipun titik akhir primer dan sekunder tidak
tercapai, efek menguntungkan dicatat pada pasien Afrika-Amerika dan Hispanik.

Percobaan LUNAR, 69 percobaan acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo, dilakukan pada 144 pasien
dengan lupus nefritis kelas III atau IV yang diobati secara bersamaan dengan mikofenolat mofetil dan
kortikosteroid. Titik akhir primer (superioritas rituximab) tidak tercapai.69 Alasan mengapa studi
EXPLORER dan LUNAR tidak mencapai titik akhir mereka bersifat dugaan tetapi sejumlah besar steroid
dan obat imunosupresif bersamaan sangat mungkin berperan.

Secara umum, rituximab telah digunakan ketika obat konvensional terbukti tidak efektif. Namun, Pepper
dan rekannya mengusulkan penggunaan obat ini pada saat diagnosis lupus nephritis, dengan tujuan
untuk menghindari steroid oral. Sebuah penelitian kecil lebih lanjut71 menggunakan kontrol (3: 1) yang
dirawat secara konvensional. Para pasien diberi azathioprine (Pepper dan rekannya menggunakan
mikofenolat