Anda di halaman 1dari 19

BAB 1

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESA
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 tahun
Alamat : Pituruh, Purworejo
Pekerjaan : Petani
MRS : 6 Juli 2019
No. RM : 021590
 Resume IGD
Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD dengan keluhan utama muntah
darahsebanyak 2x dengan volume kurang lebih 1 gelas, warna merah segar. Pasien
sebelumnya minum kopi dan konsumsi makanan pedas.Riwayat nyeri ulu hati
(+) hilang timbul, BAK normal, BAB normal.Riwayat batuk 3 bulan (+), dahak
(+), darah (-), BB turun, nasfsu makan turun, demam (+), suami dalam
pengobatan TB.Riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :riwayat penyakit jantung, hati, dan ginjaldisangkal.
Riwayat penggunaan obat : tidak dijumpai

B. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : kompos mentis, GCS 15
 Vital Sign :
 Tekanan darah : 140/75 mmHg
 Nadi : 81 kpm, simetris, kuat
 Respirasi : 20 kpm, abdominothorakal, saturasi 97% room air
 Suhu : 36,5oC
 Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), atrofi M. temporalis (-)
 Leher : Tidak ada pembesaran limfo node, JVP normal

1
 Paru :
 Inspeksi : Pengembangan paru simetris (+), jejas (-), spider nevi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-).
 Perkusi : Sonor (+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (+/-), wheezing (-/-).
 Jantung :
 Inspeksi : Iktus cordis terlihat di SIC 5 linea midclavikula sinistra
 Palpasi : Nyeri tekan (-).
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1-2 reguler, bising (-)
 Abdomen :
 Inspeksi : Skafoid (+), spider nevi (-), caput medusa (-).
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : Timpani (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrik, massa teraba (-), batas hepar normal (8
cm/4 cm)
 Ekstremitas :
 Inspeksi : Iktus cordis terlihat di SIC 5 linea midclavikula sinistra
 Palpasi : Akral hangat (+), edema (-)
 ROM : tidak ada keterbatas gerak

2
C. LABORATORIUM
Hasil laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin
Hemoglobin 9,5 g/dL 11,7 – 15,5
Jumlah leukosit 7.320 / µL 3.600 – 11.000
Jumlah trombosit 340.000 / µL 150.000 – 450.000
Jumlah eritrosit 4,1 106/ µL 3,8-5,2
Hematokrit 31 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit :
Eosinofil 6 % 2–4
Basofil 0 % 0–1
Neutrofil 64 % 50 – 70
Limfosit 20 % 25 – 40
Monosit 10 % 2–8
MCV 73,8 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 31,1 g/dL 32 – 36
Kimia Klinik
GDS 108 mg/dL 70 – 140
Ureum 18 mg/dL 10 – 50
Creatinine 0,4 Mg/dL 0,5-0,9
SGOT 17 U/L < 31
SGPT 14 U/L < 32
Elektrolit
Natrium 147 mmol/L 135-147
Kalium 3,3 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 106 mmol/L 95-105
HBsAg Non- - Non-reaktif
reaktif

3
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Thoraks PA : kesan cor dan pulmo dalam batas normal
 EKG : Normal sinus Rhytm

E. DIAGNOSIS IGD :
- Observasi hematemesis
- Anemia ringan
- Hipokalemia ringan

F. PENATALAKSANAAN di IGD :
- IVFD arsering 20 tpm
- Inj. kalnex 1 Ampul IV
- Inj.Omeprazol 1 Ampul IV
Konsul dr. Heri, Sp.PD, advice :
- IVFD arsering 20 tpm
- Infus omeprazole 8 mg/jam syringe pump
- Bolus somatostatin 250 ug selama 1 menit dilanjutkan drip somatostatin 250
ug/jam
- Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam
- Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungtionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

4
H. PERAWATAN BANGSAL
Tanggal Hasil Pemeriksaan Assessment Tatalaksana
7 Juli 2019 Subyektif : muntah - Melena e.c. suspek - IVFD arsering 20
darah (-), nyeri ulu gastropati tpm
hati (+), mual (+), - Anemia ringan - Drip omeprazole 8
BAB hitam (+), mg/jam syringe
pusing (+) pump  tunda,
Obyektif : pasien menolak
KU : CM dipasang infus 2
TD : 140/83 mmHg jalur
N : 72 kpm - Bolus somatostatin
RR : 20 kpm 250 ug selama 1
T : 37,0oC menit dilanjutkan
drip somatostatin
250 ug/jam
- Injeksi Ceftriaxone 1
gram/12 jam
- Injeksi asam
tranexamat 500 mg/8
jam
- tab. N-asetilsistein
3x1
- Puasa 8 jam apabila
hematemesis/melena
- Cek sputum TCM

8 Juli 2019 Subyektif : muntah - Melena e.c. suspek - IVFD arsering 20


darah (-), nyeri ulu gastropati tpm
hati (+), mual (+), - Anemia ringan - Drip omeprazole 8
BAB hitam (+), mg/jam syringe
pusing (+) pump injeksi
Obyektif : omeprazole 1
KU : CM Amp/12 jam
TD : 140/83 mmHg - Bolus somatostatin
N : 72 kpm 250 ug selama 1
RR : 20 kpm menit dilanjutkan
T : 37,0oC drip somatostatin
250 ug/jam  Stop
- Injeksi Ceftriaxone 1
gram/12 jam
- Injeksi asam
tranexamat 500 mg/8
jam
- tab. N-asetilsistein
3x1
- Puasa 8 jam apabila
hematemesis/melena
9 Juli 2019 Subyektif : muntah - Melena e.c. suspek BLPL
darah (-), mual (+), gastropati

5
pusing (+), demam - Anemia ringan
(+) naik turun
Obyektif :
KU : CM
TD : 130/90 mmHg
N : 93 kpm
RR : 20 kpm
T : 37,7oC

6
BAB II

ANALISA KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat?


TEORI KASUS

Diagnosis diawali dengan memastikan Pasien datang ke IGD dengan


perdarahan berasal dari saluran cerna bagian keluhan utama muntah
atas atau saluran cerna bawah, yaitu nyeri darah sebanyak 2x dengan
perut, muntah hitam seperti kopi/darah volume kurang lebih 1 gelas,
segar, nyeri menelan, melena, BAB darah, warna merah segar. Pasien
dan nyeri dada. Melena adalah BAB hitam sebelumnya minum kopi dan
berbau busuk terjadi bila perdarahan konsumsi makanan pedas.
berjumlah 50-100 ml dan menetap di Riwayat nyeri ulu hati (+)
lambung selama minimal 14 jam. Bila hilang timbul, BAK normal,
perdarahan banyak, melebihi 1000 ml dapat BAB normal.
ditemukan hematokezia (berak darah segar).

Membedakan penyebab perdarahan Pada kasus ini tidak


bersumber dari pecahnya varises atau non- ditemukan faktor resiko,
varises. Diagnosis dipastikan dengan tanda atau gejala sirosis
pemeriksaan endoskopi. hepar. Sehingga
kemungkinan penyebab
perdarahan adalah non-
variceal. Pasien memiliki
riwayat nyeri ulu hati yang
hilang timbul sehingga
mendukung untuk resiko
perdarahan dari kelainan
lambung (gastritis erosif).
Tetapi pada kasus tidak
dilakukan evaluasi endoskopi.
Penentuan sumber perdarahan
berdasarkan keadaan klinis

7
pasien dan pemeriksaan
penunjang.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?


TEORI KASUS

Pada pasien dengan PSCBA dapat Pada pasien ini, perdarahan


ditemukan berbagai macam kondisi. sebanyak 1 gelas dengan
Penilian awal harus menentukan status hemodinamik baik dan stabil.
hemodinamik pasien, resuistasi dan Perdarahan tidak berulang
stabilisasi perdarahan. dan pasien sudah tidak
muntah darah. Penanganan
awal pada kasus ini sudah
sesuai.
Pada perdarahan saluran cerna terjadi Pada kasus, pasien diterapi
peningkatan fibrinolitik mukosa. Supresi dengan drip somatostastin
sekresi asam lambung menghambat proses dan drip omeprazole. Drip
fibronolisis. Proton pump inhibitor omeprazole bolus 80 mg
direkomenasikan pada pasien PSCBA. dilanjutkan 8 mg/jam selama
Penggunaan H2RA tidak direkomendasikan 20-3 hari sudah tepat
pada pasien dengan PSCBA. diberikan pada pasien dengan
Pemberian intravena dapat menggunakan PSCBA non-variseal.
omeprazole 80 mg bolus diikuti infus 8
mg/jam selama 72 jam.

8
Somatostatin dan analognya dapat juga Pemberian dosis somatostatin
digunakan untuk mengentikan perdarahan pada pasien ini sudah tepat
non varises. Sumber lain yang mengatakan baik dosis dan waktunya.
somatostatin dapat diberikan untuk
mengurangi perdarahan non varises.
Pemakaian somatostatin 250 mcg bolus IV
dilanjutkan 250 mcg/jam selama 12-24 jam
atau sampai perdarahan berhenti bersama
dengan endoskopi terapi memperbaiki
kontrol perdarahan dan menurunkan
kebutuhan transfusi.

Merupakan antifibrinolisis yang Pemberian asam traneksamat


mempertahankan clot dan mencegah pada pasien ini sudah tepat,
rebleeding. Tetapi tidak rutin digunakan tetapi perlu diingat resiko
karena dapat menimbulkan trombosis vena. munculnya trombosis vena

Pencegahan perdarahan berulang Pada kasus ini, pasien diminta


Pemakaian NSAID harus dihentikan bila untuk kontrol ke poli dalam 1
memungkinkan. Apabila NSAID tidak dapat minggu setelah rawat inap.
diberhentikan dapat diberikan PPI atau dapat Pasien diedukasi untuk tidak
menggunakan parasetamol atau COX-2 mengkonsumsi obat antinyeri
selektif. (NSAID) dan jamu-jamuan.
Semua pasien dengan ulkus gaster sebaiknya Pasien diberi PPI oral selama
diperiksa H. pylori dan mendapat terapi 1 minggu. PPI oral akan
eradikasi. Pemeriksaan H. pylori dapat efektif bila diberikan selama
menggunakan urea breath test, stool antigen 8 minggu.
test, dan biopsy urease test. Bila terapi
berjalan dengan baik, 7 hari dengan triple
terapi, akan dapat mencegah terjadinya
kekambuhan ulkus.

9
BAB III

LANDASAN TEORI
Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCBA) adalah perdarahan saluran makanan
proksimal dari ligamentum Treitz. Untuk keperluan klinis dibedakan perdarahan varises
esofagus dan non varises, karena terdapat ketidaksamaan dalam penatalaksanaan.
Etiologi

 Pecahnya varises esofagus : Terjadi pada pasien sirosis hepar dekompensata. Prognosis
lebih berkaitan dengan keparahan sirosis dibandingkan besarnya perdarahan.
 Gastritis erosif : berkaitan dengan pemakaian NSAID dan alkohol.
 Tukak peptik : Perdarahan terjadi karena erosi arteri dan derajat perdarahan berkaitan
dengan ukuran defek arteri dan diameter arteri. Kebanyakan kasus asimptomatis, tetapi
sering ditemukan riwayat konsumsi NSAID atau aspirin.
 Gastropati kongestif
 Sindroma Mallory-weiss tear : sering berkaitan dengan penyalahgunaan alkohol tetapi
dapat juga berkiatan dengan penggunaan obat pemicu muntah (kemoterapi, toksin
digoxin), gagal ginjal, dan malignansi. Gejala klasiknya adalah adanya muntah, batuk dan
. Perdarahan biasanya berhenti spontan pada 80-90% kasus.
 Keganasan

10
Gejala klinis
Gejala klinis tergantung pada lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang dan
apakah perbdarahan berlangsung terus menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang
dengan

1. anemia defiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama


2. hematemesis dan melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan
hemodinamik, dan derajat hipovolum.

Diagnosis
Diagnosis diawali dengan memastikan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas atau
saluran cerna bawah. Untuk membedakannya dapat dilihat dari gejala klinis.
Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Kondisi klinis Hematemesis, melena Hematokesia
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/kreatinin) >35 <35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

Tatalaksana
Pengelolaan kasus sama seperti perdarahan pada umumnya, yaitu pemeriksaan awal,
resusitasi, diagnosis dan terapi. Tujuan pokok terapi adalah mempertahankan stabilitas
hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang.
Anamnesis. Pada anamnesis perlu ditanyakan keluhan nyeri perut, muntah hitam
seperti kopi/darah segar, nyeri menelan, melena, BAB darah, dan nyeri dada. Melena adalah
BAB hitam berbau busuk terjadi bila perdarahan berjumlah 50-100 ml. Bila perdarahan
banyak, melebihi 1000 ml dapat ditemukan hematokezia (berak darah segar).
Pasien mungkin mengkonsumsi obat seperti clopidogrel, warfarin., NSAID, aspirin,
SSRI, dan kortikosteroid yang dapat meningkatkan resiko PSCBA. Pasien juga perlu ditanya
apaklah ada riwayat penggunaan alkohol lama, operasi, tukak lambung, diabetes, penyakitn
jantung-ginjal-liver, atau PPOK.

11
Pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah dapat normal, hipotensi,
takikardi, atau ortostatik hipotensi. Pemeriksaan juga berfokus untuk mencari muscle
guarding. Reblound tenderness, luka operasi, tanda-tanda penyakit hati kronis. Pemeriksaan
rektal dan feses rutin perlu dilakukan untuk mengetahui warna feses (merah segar, hitam,
perdarahan tersembunyi). Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui Hb,
hematokrit, platelet, PT/PTT, INR, fungsi liver dan cross match.

Resusitasi
Pasien PSCBA biasanya lansia yang mungkin memiliki penyakit lain seperti jantung, ginjal,
liver dan serebrovaskular. Perlu diingat untuk mensupport penyakit penyerta untuk mencegah
kematian. Resusutasi dengan kristaloid (normal saline) direkomendasikan untuk
menstabilkan tekanan darah dan urin output. Kolloid (gelofusin) dapat diberikan pada pasien
dengan hipotensi. Pemakian saline pada penyakit liver harus hati-hati. Transfusi dapat
diberikan pada kadar Hb ( 100 g/L).

Tatalaksana PSCBA Non-variceal


Pada perdarahan saluran cerna terjadi peningkatan fibrinolitik mukosa. Supresi sekresi
asam lambung menghambat proses fibronolisis. Proton pump inhibitor direkomenasikan pada
pasien PSCBA. Penggunaan H2RA tidak direkomendasikan pada pasien dengan PSCBA.
Suatu RCT membuktikan bahwa PPI dosis tinggi, omeprazole 80 mg bolus diikuti
infus 8 mg/jam selama 72 jam, mampu mempertahankan pH gaster > 6 dan menstabilkan clot
sehingga mengurangi perdaahan dan mortalitas pada pasien dengan ulkus beresiko tinggi

12
setelah terapi endoskopi. Somatostatin dan analognya dapat juga digunakan untuk
mengentikan perdarahan non varises.

Tatalaksana PSCBA Variceal


Pemberian obat ditujukan untuk mengurangi aliran darah splanik. Obat yang dapat
digunakan seperti vasopresi dan sintesisnya (terlipressin), somatostatin dan sintesisnya
(octreotide dan vapreotide). Pemakaian octreotide infus (100 mcg bolus dan 25 ug/jam
selama 8-24 jam) atau somatostatin (250 mcg bolus IV dilanjutkan 250 mcg/jam selama 12-
24 jam atau sampai perdarahan berhenti) bersama dengan endoskopi terapi memperbaiki
kontrol perdarahan dan menurunkan kebutuhan transfusi. Terapi endoskopi pada perdarahan
akut dan endoskopi berulang menurunkan rebleeding dan mortalitas. Pilihan metode
endoskopi adalah ligasi, karena resiko rebleeding rendah, mortalitas rendah, lebih sedikit

13
komplikasi dan lebih sedikit sesi pengobatan dibandingkan skleroterapi. Antibiotik
(seftriakson) direkomendasikan pada pasien sirosis karena dapat mengurangi mortalitas.

Endoskopi
Pemasangan endoskopi saluran nafas atas dalam 24 jam pertama direkomendasikan
karena dapat memastikan diagnosis sekaligus melakukan terapi, mengurangi morbiditas, lama
rawat inap, resiko perdarahan ulang dan operasi. Terapi endoskopi dapat menggunakan
bipolar electro caogulation, heater probe, terapi injeksi (alkohol absolut, 1:10000 epinefrin)
pemasangan klip, dan banding.

Indikasi terapi endoskopi :

1. Varises esofagus
2. Ulkus peptik dengan stigmata of recent hemorrhage (sprouting vessel, non bleeding
visible vessel, dan non adherent blood clot)
3. Malfromasi vaskular
4. Mallory weis (pada beberapa kasus)

14
Asam traneksamat
Merupakan antifibrinolisis yang mempertahankan clot dan mencegah rebleeding. Tetapi
tidak rutin digunakan karena dapat menimbulkan trombosis vena.

Mencegah Perdarahan Berulang

15
Non Variceal
Fokus pencegahan rebleeding pada PSCBA non varises adalah eradikasi H. pylori,
NSAID, dan supresi asam. Pasien digali apakah sering mengkonsumsi obat seperti
clopidogrel, warfarin., NSAID, aspirin, SSRI, dan kortikosteroid. Pasien yang merokok dan
konsumsi alkohol diharuskan untuk berhenti untuk mempercepat penyembuhan ulkus.

16
Pemakaian NSAID harus dihentikan bila memungkinkan. Apabila tidak bisa di stop
maka dapat diberikan golongan selektif siklooksigenase-2 (COX-2) + PPI. Ulkus dapat
sembuh dalam 6 minggu dengan pemakaian H2RA atau PPI. PPI lebih direkomendasikan
dalam penyembuhan ulkus. Ulkus duodenum tidak memerlukan evaluasi endoskop tetapi
ulkus gaster dapat dilakukan endoskop pada minggu 8 terapi untuk memastikan
penyembuhan ulkus dan mengeksklusi keganasan. Apabila NSAID tidak dapat diberhentikan
dapat diberikan PPI atau dapat menggunakan parasetamol atau COX-2 selektif.
Semua pasien dengan ulkus gaster sebaiknya diperiksa H. pylori dan mendapat terapi
eradikasi. Pemeriksaan H. pylori dapat menggunakan urea breath test, stool antigen test, dan
biopsy urease test. Bila terapi berjalan dengan baik, 7 hari dengan triple terapi, akan dapat
mencegah terjadinya kekambuhan ulkus.
Variceal
Perdarahan varises terjadi berulang pada dua dari tiga pasien. Kombinasi endoskopi
dan medikasi digunakan untuk mengurangi terjadinya rekurensi perdarahan. Terapi
endoskopi 3-4 kali sesi dengan skleroterapi atau ligasi dapat menghilangkan varises esofagus.
Metode ligasi lebih disukai karena tidak menyebabkan striktur esofagus. Alternatif lain
adalah dengan mengurangi tekanan portal menggunakan beta-bloker non selektif (propanolol
dan nadolol) dengan atau tanpa nitrat terbukti efektif.

17
BAB IV
KESIMPULAN

1. Pasien dengan perdarahan SCBA dapat datang dengan berbagai macam kondisi klinis.
Penanganan awal harus memperhatikan status hemodinamik pasien.
2. Penanganan PSCBA dibagi berdasarkan penyebabnya, variceal atau non-variceal.
3. Penting untuk menentukan prognosis perdarahan berulang dan pencegahannya.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Wilkins, T., Khan, N., Nabh A., Schade R.R., 2012, Diagnosis and Management of
Upper Gastrointestinal Bleeding, American Family Physician, volume 85, nomer 5; pp :
470-476.
2. Worthley, D.L., Registrar, dan Fraser R.J., 2005, Management of acute bleeding in the
upper gastrointestinal tract, Australian Prescriber, vol. 28, no. 3, pp : 62-66.
3. Palmer, K., 2004, Mnagement of haematemesis and melaena, Departement of
Gastroenterologi, Western General Hospital, Edinburg, United Kingdom.
4. Harrison’s Principles of Internal Medicine edisi 18th tahun 2012
5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi kelima tahun 2009.

19