Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN CA SERVIKS DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh:

NURHANIFAH

P1337420217002

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PURWOKERTO

TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T

DENGAN CA SERVIKS DI RUANG BOUGENVILLE

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Identitas Pengkaji
Nama : Nurhanifah
NIM : P1337420217002
Tanggal : 23 Juli 2019
Tempat : Ruang Bougenville
Jam : 14.00 WIB

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 07 Maret 1983
Status : Sudah menikah
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Sokawera Rt 08/06, Berkoh, Purwokerto
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 23 Juli 2019
No. RM : 00031074
Diagnosa medis : Ca Servix

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. R
Alamat : Sokawera Rt 08/06, Berkoh, Purwokerto
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Hubungan : Adik pasien

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan kedua matanya terasa sangat pegal dan kering
P : pasien nyeri jika di tekan dan bola mata digerakkan
Q : nyeri seperti di pukul benda tumpul
R : kedua mata
S : Skala 5
T : terus menerus
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badannya pegal-pegal dan susah tidur karena matanya
nyeri.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan dibawa ke RSMS untuk melakukan kontrol rutin dan akan
dilakukan radioterapi, namun karena hasil lab nya kurang memenuhi
persyaratan (Hb rendah : 9, 1) maka pasien harus di pulihkan dan dirawat di
ruang pemulihan Bougenville pada 23 Juli 2019. Pasien mengatakan nyeri
pada kedua matanya sejak 1 minggu yang lalu, pasien tampak melindungi area
nyeri, terlihat ekspresi nyeri, apalagi ketika bola mata digerakan. Badan
pasien terasa pegal, pasien kurang istirahat karena matanya sakit,
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu keluar darah dari alat
reproduksinya secara terus menerus dan keluar cairan kekuningan, lalu di
periksa di rumah sakit dan hasilnya adalah Ca Serviks, pasien sudah menjalai
kemoterapi sebanyak 9x, dan akan menjalankan radioterapi. Selain itu pasien
tidak pernah mengalami penyakit lain.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
ataupun penyakit lain.

4. Pola Fungsional Gordon


a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : pasien mengatakan jika sakit dibawa ke rumah sakit
DO: pasien berobat di RSMS
b. Pola Nutrisi
DS : pasien mengatakan makan sebelum dan sesudah sakit makan 3x sehari,
minum air putih sehari 2000 ml
DO: pasien makan 3x sehari dan habis
c. Pola Eliminasi
DS : pasien BAK 6-7x sehari, BAB 1x sehari
DO: pasien BAK 7x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 1x
sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : pasien mengatakan bisa beraktifitas seperti biasa secara mandiri
DO: pasien mampu makan, ke toilet dan berjalan sendiri
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi X
Minum X
Toileting X
Ambulasi X
Berpindah X
Mobilisasi di tempat tidur X

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur


DS : pasien mengatakan biasanya tidur 6 jam sehari saat malam, dan siang
hari tidur 1-2 jam, tidur dengan nyenyak, namun semenjak matanya sakit
pasien susah tidur, tidur hanya sekitar 4 jam saat malam dan tidak tidur siang
DO: pasien tampak gelisah, kurang beristirahat, mata bengkak
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : Pasien mengatakan cukup mengetahui tentang penyakitnya
DO : Pasien terlihat lancar dalam menjawab pertanyaan perawat
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO : Pasien tampak optimis
h. Pola Sex dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 anak.
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan, dan tidak terpasang kateter.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Pasien mengatakan menerima keadaannya saat ini
DO : Pasien tampak tenang dan tabah
j. Pola Peran dan Hubungan
DS :Pasien mengatakan ia berperan sebagai istri, ibu dan kakak yang baik
untuk keluarganya, komunikasi dan hubungan antar keluarga terjalin baik
DO :Pasien terlihat diantarkan oleh adiknya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Pasien mengaku bahwa ia beragama islam.
DO :Pasien selalu beribadah baik saat sehat maupun sakit.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda Tanda Vital : TD : 120/70
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37℃
d. Pemeriksaan Kepala : - bentuk kepala normal, tidak ada lesi atau luka
- Mata : simetris, tampak bengkak dan biru di sekitar mata, mata
tampak berair
- Telinga : normal tidak ada kelainan , tampak serumen fungsi baik.
- Mulut dan gigi : mukosa mulut lembab, tidak ada luka,
e. Pemeriksaan Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
f. Pemeriksaan dada : bentuk dada simetris, retraksi dada normal
1) Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dada normal
- Palpasi : nyeri bagian bekas luka operasi dan sekitarnya
- Perkusi : kanan suara sonor
- Auskultasi : vasikuler tidak ada bunyi tambahan
2) Jantung
- Inspeksi : tidak tampak jejas
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan
g. Pemeriksaan Abdomen :
bentuk normal tidak ada asites
- Inspeksi : normal
- Auskultasi : peristaltik usus 12 x/menit
- Perkusi : thimpani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Genetalia :
Jenis kelamin perempuan, bersih
i. Rektum : tidak ada hemoroid
j. Ekstremitas :
- Atas : Terpasang infuse di tangan kanan, semua tangan bisa digerakan,
wpk normal <3 detik
- Bawah : tidak ada kelainan di kaki kanan dan kiri, wpk normal < 3 detik

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan darah
Nama : Ny. T No RM : 00031074
Alamat : Sokawera, Berkoh Tanggal : 19-07-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap :
Hemoglobin L 9,1 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 5040 U/L 3600 – 11000
Hematokrit L 29 % 35 – 47
Eritrosit L 3, 4 10^6/uL 3.8 – 5.2
Trombosit 213.000 /uL 150.000 – 440.000
MCV 84, 7 fL 80 – 100
MCH 26, 8 pg/cell 26 – 34
MCHC L 31, 7 % 32 – 36
RDW H 17, 2 % 11.5 -14.5
MPV L 9, 0 fL 9.4 – 12.3
Hitung jenis :
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil 3, 0 % 2–4
Batang L 0, 4 % 3–5
Segmen H 73, 2 % 50 – 70
Limfosit L 12, 3 % 25 – 40
Monosit H 10, 9 % 2–8
Granulosit H 3710, 0 /uL
Kimia Klinik :
Serum darah 17,99 mg/dL 14, 98- 38, 52
Kreatinin darah H 1, 44 mg/dL 0, 55-1, 02

b. Histopatologi
Tanggal 30 Oktober 2017
Organ : Cervix
Makroskopis : diterima jaringan pecah belah0, 25 cm warna cokelat semua
cetak
Mikroskopis ; sediaan menunjukan jaringan servik dengan tumor epitel solid.
Sel tumor atipi polimorfi, sitoplasma sedikit, inti hiperkromasi, dan sebagian
vesikuler, mitosis dapat ditemukan.
Kesimpulan : Cervix Karsinoma Sel Skuamus Non Keratinisasi
Differensiasi Jelek

7. Program Terapi
- Dexamethason 2x1 ampul
- Cetrizin 2x1 tablet
- Tetes mata Cendo Keilep 2x1
- Infus NaCl 20 tpm
- Tranfusi PRC 2 kolf
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Pasien mengatakan kedua Agen cidera biologi Nyeri akut
matanya terasa sangat pegal dan (00132)
kering sejak seminggu yang lalu,
P : pasien nyeri jika di tekan dan
bola mata digerakkan
Q : nyeri seperti di pukul benda
tumpul
R : kedua mata
S : Skala 5
T : terus menerus
DO : pasien kooperatif, pasien
tampak melindungi area nyeri,
tampak area mata bengkak dan
keluar air mata.

2. DS : pasien mengatakan sulit tidur Nyeri (000198) Gangguan pola


dan istirahatnya terganggu karena tidur
matanya sakit. semenjak matanya
sakit pasien hanya tidur sekitar 4
jam saat malam, dan tidak tidur
siang
DO : mata pasien terlihat
bengkak, pasien tampak gelisah
dan tidak dapat beristirahat
dengan tenang, pasien memegangi
area nyeri.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (efek radioterapi) (00133)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri (000198)
D. INTERVENSI
Hari/Tanggal Dx NOC NIC
23 Juli 2019 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri ( 1400 )
keperawatan selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian
diharapkan nyeri dapat berkurang nyeri komprehensif
dan teratasi dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi
Tingkat nyeri ( 2102 ) ,karakteristik ,onset /
Indikator Awal Tujuan durasi , frekuensi ,
- Nyeri yang 2 4 kualitas , intensitas
dilaporkan atau beratnya nyeri
- Melindungi area 2 4 dan faktor pencetus
nyeri 2. Monitor vital sign
- Ekspresi wajah 3 5 3. Gali bersama pasien
nyeri faktor-faktor yang
dapat menurunkan
Ket : atau memperberat
1 : Berat nyeri
2 : Cukup berat 4. Ajarkan penggunaan
3 : Sedang teknik-teknik non
4 : Ringan farmakologi
5 : Tidak ada (relaksasi, distraksi,
dll)
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian analgesik
6. Monitor efek
pemberian obat
2. Setelah dilakukan tidakan Manajemen nyeri ( 1400 )
keperawatan selama 2x 24 jam Manajemen lingkungan
diharapkan masalah gangguan pola (6480)
tidur dapat teratasi / berkurang 1. Ciptakan lingkungan yang
dengan kriteria hasil : aman bagi pasien
Tidur (0004) 2. Sediakan tempat tidur dan
Indikator Awal Tujuan lingkungan yang bersih dan
-Nyeri 2 4 nyaman
-Pola tidur 2 5 3. Batasi pengunjung
-Kualitas tidur 2 5 4. Ciptakan lingkungan yang
tenang
Keterangan :
5. Pastikan keselamatan dan
1 : sangat terganggu
keamanan pasien ketika
2 : banyak terganggu
tidur
3 : cukup terganggu
6. Kolaborasi dengan dokter
4 : sedikit terganggu
untuk pemberian obat yang
5 : tidak terganggu
tepat
7. Monitor efek obat

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
23 Juli 2019 1, 2 -Melakukan BHSP DS : pasien mengatakan
14.00 WIB -Mengukur vital sign setuju untuk dilakukan
pemeriksaan
DO : pasien kooperatif
TD : 120/70
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37℃

- Melakukan pengkajian DS: Pasien mengatakan


nyeri meliputi PQRST nyeri pada kedua
-Menggali bersama pasien matanya
faktor-faktor yang dapat P : pasien nyeri pada
menurunkan atau mem- kedua mata jika di tekan
perberat nyeri dan bola mata
-Mengajarkan penggunaan digerakkan
teknik-teknik non farma- Q : nyeri seperti dipukul
kologi : relaksasi, nafas benda tumpul
dalam dan beristighfar R : mata kanan kiri
S : Skala 5
T : terus menerus
DO:
-Pasien tampak meringis
menahan sakit
-Pasien terlihat
melindungi area yang
sakit, mata kanan dan
kiri terlihat bengkak dan
berair
14.15 2 -Mengkaji pola tidur DS : pasien mengatakan
-Menciptakan lingkungan tidurnya seminggu ini
yang aman bagi pasien tidak nyenyak karena
dengan mendekatkan sakit mata, tidur malam
benda-benda yang hanya 4 jam, dan siang
dibutuhkan pasien, tidak bisa tidur, pasien
menaikan side trail merasa lebih nyaman
-Menyediakan tempat tidur dan aman
dan lingkungan yang DO : pasien kooperatif,
bersih dan nyaman dengan tampak kedua mata
merapikan sprei dan bed pasien bengkak, pasien
tampak lebih mudah
mengambil bemda yang
di butuhkan seperti
minum

20.15 WIB 1, 2 -Melakukan tindakan DS : pasien mengatakan


kolaborasi pemberian merasa nyeri di area
injeksi dan obat oral - mata,
Dexamethason 2x1 ampul, DO : pasien kooperatif,
Cetrizin 2x1 tablet, Tetes area mata tampak masih
mata Cendo Keilep 2x1 bengkak , tak tampak
ekspresi nyeri ketika di
injeksi

21.15 WIB 1,2 -Memonitor KU DS : pasien mengatakan


-Memonitor efek obat nyeri mata berkurang
namun mata terasa
kering dan berair terus,
pasien merasa
mengantuk dan ingin
tidur
DO : pasien tampak,
melindungi area nyeri
dan mengelap elap mata,
pasien tampak tenang
dan terlihat mengantuk

24 Juli 2019 1, 2 -Melakukan manajamen DS : pasien mengatakan


08.00 lingkungan : merapikan lebih nyeman, sudah
area pasien, sprei dan bed menerapkan terapi nafas
-Memonitor KU dalam dan nyeri sedikit
-Melakukan pengkajian berkurang, tidurnya
nyeri dan istirahat nyenyak dan bangun
-Mengajarkan terapi dengan badan yang
distraksi dengan segar, pasien akan
mendengarkan musik menerapkan anjuran
perawat
DO : KU baik, N :
88x/menit, RR :
22x/menit, S : 36, 8℃
Pasien tampak
melindungi area nyeri,
pasien tampak lebih fit,
mata pasien masih
terlihat bengkak dan
berair

08.15 WIB 1, 2 -Melakukan tindakan DS : pasien mengatakan


kolaborasi pemberian matanya perih ketuka di
injeksi dan obat oral - tetesi
Dexamethason 2x1 ampul, DO : pasien tampak
Cetrizin 2x1 tablet, Tetes meringis menahan sakit
mata Cendo Keilep 2x1

11.00 WIB 1, 2 -Memonitor efek DS : pasien mengatakan


pemberian obat nyeri mata berkurang
-Mengukur TTV namun masih terasa
-Memberikan edukasi kering, skala 2, jika
untuk meringankan mata bola mata digerakan tak
kering : kompres terlalu sakit, badannya
mentimun/tomat jauh merasa lebih segar
dan dapat beristirahat
dengan nyaman, pasien
akan menerapkan
anjuran perawat
DO : KU baik
Pasien tak tampak
melindungi area nyeri,
pasien tampak lebih fit,
mata pasien masih
terlihat bengkak dan
berair, pasien
memahami yang
disampaikan perawat
TD : 120/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 23x/menit
S : 36, 7℃

F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
23 juli 2019 1, 2 S : pasien mengatakan nyeri mata berkurang namun
21.15 WIB mata terasa kering dan berair terus, pasien merasa
mengantuk dan ingin tidur
O : KU baik, pasien tampak melindungi area nyeri
dan mengelap elap mata, pasien tampak tenang dan
terlihat mengantuk
1 A:
Indikator Awal Tujuan Hasil
- Nyeri yang 2 4 3
dilaporkan
- Melindungi area 2 4 2
nyeri
- Ekspresi wajah 3 5 4
nyeri
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : -Manajemen nyeri

2 A:
Indikator Awal Tujuan Hasil
-Nyeri 2 4 3
-Pola tidur 2 5 4
-Kualitas tidur 2 5 4

Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi : -Manajemen nyeri
-Manajemen lingkungan

S : pasien mengatakan nyeri mata berkurang, skala 2,


24 Juli 2019 1, 2,
11.00 WIB jika bola mata digerakan tak terlalu sakit, namun
masih terasa kering, badannya jauh merasa lebih
segar dan dapat beristirahat dengan nyaman, pasien
akan menerapkan anjuran perawat
O : KU baik
Pasien tak tampak melindungi area nyeri, pasien
tampak lebih fit, mata pasien masih terlihat bengkak
dan berair, pasien memahami yang disampaikan
perawat
TD : 120/80 mmHg
N : 81x/menit
RR : 23x/menit
1 S : 36, 7℃
A:
Indikator Awal Tujuan Hasil
- Nyeri yang 2 4 3
dilaporkan
- Melindungi area 2 4 4
nyeri
- Ekspresi wajah 3 5 5
nyeri
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : -Manajemen nyeri

2 A:
Indikator Awal Tujuan Hasil
-Nyeri 2 4 3
-Pola tidur 2 5 5
-Kualitas tidur 2 5 5

Masalah teratasi sebagian


P : Lanjutkan intervensi : -Manajemen nyeri
-Manajemen lingkungan