Formulir Pemeriksaan IVA

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Nomor Peserta JKN : …………………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ...............………………………………………………………….
Alamat Rumah : ...............………………………………………………………….
Telepon Rumah/ No HP : ...………………………………………………………………….

Keluarga yang dapat dihubungi :

Nama : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………….
Telepon Rumah/ No HP : …………………………………………………………………….

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mangajukan untuk memperoleh pelayanan Deteksi
Kanker Serviks atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan ini, saya menyatakan :
1. Bersedia bila data kesehatan diri saya dipergunakan oleh Dokter, Rumah Sakit, dan
BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPJS Kesehatan.
2. Berkomitmen untuk menjalani terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
diri saya berdasarkan hasil pelayanan Deteksi Kanker Serviks yang saya ikuti.

………………., ………………………… 2019

Yang Membuat Permohonan

________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI KANKER LEHER
RAHIM
METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT

Nama …………………………………………………………………………………
Nomor Peserta JKN : …………………………………...
Tanggal Periksa : ……………………………
Tempat/TanggalLahir :………
Alamat :
Hasil Pemeriksaan IVA Negatif (-) IVA Positif (+)
:

Keterangan Lain :
…………………………………………………………………………………………….
Anjuran :
…………………………………………………………………………………………….
………………., ………………………….2019

Dokter /Bidan Pemeriksa

_________________________________________
 HASIL PEMERIKSAAN
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
METODE INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT

Keterangan Klinis saat Pemeriksaan IVA :

1 Haid : Ya Tidak

2 Riwayat Hubungan : Ya Tidak

Seksual

3 Merokok : Ya Tidak

4 Keluhan : Tidak ada Perdarahan di luar Nyeri hubungan

menstruasi seksual

Gatal-gatal Keputihan Nyeri perut bawah

5 Paritas : Hamil ……. kali Bersalin …….. kali Keguguran …….. kali

6 Riwayat : Tidak Pernah, Tanggal :

permeiksaan IVA pernah .…………………………………….

Hasil :
……………………………………………………

Pengamatan sebelum Aplikasi Pengamatan setelah Aplikasi Asam Asetat

Asam Asetat

No Uraian Ya Tidak No Uraian Ya Tidak

1 Permukaan
mukosa halus
Tidak ditemukan bercak
2 Mukosa merah 1
Acetowhite, IVA Negatif (-)
muda

3 Sekret jernih

4 Sekret berbau Ditemukan bercak

2
5 Ostium uteri Acetowhite, IVA Positif (+)
 bulat (nulipara)

6 Ostium uteri slit

(multipara)

7 Distosi
Lain-lain : ………………………………………………
8 Polip serviks
3 ……………………………………………………………
9 Folikel Nabothi
……………………………………………………………
10 Prolaps uteri

………………., ………………………… 2019

Dokter Pemeriksa/Bidan

______________________________________