PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMBANGKUNING
KECAMATAN JASINGA
Alamat : Kp. Kembangkuning Rt. 006/004 Ds. Jugalajaya Kec. Jasinga Kab. Bogor 16670
e-mail : kembangkuning59@gmail.com NPSN/NSS : 20201682/101020219033

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/ -SD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
NUPTK :
Pendidikan/Jurusan :
Tugas Mengajar :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara
nyata dan sah secara terus menerus.
2. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik secara integritas
yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensinya sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Bogor, 20 Juni 2019

Meengetahui/Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Dinas Pendidikan Kepala SDN Kembangkuning

........................................................... SRI WAHYUNI, S. Pd. SD.

NIP. NIP