Anda di halaman 1dari 18

PEMERIKSAAN DAN TATALAKSANA PERIOPERATIF PADA PASIEN

HAMIL

Heather McKenzie, MD, Debra Domino Pulley, MD *

Departemen Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Washington di St. Louis,


660 South Euclid Avenue, Campus Box 8054, St. Louis, MO 63110, Amerika Serikat

KATA KUNCI

● Kehamilan ● Evaluasi pra-operasi ● Tatalaksana perioperatif

● Pemeriksaan kehamilan pra-operasi ● Pengaruh medikasi perioperatif terhadap


janin

POIN- POIN PENTING

● wanita-wanita hamil tidak boleh melewatkan/menolak prosedur operasi yang telah


diindikasikan; untuk itu manfaat dan resiko (baik yang diketahui maupun tidak
diketahui) saat operasi nanti perlu dikomunikasikan pada saat pemberian imformed
consent

● Berdasarkan pedoman dari Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika
(ACOG), Operasi elektif harus ditunda sampai setelah melahirkan. Jika darurat, boleh
dilakukan operasi tapi sebaiknya pada trimester kedua

● Ketika seorang wanita hamil menjalani prosedur operasi, hal yang terpenting
adalah tim medis harus bekerja sama dan berkordinasi dengan jelas sebelum prosedur
pembedahan dilakukan untuk mendapatkan hasil yang optimal bagi pasien dan janin.

1
● Pemeriksaan urin urin pada kehamilan merupakan pemeriksaan yang layak
dilakukan untuk menegakkan diagnostik dan prosedur pelaksanaan pada wanita
subur.

Meskipun jarang terjadi, namun para pasien hamil terkadang memiliki


indikasi untuk menjalani operasi, sehingga evaluasi pra-operasi secara menyeluruh
sangat penting untuk menjaga kesejahteraan ibu dan janin. Untuk mencapai hal ini,
penting untuk diingat bahwa kehamilan itu sendiri dapat menyebabkan perubahan-
perubahan fisiologis dan ada 2 pasien (pasien dan janin) yang perlu dipertimbangkan.
Artikel ini akan membahas mengenai pemeriksaan perioperatif pada wanita hamil,
perubahan- perubahan fisiologis yang terjadi selama kehamilan, pengaruh ibu dan
janin terhadap anestesi dan operasi, dan rekomendasi untuk tatalaksana perioperatif
yang ada saat ini.

PERUBAHAN- PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KEHAMILAN

Kondisi kehamilan memiliki beberapa pengaruh sistemik. Hal ini dapat bervariasi
dari apa yang dapat dianggap sebagai respons fisiologis normal tubuh terhadap
kehamilan hingga menjadi keadaan yang tidak normal. Ketika mengevaluasi pasien
hamil, penting untuk mengingat perubahan- perubahan fisiologis normal yang sering
terjadi pada sistem organ utama. Hal ini akan membantu para dokter untuk mengenali
bilamana derajat perawatan dan pelayanan medis perlu ditingkatkan dan layanan
medis lainnya perlu dikonsultasikan. Tanggapan fisiologis yang diharapkan untuk
kehamilan ditinjau secara singkat, di mana para dokter menekankan apa yang
mungkin ditemui dalam lingkup pra-operasi:

 Perubahan jantung (Kotak 1) 1

o Peningkatan denyut jantung.

2
o Peningkatan curah jantung.

o Suara jantung S3 yang dapat terdengar, murmur aliran midsistolik .

o Deviasi aksis kiri pada elektrokardiogram.

o Kompresi aortocaval pada posisi telentang menghasilkan hipotensi dan


penurunan perfusi uterus .

 Perubahan pernafasan (Tabel 1) 1

o Laju ventilasi meningkat .

o Kapasitas residual fungsional menurun .

o Laju pernafasan dalam batas normal.

o Alkalosis respiratorik pada gas darah arteri.

o Kapiler saluran nafas atas dan pembengkakan mukosa .

 Perubahan hematologis 1

o Anemia: pengaruh dilusional akibat peningkatan volume plasma yang


relatif besar.

o Keadaan hiperkoagulabel: uji laboratorium dapat mengungkapkan


penurunan waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan nilai
trombosit normal .

 Perubahan ginjal 1

o Peningkatan laju filtrasi glomerulus.

3
o Penurunan kadar ureum dan kreatinin

 Perubahan gastrointestinal 1

o Tekanan intragastrik meningkat.

o penurunan tonus sfingter esofagus bagian bawah.

Kotak 1

Perubahan Pemeriksaan Fisik pada Pasien Hamil

Penekanan suara jantung S1 serta pemisahan antara komponen bicuspid dan tricuspid
secara signifikan.

Murmur ejeksi sistolik yang khas.

Kemungkinan adanya S3 dan S4 (secara klinis tidak signifikan).

Pergeseran titik impuls maksimal ke arah kiri.

Diadaptasi dari Gaiser R. Perubahan- perubahan fisiologis dalam Kehamilan. Dalam:


Chestnut DH, editor. Anestesi obstetrik Chestnut’s: Prinsip dan Praktik. Edisi ke-5.
Philadelphia: Saunders; 2014. P. 15-38; dengan izin.

Tabel 1
Pemeriksaan Gas Darah yang Khas
Tidak Trimester
Parameter
Hamil Ke-1 Ke-2 Ke-3

4
PaCO2 dalam mmHg 40 (5,3) 30 (4,0) 30 (4,0) 30 (4,0)
(kPa)
PaO2 dalam mmHg (kPa) 100 (13,3) 107 105 103
(14,3) (14,0) (13,7)
pH 7,40 7,44 7,44 7,44
[HC03-] (mEq/L) 24 21 20 20

Diadaptasi dari Gaiser R. Perubahan- perubahan fisiologis dalam Kehamilan. Dalam:


Chestnut DH, editor. Anestesi obstetrik Chestnut’s: Prinsip dan Praktik. Edisi ke-5.
Philadelphia: Saunders; 2014. P. 15-38; dengan izin.

PENGARUH ANESTESI DAN PEMBEDAHAN TERHADAP IBU

Efek anestesi untuk pasien hamil perlu menjadi perhatian jika dibandingkan dengan
pasien tidak hamil oleh karena terdapat perubahan- perubahan fisiologis. Terdapat
peningkatan risiko desaturasi selama periode apnea (seperti induksi), peningkatan
risiko aspirasi (trimester kedua dan ketiga), peningkatan risiko intubasi yang sulit,
penurunan konsentrasi alveolar minimum (MAC), namun peningkatan risiko
kesadaran.24 Selain itu, uterus gravid (trimester kedua dan ketiga) dapat menyebabkan
hipotensi maternal pada posisi terlentang akibat kompresi aorta dan vena cava
inferior.5

Sebuah tinjauan tahun 2012 dari komplikasi setelah operasi non-obstetrik


pada wanita hamil dari data Program Pengembangan Kualitas Bedah Nasional
(NSQIP) data menunjukkan bahwa mortalitas 30 hari sangat rendah (0,25 %).6
Kematian dikaitkan dengan infeksi sistemik pra-operasi dan menjalani prosedur yang
muncul. Secara keseluruhan, komplikasi pasca-operasi juga rendah (5,8 %).
Komplikasi utama termasuk henti jantung yang membutuhkan resusitasi

5
kardiopulmoner, infark miokard, koma, stroke, infeksi tempat operasi dalam,
dehisensi luka, thrombosis vena dalam atau emboli paru, reintubasi paru- paru,
ventilasi mekanik yang lama lebih dari 48 jam, pneumonia, atau sepsis. Prediktor
komplikasi termasuk usia, infeksi sistemik pra-operasi, Asosiasi Jantung New York
III atau IV, ketergantungan ventilator, status fungsional pra-operasi, tergantung atau
sebagian tergantung untuk kegiatan kehidupan sehari-hari, dan peningkatan waktu
operasi.

Sebuah penelitian retrospektif yang diterbitkan pada tahun 2009 menunjukkan


bahwa wanita hamil memiliki hasil yang lebih buruk setelah operasi tiroid dan
paratiroid jika dibandingkan dengan wanita tidak hamil.7 Hasil yang diukur
menunjukkan tingkat endokrin dan komplikasi umum yang lebih tinggi pada
kelompok hamil (15,9 % dan 11,4 % berbanding dengan 8,1% dan 3,6 %), lama
tinggal lebih lama (2 hari berbanding dengan 1 hari), dan biaya rumah sakit yang
lebih tinggi ($ 6.873 berbanding dengan $ 5.963). Namun, penelitian kohort
retrospektif yang lebih baru dari pasien bedah umum dari data Program
Pengembangan Kualitas Bedah Nasional (NSQIP) menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam mortalitas 30 hari atau morbiditas keseluruhan pada pasien
yang hamil dan tidak hamil.8 Pasien hamil memiliki tingkat mortalitas 30 hari yang
rendah (0,4 %) dan tingkat morbiditas keseluruhan yang rendah (6,6 %).

Gangguan depresi mayor dapat terjadi selama kehamilan. Terapi


elektrokonvulsif (ECT) telah terbukti relatif aman dan efektif untuk pasien hamil.
Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP) selama kehamilan juga telah
terbukti aman dan efektif.

PENGARUH ANESTESI DAN PROSEDUR PEMBEDAHAN TERHADAP


JANIN SERTA KEHAMILAN

6
Salah satu pengaruh janin yang paling membahayakan adalah teratogenisitas.
Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat mewajibkan pelabelan obat
untuk kategori penggunaan obat- obatan dalam kehamilan (A, B, C, D, atau X)
berdasarkan bukti medis (Kotak 2).10 Pada Desember 2014, Aturan Pelabelan Laktasi
dan Kehamilan menyatakan kategori surat kehamilan akan dihapus secara efektif
pada Juni 2015. Perubahan ini didasarkan pada argumen bahwa kategori- kategori itu
disederhanakan. Sebaliknya, di bawah sub-bagian kehamilan, akan ada ringkasan
risiko, pertimbangan klinis, dan data untuk membantu para dokter dan pasien mereka
membuat keputusan klinis berdasarkan bukti. Selain itu, informasi tentang pendaftar
kehamilan harus disediakan pada label obat. Dorongan dalam penggunaan pendaftar
ini harus membantu pengumpulan data dan peninjauan basis data untuk membuat
rekomendasi di masa depan. Secara umum, tidak ada obat anestesi atau obat yang
biasa digunakan dalam anestesi yang terdaftar sebagai teratogen manusia. 12 Kondisi
ibu, seperti hipoglikemia berat, hipoksemia dan hiperkarbia yang berkepanjangan,
dan hipertermia, mungkin teratogenik pada manusia.13 Namun, ketika membahas
risiko teratogenik, semua yang dapat dikatakan adalah bahwa risiko teratogenik
keseluruhan rendah tetapi data terbatas dan pendekatan terbaik adalah meminimalkan
pajanan obat.

Kekhawatiran janin lainnya termasuk kematian dan kelahiran prematur.


Tinjauan sistemik literatur dari tahun 1966 hingga 2002 yang melibatkan operasi non-
obstetrik pada wanita hamil menemukan tingkat persalinan yang disebabkan oleh
intervensi bedah atau kondisi yang mendasarinya adalah 3,5 % dan kematian janin
secara keseluruhan adalah 2,5 %.14 Yang menarik adalah subalisis yang menunjukkan
pasien hamil yang menjalani operasi appendisitis memiliki risiko lebih besar untuk
persalinan yang diinduksi oleh operasi (4,6 %) dan kematian janin (2,6 %)
dibandingkan dengan prosedur lain. Namun, para peneliti merekomendasikan
diagnosis dan pengobatan apendisitis segera karena ketika peritonitis hadir, kematian
janin meningkat menjadi 10,9 %. Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan

7
insiden kelahiran prematur yang lebih tinggi dengan pembedahan terutama yang
melibatkan manipulasi uterus.3 Jenkins dan kawan- kawan15 mengkonfirmasi bahwa
insiden terendah adalah ketika pembedahan terjadi pada trimester kedua.

Kesejahteraan janin sebagian besar tergantung pada kesejahteraan pasien yang


hamil. Apa pun yang mempengaruhi perfusi uteroplasenta dan transfer agen infeksius,
toksin, dan obat- obatan yang melintasi membran plasenta dapat memengaruhi janin.

Depresi maternal dapat mempengaruhi janin dengan berat lahir rendah dan /
atau persalinan prematur.16 Ada sedikit bukti bahwa terapi elektrokonvulsif (ECT)
berbahaya bagi janin. Terapi elektrokonvulsif (ECT) dapat menjadi pengobatan yang
aman dan efektif untuk gangguan depresi mayor yang gagal merespons antidepresan
atau mengancam jiwa.17

Selama anestesi pada pasien hamil, sangat penting untuk menjaga oksigenasi
ibu yang memadai, ventilasi, dan perfusi uteroplasenta untuk menjaga kesejahteraan
janin. Selain itu, meminimalkan paparan obat yang tidak perlu, dan pemantauan dan
perawatan persalinan prematur juga persalinan juga penting. Terdapatlah masuk akal
untuk menggunakan teknik- teknik regional bilamana diperlukan.2

Kotak 2

Sistem Klasifikasi Obat- obatan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan
Amerika Serikat

Kategori A

Penelitian terkontrol tidak menunjukkan adanya risiko. Penelitian- penelitian adekuat


dengan kontrol ketat pada wanita- wanita hamil gagal untuk menunjukkan risiko
terhadap janin pada trimester pertama (dan tidak terdapat bukti akan risiko di

8
trimester selanjutnya) dan kemungkinan risiko janin sangatlah minim.

Kategori B

Tak ada bukti akan risiko terhadap janin manusia. Begitu pula dengan penelitian
tentang reproduksi hewan juga tidak menunjukkan risiko terhadap janin, namun tidak
ada penelitian terkontrol terhadap wanita- wanita hamil yang telah melaporkan hal
ini, ataupun penelitian tentang reproduksi hewan yang pernah menunjukkan kejadian
buruk (selain penurunan fertilitas) yang telah dikonfirmasi dalam penelitian-
penelitian terkontrol pada wanita dalam trimester pertama (dan tidak terdapat bukti
akan risiko di trimester selanjutnya).

Kategori C

Risiko tidak dapat dikesampingkan. Begitu pula penelitian- penelitian pada hewan
juga menunjukkan kejadian- kejadian buruk pada janin (teratogenesitas, embriosidal,
dan lain- lainnya), namun tidak ada penelitian- penelitian terkontrol pada wanita yang
telah dilaporkan, ataupun penelitian- penelitian pada wanita dan hewan. Obat- obatan
ini sebaiknya hanya diberikan bila manfaat lebih besar jika dibandingkan dengan
risiko terhadap janin.

Kategori D

Bukti positif akan adanya risiko terhadap janin manusia. Namun, manfaat bagi
wanita- wanita hamil dapat diterima meskipun terdapat beberapa risiko (misalnya:
bilamana obat tersebut dibutuhkan dalam kondisi yang mengancam nyawa atau untuk
penyakit- penyakit serius di mana obat- obatan yang lebih aman justru tidak dapat
digunakan atau dianggap tidak efektif).

Kategori X

9
Kontraindikasi untuk kehamilan. Penelitian- penelitian pada hewan atau manusia
telah menunjukkan abnormalitas janin, atau terdapat bukti akan risiko janin
berdasarkan pengalaman pada manusia ataupun pada hewa, dan risiko pada wanita-
wanita hamil lebih berat jika dibandingkan dengan manfaat yang dapat diperoleh.
Obat- obatan ini dikontraindikasikan pada wanita- wanita yang dapat hamil atau
sedang hamil.

Risiko Obat- obatan yang Sering Diresepkan pada Masa Perioperatif

Obat Sedatif atau Hipnotik

Ada beberapa bukti bahwa propofol dan ketamin dapat memberikan pengaruh
perkembangan saraf pada hewan tetapi pengaruh pada janin manusia yang
berkembang masih belum jelas. Terdapat laporan diazepam menyebabkan palatum
mulut menjadi cleft palatum; Namun, ini diperdebatkan dalam penelitian
berikutnya.19 Jika obat sedatif atau hipnotik diberikan dekat dengan persalinan,
depresi pernafasan neonatal dapat terjadi dan resusitasi mungkin diperlukan.

Anestesi Inhalasi

Paparan nitro oksida, ketika sistem pembilasan tidak ada, telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko aborsi spontan pada pekerja dental.20 Ada juga bukti yang
muncul bahwa anestesi inhalasi mungkin memiliki pengaruh perkembangan saraf
pada hewan tetapi pengaruhnya pada janin manusia yang sedang berkembang masih
belum jelas.18

10
Relaksan Otot

Relaksan otot tidak melewati plasenta.

Opioid

Penelitian Pencegahan Cacat Kelahiran Nasional mengkaji pengobatan ibu


dengan analgesik opioid dan risiko cacat lahir dari 1997 hingga 2005. Penelitian ini
menunjukkan bahwa ada hubungan antara penggunaan opioid di awal kehamilan dan
21
cacat lahir termasuk penyakit jantung bawaan. Ketika alasan untuk opioid
Penggunaan diketahui, 41% melaporkan penggunaan opioid disebabkan oleh
prosedur bedah. Jika opioid diberikan menjelang persalinan, depresi pernafasan
neonatal dapat terjadi dan resusitasi mungkin diperlukan. Penggunaan opioid
maternal kronis juga dapat menyebabkan sindrom abstinensia neonatal.22

Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (NSAID)

Sebuah tinjauan tahun 2013 tentang penggunaan obat anti-inflamasi non-


steroid (NSAID) selama kehamilan merangkum literatur saat ini. 23 Pada trimester
pertama, beberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko aborsi spontan
dengan obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID). Pada trimester kedua mereka
umumnya aman tetapi telah dilaporkan hubungan dengan cryptorchisme bawaan.
Pada trimester ketiga, obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) harus dihindari karena
risiko janin seperti cedera ginjal dan penyempitan ductus arteriosus.

Anestesi Lokal

Sebagian besar anestesi lokal aman kecuali untuk kokain, yang merupakan
teratogen.12 Ketika diberikan pada akhir kehamilan, penggunaan kokain telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk abrupsio plasenta.24

Vasopressor

11
Secara historis, efedrin telah menjadi vasopressor pilihan tetapi beberapa
penelitian klinis telah mengkonfirmasi keamanan dan kemanjuran fenilefrin dalam
mengobati hipotensi maternal.2

Radiasi Pengion

Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika (ACOG) telah mengeluarkan
Opini Komite tentang Pedoman Pencitraan Diagnostik Selama Kehamilan.25 Radiasi
pengion telah ditemukan bersifat teratogenik pada manusia. Untungnya, paparan 5
rad atau kurang belum dikaitkan dengan kelainan janin atau kematian janin. Radiasi
dosis tinggi telah dilaporkan menyebabkan keterbelakangan mental, terutama selama
kehamilan 8 sampai 15 minggu. Mungkin juga ada peningkatan risiko leukemia masa
kanak-kanak yang sangat kecil dari paparan in-utero terhadap radiasi pengion,
meskipun hal ini masih belum jelas. Penggunaan isotop radioaktif yodium untuk
pengobatan hipertiroidisme merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Seperti
halnya obat apa pun, potensi manfaat radiasi dosis tinggi dari pemeriksaan diagnostik
yang diperlukan secara medis perlu ditimbang terhadap risiko potensial.

OPERASI NON-OBSTETRIK YANG MEMBUTUHKAN ANESTESI SELAMA


MASA KEHAMILAN

Ulasan yang dipublikasikan telah menunjukkan bahwa sebagian besar operasi


non-obstetrik yang dilakukan pada wanita hamil adalah appendektomi atau
kolesistektomi (masing- masing 44 % dan 22 %).6,26 Operasi yang jarang dilakukan
adalah kanker, bedah saraf, jantung, atau trauma. Prosedur nonsurgical dapat
termasuk endoskopi [termasuk kolangiopankreatografi retrograde endoskopik
(ERCP) dan terapi elektrokonvulsif (ECT)].

Sebelum prosedur apa pun dilakukan, konseling yang memadai harus


dilakukan dan pasien harus mengetahui risiko melanjutkan dan risiko menunggu
sampai setelah melahirkan. Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika

12
(ACOG), dalam Opini Komite 2011 tentang Bedah Non-obstetrik Selama Masa
Kehamilan, menyarankan bahwa ada sedikit data untuk membuat rekomendasi
spesifik; Namun, mereka memiliki generalisasi untuk membantu membuat keputusan.
Hal ini termasuk bahwa seorang wanita hamil tidak boleh ditolak operasi yang
diindikasikan tetapi operasi elektif harus ditunda sampai setelah melahirkan, dan
"operasi nonurgent harus dilakukan pada trimester kedua." 27

REKOMENDASI PRE-OPERATIF

Koordinasi Perawatan dan Kesejahteraan Janin

Selama evaluasi pra-operasi pasien hamil, penyedia perawatan obstetrik


utamanya harus diidentifikasi. Komite Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi
Amerika (ACOG) merekomendasikan bahwa penyedia layanan obstetrik primer harus
diberitahu sebelum operasi. Ketika operasi atau prosedur direncanakan di lembaga
lain di mana penyedia tidak memiliki hak istimewa, penyedia obstetrik lain harus
dilibatkan.27

Usia kehamilan janin harus ditentukan untuk membantu memandu tatalaksana


klinis. Secara umum, lebih dari 24 minggu dianggap layak. Namun, dengan perbaikan
dalam perawatan neonatal, ambang untuk kelangsungan hidup janin menurun dan
penting bahwa rencana individual dibuat untuk setiap situasi klinis. Rekomendasi
untuk pemantauan kesejahteraan janin harus dibuat dengan keterlibatan layanan
obstetrik, anestesi, dan bedah. Rencana harus digambarkan sebelumnya dan bukan
hari prosedur. Koordinasi mobil dapat menjadi masalah, terutama ketika dilakukan
sebagai pasien rawat jalan, dan mungkin membutuhkan waktu untuk
menyelesaikannya. Banyak institusi telah mengembangkan protokol mereka sendiri
untuk evaluasi pasien hamil yang menjalani prosedur yang membantu mendefinisikan

13
proses untuk melibatkan banyak spesialis sehingga ada perawatan yang konsisten dan
tepat. Menurut Pendapat Komite Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi
Amerika (ACOG), sebelum prosedur, detak jantung janin oleh Doppler harus
dilakukan. Jika janin layak, Komite Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi
Amerika (ACOG) merekomendasikan denyut jantung janin elektronik secara
simultan dan pemantauan kontraksi juga dilakukan segera sebelum.27

Pedoman NPO dan Pneumonia Aspirasi

Dipercaya secara luas bahwa pasien hamil memiliki peningkatan risiko


aspirasi karena beberapa faktor. Faktor- faktor tersebut meliputi:

1. Meningkatnya tekanan intragastrik yang disebabkan oleh uterus gravid.

2. Penurunan tonus sfingter esofagus bagian bawah, yang diyakini disebabkan oleh
kombinasi peningkatan tekanan intra-abdomen dari uterus gravid dan relaksasi otot
halus oleh progesteron.

3. Meningkatnya kemungkinan intubasi yang sulit atau gagal dan kemungkinan


memasuki jalan nafas yang sulit semakin meningkat dalam situasi yang muncul.

Mendelson pertama kali melaporkan aspirasi di antara wanita hamil yang


menerima anestesi pada tahun 1946.28 Insiden aspirasi dalam populasi obstetri,
bagaimanapun, tidak didefinisikan dengan baik. Terdapat sejumlah penelitian terbatas
29
yang telah menyelidiki ini. Olsson dan kawan- kawan, penelitian berbantuan
komputer menunjukkan kejadian 0,15% pada pasien obstetrik yang menjalani
persalinan sesar diintubasi. Sebuah penelitian yang lebih baru oleh Ezri dan kawan-
kawan30 menyarankan bahwa waktu dan jenis- jenis operasi harus dipertimbangkan
pada kejadian aspirasi dan bahwa risiko aspirasi selama anestesi umum tanpa intubasi
trakea selama dan segera setelah melahirkan mungkin tidak lebih tinggi di pasien

14
obstetrik, seperti yang telah dilaporkan di masa lalu. Sebagian besar penelitian telah
berfokus pada faktor-faktor investigasi yang dapat menurunkan risiko aspirasi. Hal ini
termasuk mempelajari kemanjuran antasid dalam meningkatkan pH lambung dan
menurunkan volume lambung.31 Menerima bahwa aspirasi itu mungkin dan bahwa
pneumonitis aspirasi dapat mengancam jiwa, para penulis menyarankan dokter
melanjutkan upaya untuk memastikan keselamatan pasien.

Sesuai dengan Perhimpunan Dokter Ahli Anestesi Amerika dan pedoman


32,33
Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika (ACOG), tidak
direkomendasikan bahwa pasien mengkonsumsi makanan padat selama persalinan.
Untuk prosedur yang dijadwalkan, pasien harus berpuasa dari makanan padat selama
6 hingga 8 jam tergantung pada kadar lemak makanan. Yang terakhir lebih disukai
ketika pasien mengkonsumsi makanan dengan kandungan lemak tinggi. Pasien dapat
mengkonsumsi cairan bening hingga 2 jam sebelum prosedur yang dijadwalkan.

Seringkali, selama kehamilan pasien mengalami onset baru atau peningkatan


gejala refluks asam. Kehadiran dan / atau keparahan gejala- gejala ini harus
ditentukan sebelum operasi melalui anamnesis yang menyeluruh. Dalam persiapan
untuk operasi, dokter dapat memilih untuk memberikan profilaksis aspirasi untuk
mengurangi keparahan dan kemungkinan pneumonitis aspirasi. Contoh obat- obatan
tersebut adalah:

1. Antagonis reseptor Histamin H2 seperti famotidine dan ranitidine yang bekerja


dengan meningkatkan pH pentastrik melalui pemblokiran histamin H2 reseptor ke
sel parietal gaster.

2. Agen prokinetik, seperti metoclopramide, yang mendorong peningkatan motilitas


saluran cerna bagian atas dan meningkatkan tonus sfingter esofagus yang lebih
rendah.

15
3. Antasid nonpartikulat, natrium sitrat, yang meningkatkan pH lambung menjadi
lebih dari 2,5 (jika terjadi aspirasi pneumonitis, tingkat keparahannya menurun
jika dibandingkan dengan antasid partikulat).

REKOMENDASI INTRA-OPERATIF

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, segera sebelum prosedur, denyut jantung


janin didengarkan dengan doppler. Jika janin layak, Kongres Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi Amerika (ACOG) merekomendasikan denyut jantung janin elektronik
secara simultan dan pemantauan kontraksi dilakukan segera sebelum dan sesudah. 27
Mereka juga menyatakan bahwa pemantauan janin intra-operatif mungkin tepat
ketika semua kondisi berikut berlaku:

 Janin dengan kondisi yang layak

 Memungkinkan untuk dipantau secara fisik

 Penyedia layanan kesehatan dengan hak istimewa operasi obstetri tersedia dan
bersedia untuk turun tangan selama prosedur untuk indikasi janin

 Persetujuan pasien untuk menjalani operasi sesar emergensi

 Prosedur dapat terganggu untuk persalinan darurat.

Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi Amerika (ACOG) menekankan


bahwa jika ada pemantauan janin yang harus dilakukan, personel yang sesuai perlu
tersedia untuk menginterpretasikan pelacakan detak jantung janin, campur tangan

16
dengan darurat karena persalinan ditentukan, dan memiliki layanan neonatal yang
sesuai.

Pilihan anestesi perlu ditentukan berdasarkan kasus per kasus.


Penatalaksanaan anestesi harus menghindari asfiksia janin, yang dapat disebabkan
oleh hipoksemia ibu, hipotensi maternal, atau penyebab lain penurunan perfusi
uteroplasenta.2 Merangsang miometrium harus dihindari.3 Peralatan jalan nafas sulit
harus tersedia dan pasien seharusnya dalam posisi untuk mengurangi kompresi a-
tocaval seperti miring uterus kiri atau lateral.13

REKOMENDASI PASCA-OPERASI

Menurut Pendapat Komite Kongres Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi


Amerika (ACOG), setelah prosedur, Doppler harus dilakukan untuk menilai denyut
jantung janin. Jika janin dapat hidup, denyut jantung janin elektronik dan pemantauan
kontraksi harus terjadi. Sekali lagi, rencana harus sudah tersedia bagi personel yang
tepat untuk menafsirkan pemantauan janin dan melakukan intervensi dengan
tatalaksana obstetrik dan layanan neonatal yang tepat, jika diindikasikan.27

PEMERIKSAAN KEHAMILAN PRE-OPERATIF

Ada banyak perubahan yang terjadi selama kehamilan dan perubahan dalam
perawatan klinis ketika seorang pasien diketahui hamil. Kapan pemeriksaan
kehamilan sesuai dan diindikasikan? Masih ada beberapa pertanyaan tentang jawaban
yang benar. Dalam pembaruan terbaru dari penasehat praktek untuk Satuan Tugas
Perhimpunan Dokter Ahli Anestesi Amerika untuk Evaluasi Pre-Anestesi, dinyatakan
bahwa tidak ada data yang cukup untuk menginformasikan pasien secara memadai
tentang risiko anestesi atau pembedahan pada awal kehamilan dan pemeriksaan
kehamilan dapat ditawarkan jika hasilnya akan mengubah tatalaksana. 34 Tinjauan
literatur menemukan bahwa insidensi hasil positif human chorionic gonadotropin urin

17
dilaporkan sebagai 0,3 % menjadi 1,3 % dan, yang lebih penting, dalam 100 % kasus
35–38
dengan hasil positif, terdapat perubahan dalam tatalaksana klinis. Banyak
institusi telah mengembangkan kebijakan mereka sendiri yang membuat pemeriksaan
wajib untuk setiap wanita usia subur. Yang lain mewajibkan jika tanggal periode
menstruasi terakhir lebih dari 1 bulan tetapi kurang dari setahun. Yang terbaik adalah
mengetahui kebijakan institusional dan mendasarkan keputusan untuk menguji
kebijakan itu.39

RINGKASAN

Pasien hamil memerlukan pertimbangan khusus ketika menjalani operasi atau


prosedur apa pun. Pemahaman tentang perubahan- perubahan fisiologis normal
kehamilan, pengetahuan bukti saat ini (atau kurangnya bukti) tentang pengaruh
anestesi dan operasi atau prosedur pada pasien hamil dan janinnya, dan pedoman
organisasi yang membantu dalam koordinasi perawatan perioperatif sangat penting
untuk membantu pasien tidak hanya membuat keputusan tetapi juga meningkatkan
hasil keseluruhan mereka.

18