INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN USBN SD

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NAMA SEKOLAH : ..........................................................

Hari/Tanggal : ............................, ........ April 2019
Mata Pelajaran : ..........................................................
1. Waktu Pelaksanaan : ..........................................................
2. a. Terdaftar :
Laki-laki : ............... orang
Perempuan : ............... orang
Jumlah : ............... orang
b. Hadir
Laki-laki : ............... orang
Perempuan : ............... orang
Jumlah : ............... orang
3. Jumlah Ruang : ............... orang

DOKUMEN
NO ASPEK MONITORING KETERANGAN
Ada Tidak
1 Peraturan Ketua BSNP No. 0048/BSNP/XI/2018,
tentang POS Penyelenggaraan USBN TP 2018/2019
2 Petunjuk Teknis Pelaksaanaan USBN 2018/2019
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Karangasem
3 Dokumen Kisi-kisi USBN SD 2019
4 Bukti Mendapat Sosialisasi Penyelenggaraan USBN
5 Bukti Telah Mensosialisasikan USBN
6 Daftar Nominatif Peserta USBN
7 SK Kepsek Tentang Panitia Penyelenggara USBN
8 Dokumen Ujian Pemantapan (SK Penyelenggaraan,
Jadwal, Daftar hadir)
9 Jadwal USBN
10 Denah Tempat Ujian
11 Denah Tempat Duduk Peserta Dan Pengawas Ruang
12 Daftar Guru Pengawas Ruang
13 Daftar Hadir Peserta USBN
14 Daftar Hadir Pengawas Ruang
15 Kartu Peserta Ujian
16 Papan Pengumuman Harap Tenang Ada Ujian
17 Lembar Larangan Masuk Ruang Ujian
18 Tata Tewrtib Ujian
19 Tata Tertib Pengawas Ujian
20 Surat Pernyataan Pengawas Ruang
21 Buku Tamu
22 Berita Acara Serah Terima USBN
23 Berita Acara Pelaksanaan dan Kelengkapan Bahan
USBN 2019

.................., .................................................
Mengetahui, Petugas Monev
Kepala Satuan Pendidikan
SDN ...........................................

................................................. ...................................................................