LAMPIRAN DESKRIPSI DIRI:

CURRICULUM VITAE

NAMA LENGKAP :

NOMOR PESERTA :

PERGURUAN TINGGI :

Buku Pedoman Sertifikasi Pendidik Bagi Dosen 2010; Buku II 1

 CURRICULUM VITAE
IDENTITAS DIRI
Nama :
Nomor Peserta :
NIP/NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Duda/Janda
Agama :
Golongan / Pangkat :
Jabatan Akademik :
Perguruan Tinggi :
Alamat :
Telp./Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./Faks. :
Alamat e-mail :

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Program Pendidikan
Tahun (diploma, sarjana, Jurusan/
Perguruan Tinggi
Lulus magister, spesialis, dan Bidang Studi
doktor)

PELATIHAN PROFESIONAL
Tahun Jenis Pelatihan (Dalam/Luar Negeri) Penyelenggara Jangka Waktu

PENGALAMAN MENGAJAR
Institusi/Jurusan/Program Sem/Tahun
Mata Kuliah Program Pendidikan
Studi Akademik

PRODUK BAHAN AJAR

Jenis Bahan Ajar (cetak Sem/Tahun
Mata Kuliah Program Pendidikan
dan non cetak) Akademik

Buku Pedoman Sertifikasi Pendidik Bagi Dosen 2010; Buku II 2

 PENGALAMAN PENELITIAN
Ketua/Anggota
Tahun Judul Penelitian Sumber Dana
Tim

KARYA ILMIAH
A. Buku/Bab/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal

B. Makalah/Poster
Tahun Judul Penyelenggara

C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahun Judul Penerbit/Jurnal

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/Peserta/Pem
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
bicara

KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Jenis/ Nama Kegiatan Tempat

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI

Institusi (Univ., Fak., Jur., Lab., Studio,
Peran/Jabatan Jangka waktu
dll)

PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Tahun Jenis/Nama Kegiatan Peran Tempat

Buku Pedoman Sertifikasi Pendidik Bagi Dosen 2010; Buku II 3

 PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Jabatan/Jenjang
Tahun Jenis/Nama Organisasi
Keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar
dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

......................., .................. 2010

Mengetahui Yang menyatakan,
Dekan/Ketua Jurusan

Tanda tangan dan cap

(..................................................) (..................................................)

Buku Pedoman Sertifikasi Pendidik Bagi Dosen 2010; Buku II 4