BAB 1

LAPORAN KASUS HIPERTENSI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sapikerep Sukapura
Waktu Pemeriksaan : 2 April 2014

II. Anamnesis
a. Keluhan utama : Nyeri kepala
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri kepala dikeluhakan ± 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala muncul keringat
dan Pasien merasa sesak. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin
memberat ketika Pasien sedang stress. Selain itu Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kaki. Pasien juga merasa
pusing berputar dan merasa kelelahan, kesemutan ditangan dan kaki, namun Pasien
mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan
penglihatan (-), BAB dan BAK normal.
c. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual
di warung untuk mengatasi nyeri kapala yang dialaminya. Seminggu yang lalu, Pasien
sudah berobat ke puskesmas diberi captopril tapi tidak ada perubahan. Pasien tetap
merasakan pusing dan nyeri kepala.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sering merasakan keluhan yang sama karena mempunyai riwayat hipertensi.
Kemudian Pasien berobat dan kambuh lagi. Riwayat penyakit jantung (-), DM (-),
riwayat operasi (-), asma (-), bronkitis (-).

1
 e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku ayahnya dulu pernah menderita tekanan darah tinggi. Saat ini
tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti Pasien.
f. Riawayat Alergi :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
g. Riwayat Psikososial :
Pasien mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin hampir setiap hari.
Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang digoreng, sering mengkonsumsi buah
dan sayur serta bercocok tanam. Makan teratur sehari 3 kali, Pasien mengaku
mengkonsumsi rokok sehari 1 bungkus, mengkonsumsi kopi 2-3 gelas perhari.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Cm
Tekanan darah : 1600/100 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Berat badan : 91,4 Kg
Tinggi badan : 167 cm
Status gizi : Obes II dengan IMT 32,8 kg/m2
Status generalis
Kepala-Leher
Kulit :Berwarna sawo matang, ikterus (-)
Kepala :Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata OD : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)

2
 OS : Bentuk normal, Konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
palpebral superior et inferior tidak edema, pupil bulat dengan
diameter kurang lebih 3 mm, reflek cahaya (+), mata cekung (-)
Telinga :Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada
serumen
Hidung :Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada sekret
Mulut :Bentuk normal, perioral tidak sianPasienis, bibir lembab, lidah
tidak kotor, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1, mukPasiena mulut tidak ada
kelainan
Leher : Pembesaran KGB -/-

Thorax
Inspeksi :
 Bentuk dan ukuran :
Bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada
simetris
 Permukaan dada :
Papula (-), purpura (-), ekimosnis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).
 Iga dan sela iga :
Pelebaran ICS (-)

Palpasi

 Trakea :
Tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra
 Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).
 Gerakan dinding dada : Simetris kiri dan kanan
 Fremitus vocal : Simetris kiri dan kanan

3
 Perkusi

 Sonor seluruh lapang paru

 Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI, Ekspirasi ICS VI
 Batas paru-jantung :
 Kanan : ICS II linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS IV linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

 Cor : S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-).

 Pulmo :
 Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru
 Rhonki (-/-)
 Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi :

 Bentuk : Simetris
 Umbilicus : Masuk merata
 Permukaan Kulit : Tanda-tanda inflamasi (-), venektasi (-), massa (-), vena kolateral
(-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider navy (-).
 Distensi (-)
 Ascites (-)

Auskultasi

 Bising usus (+) normal

 Metallic sound (-)
 Bising aorta (-)

Perkusi

 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+), nyeri ketok (-)

4
Palpasi

 Nyeri tekan epigastrium

 Massa (-)
 Hepar / lien : tidak teraba

Ekstremitas

 Akral dingin (-)

 Edema (-)
 Deformitas (-)

Inguinal-genitalia-anus : tidak diperiksa

IV. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dievaluasi
V. Diagnosis Kerja
Hipertensi Grade II
VI. Anjuran Penatalaksanaan Penyakit
a. Promotif :Menjelaskan tentang penyakit hipertensi
b. Preventif :Diet rendah garam, olahraga teratur, menghindari faktor risiko seperti
merokok, alkohol dan stress
c. Kuratif :
 Terapi MedikamentPasiena :
- Captopril 12.5 mg 3x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
10-15 Parasetamol 500 mg 3x1 tab
 Terapi nonmedikamentosa :
- Mengurangi asupan garam ke dalam tubuh. Harus memperhatikan kebiasaan
makan penderita hipertensi
- Menghindari stress. Ciptakan suasana yang menenangkan bagi penderita
hipertensi

5
 - Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat. Anjurkan kepada penderita
hipertensi untuk melakukan olahraga senam aerobic atau jalan cepat selama 30-45
menit sebanyak 3-4 kali seminggu. Selain itu menghentikan kebiasaan merokok
dan mengurangi minum minuman beralkohol.
d. Rehabilitatif :-
VII. Prognosis : Dubia at bonam
VIII. Konseling :
a. Penyakit yang diderita adalah penyakit hipertensi yang tidak menular dan tidak
bisa sembuh dan hanya bisa di kontrol
b. Menjelaskan kepada Pasien tentang gejala-gejala pada penyakit hipertensi dan
risiko penyulit yang mungkin terjadi
c. Menganjurkan agar mengurangi konsumsi makanan yang asin, serta mengurangi
konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang berlemak
d. Menjelaskan kepada Pasien agar tekun meminum obat dan rutin kontrol,
meskipun Pasien sudah merasa sehat.