Anda di halaman 1dari 15

JOINT CONFERENCE

I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. Devi Pramita Simarmata
Umur : 32 tahun
J.Kelamin : Perempuan
Pekerjaan
MR : 77.92.18
MRS : Selasa, 16 Juli 2019 Pukul 23.32 WIB
KRS :-
SMF : Kardiologi
DPJP : Prof.dr.Abdullah Afif Siregar , Sp.A (K), Sp.JP (K)
DPJP lain : Prof. dr. Herman Hariman,PhD, Sp. PK-KH
dr.Rointan Simanungkalit, Sp.KK (K)
dr. Widirahardjo, Sp.P (K)
PPDS : dr. Mega Almira
Alamat : Percut Sei tuan , Deli Serdang, Sumatera Utara
No. HP : 085762424596
Jaminan : BPJS

II. ANAMNESA
Os merupakan rujukan RS Murni Teguh oleh dr. Sp.B-BTKV
- Diagnosa :
- Secondary Thrombocytipenia ec heparin induced thrombocytopenia
- Coagulation Defect (hipokoagulasi)
- CHF ec kelainan katup (Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi
Pulmonal)
- DVT
- Pulmonary emboli
- Pneumonia

- Obat yang telah diberikan : Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv, Inj. Furosemide 20 mg/8,
Spironolakton 1 x 25 mg, omeprazole 40 mg/12 jam IV, concor 1 x
2,5 mg, alprazolam 1 x 0,25, xarelto 2x15mg
- Alasan rujuk : memerlukan penanganan multi disiplin

KU : Sesak napas
T :
- Sesak napas dirasakan saat istirahat. Orthopnoe (+) , PND (+)
- Riwayat Sesak nafas dialami sejak 1 tahun yang lalu. Sesak napas dirasakan saat aktivitas
sedang berat seperti saat os sedang mengajar. Os merasakan keluhan sesak napas semakin berat
dan dirasakan saat istirahat sejak bulan April 2019. Karena keluhan ini os datang ke RS Murni
Teguh lalu dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Di RSUP HAM os
dirawat selama 32 hari. Saat os rawat jalan, Os masih mengeluhkan sesak napas saat
beraktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi dan untuk mengatasi keluhannya, os
menggunakan oksigen selama di rumah .
- Riwayat sesak napas berbunyi semenjak kecil dijumpai. Os di diagnosa Asma oleh dokter paru
- Kaki bengkak dijumpai dan dialami sejak bulan Juni 2019, karena keluhan ini os berobat ke RS
Gleneagles Malaysia. Kemudian os di diagnosa dengan DVT. Riwayat kaki bengkak
sebelumnya disangkal
- Nyeri dada tidak ada dan riwayat nyeri dada tidak dijumpai.
- Batuk disangkal. Demam disangkal
- Jantung berdebar tidak ada dan riwayat jantung berdebar tidak ada.
- Os merupakan anak kedua dari 7 bersaudara. Os lahir normal dan lahir ditolong oleh dokter
- Os telah menikah selama 7 tahun dan belum pernah mengandung
- Riwayat tirah baring lama dijumpai semenjak bulan Mei 2019
- Hipertensi dan DM disangkal. Merokok disangkal.
- FR PJK : tidak ada
- RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

1. Hospitalisasi di RS Murni Teguh dari tanggal 27 April 2019 s/d 06 Mei 2019

 DPJP : dr. Parluhutan Siagian , Sp.P


 Diagnosa :
- Pneumonia
- Asma eksaserbasi akut
- RHF ec dd PH primer, ASD, CPC

 RPO :
- Nebule Ventolin + pulmicord
- Inj. Cefoperazone 1 gram / 12 jam
- Nebule flixotide / 8 jam
- Cetirizine 1 x 10 mg
- Furosemide 1 x 20 mg
- Spironolakton 1 x 25 mg
- Dorner 3 x 20 mcg

 Pemeriksaan :

I. EKOKARDIOGRAFI 29/04/2019
Atrial Situs Solitus
AV VA concordance
IAS dan IVS kesan intak, tidak tampak PDA
Drainase vena vena pada tempatnya
Dimensi ruang ruang jantung : RA dan RV dilatasi. IVS paradox
Fungsi sistolik LVEF dengan Teichholdz : 84%
Wall motion : global normokinetik
Katup-katup : tricuspid regurgitasi severe, katup lainnya intak
Estimasi RA pressure : 8 mmhg, MPAP : 53,42 mmhg

Kesimpulan : suspicious of primary hypertension

2. Hospitalisasi di RS H. Adam Malik 10 Mei 2019 s/d 12 Juni 2019

 DPJP : Prof. dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A (K), Sp.JP (K)
 Supervisor rawat bersama : dr. Bintang YM Sinaga, Sp.P (K)
 Diagnosa :
- CTEPH
- Pneumonia
- Asma terkontrol
- Hipokalemia

 RPO :
- Inj. Furosemide 20 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Drips Heparin (mulai tgl 22/5/19)
- Dorner 3 x 1
- Spironolakton 1 x 25 mg
- KSR 2 x 600 mg
- Nebule Combivent 3 x 1
- Nebule Pulmicort 2 x 1
- Allopurinol 1 x 300 mg
- Warfarin 1 x 1 mg
-
 Pemeriksaan :

I. FOTO THORAKS PA 10/05/2019


Kardiomegaly + Right Lung Solid Lession
Saran : CT Scan Thoraks
II. EKOKARDIOGRAFI 10/05/2019
1. Atrial situs solitus. AV-VA concordance
Vena-vena bermuara pada tempatnya
2. IAS dijumpai defek , ASD sekundum Ø 1,6 cm
IVS intak
PDA (-)
3. Katup-katup : TR severe, PR moderate
4. Dimensi ruang jantung , RA-RV dilatasi
5. Fungsi sitolik : global normokinetik
6. Kontraktilitas RV menurun . TAPSE 11
7. PH (+)
8. Arcus aorta di kiri, COA (-)
9. Efusi perikard (-)

III. LABORATORIUM
Darah lengkap 10/05/2019
Hb 13,7
Ht 42
Leukosit 17.810
Trombosit 86.000

Faal Ginjal 10/05/2019


Ureum 36
Creatinin 0,92

Elektrolit 10/05/2019
Natrium 134
Kalium 3,2
Chlorida 104

Serologi 10/05/19
Procalcitonin 0,14

Faal Hemostasis 10/05/2019


PT 27,5 (14)
INR 1,99
APTT 29,3 (33)

Analisa Gas Darah 10/05/19


pH 7,4
pCO2 32
pO2 95
HCO3 19,8
Total CO2 20,8
BE -4,1
SaO2 97

Faal hati 13/05/2019


Bilirubin total 0,9
Bilirubin direk 0,2
Fosfatase alkali 51
SGOT 51
SGPT 39
Albumin 3,5

Metabolisme Karbohidrat 13/05/19


HbA1C 4,2

Faal Hemostasis 21/05/19


D-dimer 2051

Darah lengkap 25/05/19


Hb 15,2
Ht 44
Leukosit 21.140
Trombosit 105.000

Darah lengkap 03/06/19


Hb 14,7
Ht 42
Leukosit 12.650
Trombosit 130.000

IV. MSCT SCAN THORAKS DENGAN IV CONTRAST 14/05/2019


Gambaran thrombus di cabang arteri pulmonalis kanan, yang mengakibatkan infark pada
paru kanan.
Kardiomegali dengan pembesaran chamber atrium kanan dan ventrikel kanan.
Dilatasi trunkus pulmonalis di banding dengan aorta asendens pada level yang sama dengan
perbandingan 1,5 : 1
Gambaran hipertensi pulmonal
Mulai tampak tanda bendungan di liver (kongestif)
Tidak tampak gambaran tumor paru dan aspergilloma paru

V. UJI CEPAT MTB 15/5/2019


Spesimen : sputum
Hasil : MTB negatif

VI. FOTO THORAKS PA 20/05/2019


Kedua sinus costophrenicus lancip. Kedua diafragma licin
VII.
Tampak konsolidasi inhomegen pada parahiler kanan yang pada posisi lateral di medial- KU
posterior LT
Jantung membesar ke kiri , segmen pulmonal menonjol UR
Trakea di tengah
Tulang-tulang dan soft tissue baik

Kesimpulan :
Kardiomegali
Bronkopneumonia
DARAH 21/05/2019
Tidak dijumpai struktur bakteri

VIII. SIDIK PERFUSI PARU 24/05/2019


Perfusi paru berkurang pada segmen paru kiri bagian bawah dan medial, sedikit berkurang
pada segmen paru atas, sedangkan pada paru kanan perfusi paru berkurang pada segmen
atas paru dan sedikit berkurang pada sebagian segmen medial dan bawah. Dibandingkan
ventilasi perfusi paru tampak mismatch pada paru kanan: anterior upper segmen, posterior
upper segmen, posterior basal, anterior upper; pada paru kiri : apico posterior, anterior
upper, dengan sebagian segmen paru penyakit paru obstruktif kronis

IX. SIDIK VENTILASI PARU 24/05/2019


Ventilasi pada paru kanan sangat berkurang terutama pada segmen paru atas, sedangkan
paru tengah dan medial tampak sedikit kurang ventilasi dengan kemungkinan lobus upper
paru kanan dapat mengalami obstruksi, sedangkan lobus medial dan bawah kemungkinan
mengalami obstruksi, medial dan tengah yang apat disebabkan obstruksi pada percabangan
lingual an lower lobe. Gambaran tersebut dapat disebabkan oleh penyakit paru obstruktif
kronis. Bandingkan dengan hasil pemeriksaan sidik perfusi

X. MSCT THORAKS IV KONTRAS 31/05/2019


Masih tampak gambaran thrombus di cabang arteri pulmonalis kanan.
Saat ini masih tampak konsolidasi di paru kanan atas,berkurang di banding foto
sebelumnya.
Ground glass opacity di paru kanan terlihat berkurang.
Kardiomegali dengan pembesaran chamber atrium kanan dan ventrikel kanan.
Hipertensi pulmonal.
Tidak ada tampak gambaran tumor paru dan aspergiloma paru.

XI. SPIROMETRI 10/06/2019


FEV1/FVC : 95,2 %
FEV1 : 46,1 %
FVC : 42.1 %
FEF 25 – 75 : 63,8
Kesan dengan restr

3. RS GLENEAGLES Malaysia 27 Juni 2019


 DPJP : DR. NG JIT BENG MBBS , MRCP, CEPS-A ; Consultant cardiologist
 Diagnosa :
- Bilateral pulmonary thromboembolism
- Bilateral lower limb DVT
- Pneumonia likely HCAP
- Pulmonary hypertention
 Terapi :
- Warfarin 1 x 1 mg

 Pemeriksaan :

I. LABORATORIUM
Hematologi 27/06/19

Hb 13,17
Ht 39,1
Leukosit 13.170
Trombosit 211.000

II. CT PULMONARY ANGIOGRAM 27/6/2019


Moderate bilateral pulmonary thromboembolism with associated patchy lung parenchymal
ischaemia and infarction at right upper and middle lobes. Minimal pericardial and pleural
effusions with associated bibasal lung atelectasis.

III. DOPLLER ULTRASOUND OF BILATERAL LOWER LIMB VEINS 27/6/2019


Bilateral lower limb deep vein thrombosis. Thrombus noted at left common femoral vein
and proximal deep femoral vein, causing narrowing of the vessel. Thrombus also noted at
right popliteal vein and proximal right posterior tibial vein, nearly occulding the veins.

IV. FOTO THORAKS 27/06/2019


Allowing for projection, the heart size is within normal limit
Patchy consolidation are seen at right mid zone below the right transverse fissure as well
as left lower zone. These are likely in keeping with bronchopneumonia. There is no
mediastinal widening or pleural effusion. The bony thorax is unremarkable

4. Hospitalisasi di RS Murni Teguh dari tanggal 06 Juli 2019 s/d 16 Juli 2019
 DPJP : dr. Parluhutan Siagiaan, Sp.P
 Supervisor rawat Bersama :
- dr. Bakti Simanjuntak, Sp.B (K) V
- dr. Trio Adoratee Lieming Putra, Sp.PD
 Diagnosa :
- Secondary Thrombocytipenia ec heparin induced thrombocytopenia
- Coagulation Defect (hipokoagulasi)
- CHF ec kelainan katup (Insufisiensi Trikuspid, Insufisiensi Pulmonal)
- DVT
- Pulmonary emboli
- Pneumonia
 Terapi :
- Vitamin K 1 amp/ 8 jam iv
- Inj. Furosemide 20 mg/8
- Spironolakton 1 x 25 mg
- omeprazole 40 mg/12 jam IV
- concor 1 x 2,5 mg
- alprazolam 1 x 0,25
- xarelto 2x15mg

 Pemeriksaan :
I. KULTUR DARAH 06/07/2019
Bahan : darah
Hasil pembiakan : tidak ada pertumbuhan bakteri

II. LABORATORIUM

Darah lengkap 06/07/19

Hb 13.5
Ht 44.1
Leukosit 9900
Trombosit 66000

Darah lengkap 09/07/19


Hb 12,8
Ht 41,7
Leukosit 21.140
Trombosit 14.000
I.

III. MORFOLOGI DARAH TEPI 08/07/19


Eritrosit. : normokrom normositer
Leukosit : toxic granul dengan netrofilia
Thrombosit : Large thrombocyte, indirect : kurang
Kesan : suspect gambaran immune thrombocytopenia

IV. USG UPPER & LOWER ABDOMEN 08/07/2019


Hepar
Ukuran tidak membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen halus,
kapsul tidak menebal, tidak tampak bayangan nodul/massa. Tampak koleksi cairan di
sekitarnya

Kantung empedu
Besar normal, dinding normal, tidak tampak batu/ sludge

Spleen
Ukuran tidak membesar, tekstur parenkim homogen halus, tidak tampak nodul/massa

Pankreas
Besar normal, kontur normal, tekstur parenkim homogen, tidak tampak massa/ kalsifikasi.
Duktus pankreatikus tidak melebar

Ginjal kanan
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal. Batas tekstur
parenkim dengan central echocomplek normal. Tidak tampak bayangan hiperekhoik
dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar

Ginjal kiri
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal. Batas tekstur
parenkim dengan central echocomplek normal. Tidak tampak bayangan hiperekhoik
dengan acoustic shadow. Sistem pelvokalises tidak melebar

Vesika urinaria
Terisi penuh, dinding tidak menebal, regular, tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan
acoustic shadow/massa.
Tampak koleksi cairan disekitarnya

Paraaorta
Tidak tampak bayangan hipoekhoik di daerah paraaorta

Kesan :
Asites.
USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas, ginjal bilateral dan vesical urinaria saat ini
tak tampak kelainan.
Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta.

V. FOTO THORAKS 09/07/2019


Inspirasi kurang
Jantung bentuk dan ukuran normal
Situs costofrenicus kanan lancip, kiri menebal
Corakan bronkovaskular paru meningkat
Tampak infiltrate paru kanan bawah
Tulang-tulang dalam batas normal

Kesimpulan :
Pneumonia dd TB
Suspek efusi pleura kiri
III. PEMERIKSAAN FISIK
SP : Sens: CM, TD: 100/60 mmHg, HR : 80 x/i, reguler, RR : 20 x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
SaO2 83% tanpa O2
Kepala : Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+2 cmH2O
Cor : S1 S2 (reg), murmur PSM 3/6 di LLSB, gallop (-)
Pulmo : SP : Vesikuler, ST : (-/-)
Abdomen : Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas : Akral hangat, edema pretibial (++/++)

EKG 16/07/2019
Sinus, QRS rate 76, RAD, gel P (+) P pulmonal, P dur 0.08, PR int 0.12, QRS dur 0.08, ST-T
changes tidak ada, LVH (-), RVH (+), VES (-)

IV. FOTO THORAKS PA (16/07/19)


Kardiomegali
Konsolidasi parahiler kanan  dd Pneumonia
Suspek efusi pleura kanan
V. LA
BORATORIUM 16/07/2019
Darah lengkap
Hb 13.3
Ht 40
Leukosit 10.530
Trombosit 42.000

Analisa Gas Darah


pH 7.43
pCO2 26
pO2 182
HCO3 17.3
Total CO2 18.1
BE -5.6
SaO2 100

Metabolisme Karbohidrat
KGDS 87

Faal Ginjal
Ureum 45
Creatinin 0.74

Elektrolit
Natrium 130
Kalium 2.7
Chlorida 95

Faal Hemostasis
Fibrinogen 221 mg/dl (150-400)
Faktor VIII 180 % (55-150)
Faktor IX 182 % (70-140)
AT-III 91 % (75-125)

Agregasi trombosit
- kesan Agregasi trombosit tidak dapat dilakukan
karena jumlah trombosit <100.000

Kimia Klinik Hat


Albumin 3.4

VI. DOPLLER VASCULAR SONOGRAPHY 18/07/2019


Telah dilakukan USG dopller vaskuler pada ekstremitas inferior
Vena dekstra : vena femoralis dekstra tidak dapat dikompresi, dijumpai trombus pada vena
femoralis dekstra
Vena sinistra : vena femoralis sinistra tidak dapat dikompresi, trombus tidak dijumpai
Arteri : dijumpai kurva trifasik pada seluruh arteri baik dekstra maupun sinistra. Plak (-) stenosis (-)
VII. EKOKARDIOGRAFI 19/07/2019
RA dan RV dilatasi : MAA dilatasi
Trikuspid Regurgitasi : velocity 4,08 m/sec
Pulmonal regurgitasi moderate
TAPSE : 15 mm
Efusi perikard mild (0,9-1,1 cm)
IAS intact

VIII. EKOKARDIOGRAFI 30/07/19

RA dan RV dilatasi :
Trikuspid Regurgitasi severe dengan V max : 5,09 mm/s dan PG 104
Pulmonal regurgitasi mild
TAPSE : 12 mm
Efusi perikard moderate
Ø RA basal : 1,4 cm
Ø Posterior : 1,1 cm
Ø RV free wall : 0,6 cm
Ø LV lateral : 0,5 cm
PVACCT : 67 mm/s

IX. FOTO THORAKS PA 03/08/19


Kedua Sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin
Tampak infiltrat pada paru kanan
Jantung ukuran membesar
Tampak bercak intestinal pada paru kanan dan kiri
Jantung ukuran normal CTR < 50%
Trakea di tengah
Tulang-tulang dan soft tissue baik

Kesimpulan : CHF + Pneumonia kanan

X. USG UPPER & LOWER ABDOMEN 06/08/2019


Effusi pleura bilateral minimal
Tidak tampak kelainan organ intraabdomen
FOLLOW UP

17/07/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 90/60 mmhg, HR : 74x/I, RR: 26x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips KCL 1,5 flc dalam 300 ml NaCl 0,9% habis dalam 6 jam
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Cek albumin, urinalisa, evaluasi RFT/3 hari

18/07/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 74x/I, RR: 26x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Konsul Hematologi, USG Doppler Vaskuler ekstremitas

19/07/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 74x/I, RR: 26x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Pantau hemodinamik, UOP, TTV
20/07/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 100/70 mmhg, HR : 82x/I, RR: 24x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Pantau hemodinamik, UOP, TTV

22/7/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 90/70 mmhg, HR : 82x/I, RR: 24x/i
SaO2 94% dengan O2 12L/I via NRM SaO2 tanpa oksigen : 83%
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
DVT bilateral
HIT
Hipokalemia
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Pantau hemodinamik, UOP, TTV
Konsul ulang Patologi klinik

Jawaban konsultasi patologi klinik (Prof.dr. Herman Hariman, PhD, Sp.PK-KH)


Diagnosa : DVT bilateral
Possible coagulopathy disorder inherited
Terapi : Xarelto 2 x 15 mg
Anjuran : periksa LFT

26/7/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak dijumpai
O Sens CM , TD : 90/70 mmhg, HR : 78x/I, RR: 24x/i
SaO2 96% dengan O2 12L/I via NRM SaO2 tanpa oksigen : 83%
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+), dermatitis di tungkai kiri
A CTEPH
Right Heart Failure
DVT bilateral
Possible coagulopathy disorder inherited
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
R Pantau hemodinamik, UOP, TTV
Konsul Kulit
Konsul Rehabilitasi Medik

Jawaban konsultasi TS Sp.KK (dr. Rointan Simanungkalit , Sp.KK (K)


S : Pasien mengeluhkan bercak bewarna merah, disertai luka (ulkus), bengkak (+), nyeri (+) pada kaki
kiri
O : Makula eritema, ukuran plakat , sirkumskripta
Ulkus (+) a/r calcaneus
A : Selulitis dd erysipelas
P : Kompres NaCl 0,9% 15-20 menit / 4 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Jawaban konsultasi TS Rehabilitasi Medik (dr. Theresia Diah Arini, Sp.KFR)


Untuk saat ini kondisi OS merupakan kontra indikasi untuk dilakukan program fisioterapi. Mohon
dikonsulkan kembali jika Trombosit > 100.000 dan thromboemboli pulmonary diminished

29/7/19
Follow up Sp.KK
S : bercak kemerahan pada kaki kiri, ulkus (+) , nyeri berkurang, bercak kemerahan pada paha kanan
dan kiri disertai rasa gatal
O : makula eritema ukuran plakat sirkumskripta, ulkus (+) a/r calcaneus
Macula eritema, multiple, ukuran lentikuler, skuama (+)
A : selulitis + tinea korporis et kruris dd erysipelas + tinea korporis et kruris
P : kompresi NaCl 0,9% 15-20 menit / 4 jam
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Gentamicin cream 2 x sehari , dioles di daerah luka/ulkus setelah kompres
Ketoconazol cream 2 % 2 x sehari , dioles di ruam pada paha kanan dan kiri

1/8/19
Follow up Sp.PK
S : os merasa kaki kiri mulai ringan
O : pembengkakan mulai berkurang
A : DVT bilateral
Possible coagulopathy disorder inherited
P : Dosis Xarelto harap 1 x 15 mg
Pasien harap mulai mobilisasi

02/08/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak berkurang
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 72x/I, RR: 24x/i
SaO2 94% dengan O2 7L/I via NRM
Input : 1200 / 24 jam, ouput : 1800/24 jam, Balance : -600 ml
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
DVT
Possible coagulopathy disorder inherited
Selulitis
Tinea korporis et cruris dd erysipelas
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
N-asetilsistein 3 x 200 mg
Gentamicin Zalf
Ketoconazole Cream 2%
R Foto thoraks ulang

05/08/19
S sesak napas dijumpai kaki bengkak berkurang, perut kanan terasa mengeras
O Sens CM , TD : 100/80 mmhg, HR : 80x/I, RR: 24x/i
SaO2 94% dengan O2 7L/I via NRM
Mata : anemis dan ikterik tidak ada
Leher : TVJ R+2 cmH2O
Cor : S1/S2 reguler, murmur PSM 3/6 di LLSB
Abdomen : Perut kanan terasa lebih keras daripada perut kiri, soepel, Bising usus normal
Pulmo : Sp : vesikuler ST: tidak ada
Ekstremitas : Akral hangat , edema dijumpai (+/+)
A CTEPH
Right Heart Failure
DVT
Possible coagulopathy disorder inherited
Selulitis
Tinea korporis et cruris dd erysipelas
P IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
Drips furosemide 40 mg/jam
Spironolakton 1 x 25 mg
KSR 4 x 600 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
Kalsium Laktat 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Xarelto 2 x 15 mg
N-asetilsistein 3 x 200 mg
Gentamicin Zalf
Ketoconazole Cream 2%
R Cek Protein S
Laporan Joint Conference

Masalah yang dihadapi saat ini :


1.
2.
3.
4.
5.

Alternatif penyelesaian saat ini :

1.
2.
3.
4.
5
Rekomendasi komite medik :
1.
2.
3.
4.
5.