RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomor RM :
Tanggal Pemeriksaan :

ANAMNESIS :
(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

1
RIWAYAT GIZI :

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENT
◦
Tekanan Darah : mmHg ◦
BB : kg
◦
Nadi : x/menit ◦
TB : cm
◦
Pernapasan : x/menit ◦
IMT : kg/m2
◦
Suhu : ℃
Keadaan Umum :
KGB :
Status Gizi :
Paru-paru :
Jantung :
Hati :
Limpa :

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran :
Kwantitatif : GCS
Kwalitatif : Tingkah laku Perasaan hati
Orientasi :
Jalan pikiran :
Kecerdasan :
Daya ingat kejadian
Baru :
Lama :
Kemampuan bicara :
Sikap tubuh :
Cara berjalan :
Gerakan abnormal :

2
Kepala :
◦ Bentuk :
◦ Simetri :
◦ Ukuran :
◦ Pulsasi :
◦ Nyeri tekan :
◦ Bising :

Leher :
◦ Sikap :
◦ Gerakan :
◦ Kaku kuduk :
◦ Bentuk vertebra :
◦ Nyeri tekan vertebra :
◦ Pulsasi :
◦ Bising karotis : (kanan) (kiri)
◦ Bising subklavia : (kanan) (kiri)
◦ Tes lhermitte :
◦ Tes nafsiger :
◦ Tes brudzinski :
◦ Tes valsava :

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau : /

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan :
Pengenalan warna :
Medan penglihatan :
Fundus okuli :
Papil :
Retina :
Arteri/vena :
Perdarahan :

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis :
Grk. Mata ke (medial) :
(atas) :
(bawah) :
Ukuran pupil :
Bentuk pupil :
Reflek cahaya langsung :
Reflek cahaya konsensuil :

3
 Reflek akomodatif :
Strabismus divergen :
Diplopia :

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah :
Strabismus konvergen :
Diplopia :

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit :
Membuka mulut :
Sensibilitas (atas) :
(tengah) :
(bawah) :
Reflek kornea :
Reflek bersin :
Reflek maseter :
Reflek zigomatikus :
Trimus :

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral :
Strabismus konvergen :
Diplopia :

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi :
Kedipan mata :
Lipatan naso – labial :
Sudut mulut :
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Meringis :
Mengembangkan pipi :
Tiks fasial :
Lakrimasi :
Daya kecap lidah 2/3 depan :
Reflek fisio-palpebral :
Reflek glabella :

4
 Reflek aurikulo-palpebral :
Tanda myerson :
Tanda chyostek :
Bersiul :

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik :
Mendengar detik arloji :
Tes Rinne :
Tes Weber :
Tes Schwabach :

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings :
Daya keap lidah 1/3 belakang :
Reflek muntah :
Sengau :
Tersedak :

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit :
Arkus farings :
Bersuara :
Menelan :

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala :
Sikap bahu :
Mengangkat bahu :
Trofi otot bahu :

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah :
Artikulasi :
Tremor lidah :
Menjulurkan lidah :
Kekuatan lidah :
Trofi otot bahu :
Fasikulasi lidah :

5
BADAN
Trofi otot punggung :
Trofi otot dada :
Nyeri membungkuk badan :
Palpasi dinding perut :
Kolumna vertabralis; bentuk :
Gerakan :
Nyeri tekan :
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
kanan kiri
Reflek dinding perut :
Reflek kremaster :
Alat kelamin :

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand :
Claw hand :
Pitcher’s hand :
Kontraktur :
Warna kulit :
Palpasi (sebut kelainannya) :

Lengan atas Lengan bawah Tangan

kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas :
Nyeri :
Termis :
Taktil :
Diskriminasi :
Posisi :
Vibrasi :

6
 Biseps Triseps Radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik :
Perluasan reflek :
Reflek silang :
Reflek patologik : kanan
kiri

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot :
Palpasi; udema :
Kontraktur :
Warna :

Tungkai atas Tungkai bawah Kaki

kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Sensibilitas :
Nyeri :
Termis :
Taktil :
Diskriminasi :
Posisi :
Vibrasi :

Patela Akhiles
kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik :
Perluasan reflek :
Reflek silang :
Reflek patologik :

kanan kiri kanan kiri

Babinski :
Chaddock :
Oppenheim :
Gardon :
7
Schaeffer :
Kanan kiri kanan kiri
Gonda :
Bing :
Rossolimo :
Mendel bechterew :
Tes Lasegue :
Tes O’Connel :
Tes Patrik :
Kontra Patrik :
Tes Gaenslen :
Tes Homan :
Tes Brudzinski II :
Tes Guillain :
Tes Kernig :
Klonus paha :
Klonus kaki :

Koordinasi langkah dan keseimbangan

◦ Cara berjalan :
◦ Tes Romberg :
◦ Ataksia :
◦ Disdiadokhokinesis :
◦ Rebound fenomen :
◦ Nistagmus :
◦ Dismetri :
◦ Tes telunjuk hidung :
◦ Tes hidung-telunjuk-hidung :

Gerakan abnormal
◦ Tremor :
◦ Khorea :
◦ Mioklanik :
◦ Atetose :
◦ Ballismus :

8
Fungsi vegetatif
◦ Miksi :
◦ Inkontinensia urine :
◦ Retensio urine :
◦ Anuria :
◦ Poliuria :
◦ Defekasi :
◦ Inkontinensia alvi :
◦ Retensio alvi :
◦ Ereksi :
◦ Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

9
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

10
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik :

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Terapi :

Prognosis :

Usulan pemeriksaan tambahan :

11
12