DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(Model Dokumentasi Keperawatan)

Dosen Pembimbing :

Ns.Suhaimi, S.Kep.M.Kep

Kelas 1C

Kelompok 1:
1. Afifah Nadia Balqis (183110241)
2. Ayu Syuraya Asfia (183110245)
3. Dwinari Aulia Juwita(183110250)
4. Fitri Aulia(183110254)
5. Melia Engla Putri (183110260)
6. Nurul Qomaria (183110265)
7. Ratih Nofriani (183110269)
8. Shafira Izzati (183110273)
9. Weri Widiyanto (183110277)

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

D-III KEPERAWATAN
2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan
karunia berupa kesehatan, sehingga kami dapat menyusun makalah yang berjudul ‘Model
Dokeumentasi Keperawatan” terselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini disusun sebagai tugas kelompok mata kuliah Dokumentasi Keperawatan..
Kami berusaha menyusun makalah ini dengan segala kemampuan, kami menyadari bahwa
makalah ini masih banyak memiliki kekurangan baik dari segi penulisan maupun segi
penyusunan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun akan kami terima
dengan senang hati demi perbaikan makalah selanjutnya.

Dalam penulisan makalah ini, penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada

pihak-pihak yang membantu dan menyelesaikan makalah ini. Khususnya dosen kami, bapak
yang telah memberikan tugas dan petunjuk kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar…………………………………………………………………………2

Daftar Isi…………………………………………………………………………..…….3

BAB I PENDAHULUAN

A. LatarBelakang……………………………………………………………….…...4
B. Tujuan…………………………………………………………………………....4
BAB II PEMBAHASAN

A. SOR (Source-Oriented Record)............….....................………………………..5

B. POR (Problem-Oriented Record)..…….…………...…………………………....6
C. POR (Progress-oriented record)..........................................................................8
D. CBE (Charting By Exception).............................................................................9
E. PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi).................................................................14

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………………………..16
B. Saran ..............................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………..…......17

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu prosesprofesionalisasi yaitu
terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristiksesuai tuntutan secara global
dan lokal / otonomi. Untuk mewujudkannya makaperawat Indonesia harus mampu
memberikan asuhan keperawatan secaraprofesional kepada klien dan berpartisipasi aktif
dalam pembangunan bangsa dannegara (Nursalam, 2001).
Keperawatan adalah ilmu dan kiat yang berkenaan dengan masalah-masalah fisik,
psikologi, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu. Ilmukeperawatan didasarkan atas
kerangka teori yang luas, kiatnya tergantung padaketrampilan merawat dan kemampuan
perawat secara individual. Pentingnyaperawat dalam sistem perawatan kesehatan telah
dikenal dalam banyak hal yangpositip, dan profesi keperawatan itu sendiri sedang
menyatakan kebutuhan untukpara praktisinya agar menjadi profesional dan bertanggung
jawab.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan pengetahuan dan sikap perawat denganpelaksanaan
pendokumentasian asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Tingkat pengetahuan perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.
b. Sikap perawat tentang pendokumentasian asuhan keperawatan.
c. Besarnya hubungan pengetahuan perawat dengan pendokumentasian asuhan
keperawatan.
d. Besarnya hubungan sikap perawat dengan pendokumentasian asuhan
keperawatan.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang anda andalkan
sebagai rekaman atau bukti bagi pihak berwenang. Dokumentasi rekam medis klien
merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan. Dokumentasi keperawatan harus
akurat,komprehensif, dan fleksibel untuk memperoleh data penting, mempertahankan
kesinambungan pelayanan,melacak hasil klien, dan menggambarkan standar praktik terkini.

1. SOR (Source-Oriented Record).

Merupakan model dokumentasi yang berorientasi kepada sumber. Model ini

umumnya diterapkan pada rawat inap. Didalam model ini terdapat : catatan pasien ditulis
oleh dokter. Riwayat keperawatan ditulis oleh perawat. Formulir nya terdiri dari : formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat meliputi. Riwayat penyakit klien,
perkembangan klien, pemeriksaan labolatorium dan diagnostik.

a) Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen antara lain.

a. Lembaran penerimaan berisi biodata.
b. Lembar intruksi dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan laporan khusus.

b) Format model dokumentasi SOR :

Tanggal.

Waktu

Sumber

Catatan perkembangan

Tgl/bln/thn.

Waktu intervensi

P/D/F/G

5
 c) Meliputi.
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan.
3. Rencana keperawatan.
4. Tindakan keperawatan.
5. Evaluasi keperawatan.

d) Tanda tangan.

e) Sumber.

P = perawat, D = dokter, F = fisioterapi, G = ahli gigi.

f) Keuntungan menggunakan model dokumentasi SOR antara lain.

1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
3. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

g) Kerugian menggunakan model dokumentasi SOR antara lain sebagai berikut :

1. Sulit untuk mencarai data sebelumnya.
2. Waktu pelaksanaan Asuhan Keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
4. Pekembangan klien sulit untuk dipantau.

2. POR (Problem-Oriented Record).

Model dokumentasi POR merupakan model dokumentasi yang berorientasi terhadap

masalah, model yang berpusat pada data yang didokumentasikan dan disusun berdasarkan
masalah klien. Komponen-komponen model dokumentasi POR antaralain:

a. Data dasar.
b. Daftar masalah.
c. Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.
d. Catatan perkembangan.

a.) Data dasar.

Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien, yang berisi semua informasi
yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali klien masuk Rumah Sakit. Data dasar meliputi
: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang
dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data
penunjang (Labolatorium dan diagnostik).

6
 b.) Daftar masalah.

Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normaldari data yang
didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan
diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :

1. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal
identifikasi masalah.
2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
3. Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
4. Tiap masalah diberikan tgl, no, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

c.) Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan.

Daftar rencana awal Asuhan Keperawatan merupakan rencana yang dapat

dikembangkan secara spesifikuntuk setiap masalah. Terdiri dari tiga komponen, yaitu :

1. Pemeriksaan diagnostik.
2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang
tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus dan observasiyang harus
dilakukan).
3. Pendidikan kesehatan(sebagai tujuan jangka panjang).

d.) Catatan perkembangan.

Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien

yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan
dapat digunaka dalam bentuk :

1. SOAP : subjective, objective, analisis, planning.

2. SOAPIER : subjective, objective, analisis, planing, implementation,
evaluation, reasessment (peninjauan kembali/peninjauan ulang).
3. PIE (Problem, Intervention (rencana tindakan), Evaluation.

Keuntungan dalam menggunakan model dokumentasi keperawatan POR yaitu :

a. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan kepada masalah klien

dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
b. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
c. Evaluasi dan penyelesaian masalah merupakan check list untuk masalah klien.

7
 Sedangkan kerugian dalam menggunakan model dokumentasi POR (Problem
Oriented records) yaitu :

a. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukan dalam

daftar masalah.
b. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER dapat menimbulkan
pengulangan yang tidak perlu.
c. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan semakin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

3. POR (Progress-oriented record).

Model keperawatan POR (Progress-Oriented Record) meripakan model dokumentasi

yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. Jenis-jenis catatan yang dapat
digunakan dalam model keperawatan POR (Progress Oriented Record) yaitu :

a. Catatan perawat.
b. Lembar Alur.
c. Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan.
a) Catatan perawat.

Catatan perawat ditulis setiap 24 jam, catatan ini meliputi :

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan

klien.
2. Asuhan keperawatan bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap Asuhan Keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan dokter yang mempengaruhi Asuhan
Keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b) Lembar alur, meliputi :
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang Asuhan Keperawatan.

8
 c) Catatan pemulangan dari ringkasan rujukan, meliputi :
1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istirahat.
5. Kemampuan untuk asuhan mandiri.
6. Jaringan dukungan.
7. Pola atau gaya hidup.
8. Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan Pemulangan klien adalah :

1. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien.

2. Informasi untuk klien.

1.) Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan

klien adalah :

a. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada

pasien.
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai keadaan klien.
d. Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

2.) Informasi untuk klien mencakup :

a. Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.

b. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
c. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan
klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.

4. CBE (CHARTING BY EXCEPTION)

A. Pengertian

Menurut Tungpalan (1983) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukun.Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Menurut Fisbach (1991) mengatakan dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata

9
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis, tipe, kualitas
dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien.

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan
CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada
klien.

CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu :

1. Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan

penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan
termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya
serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal,walaupun ada juga standart jhusus
yang disusun sesuai unit masing – masing.

B. Keuntungan Dan Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

1. Keuntungan Pencatatan Menggunakan CBE

a. Tersusunya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b. Data yang tidak normal nampak jelas.
c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
e. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h. Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

10
 2. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas
diterima.Salah satu organisasi peninjauan sejawat (peer review organization, PRO) di
Pennsylvania mengeluarkan pernyataan bahwa membedakan antara kejadian yang tidak
didokumentasikan dengan kejadian yang tidak terjadi merupakan hal yang tidak mungkin.
Lebih jauh lagi, mereka juga menyatakan bahwa tidak didokumentasikannya aktifitas rutin
selama peninjauan oleh PRO dapat berarti kegagalan melakukan tindakan, yang akan dicatat
sebagai defisiensi dokumentasi ( KPRO,1994). Tinjauan ini di anggap sebagai upaya
perubahan yang dilakukan untuk mendidik para peninjauan tentang CBE dan sistemnya agar
lebih diterima di perusahaan peggantian biaya kesehatan

Dasar hukum sistem CBE masih terus di perdebatan meskipun pengacara St. Luke’s
telah meninjau sistem dan menyetujui kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal, namun
hakim dan juri tetap akan mengeluarkan peraturan tentang faliditas dokumentasi untuk setiap
kasus. Tammelleo ( 1994) melaporkan tentang sebuah kasus penggugat yang menderita
radang cakram setelah menjalani pembedahan, penerima $600.000 berdasarkan fakta bahwa
“pencacatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yang membutukan
intervensi dini dari dokter” . sistem CBE tidak mendefinisikan kasus ini dengan cukup jelas,
walaupun standar menggambarkannya dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian
perawatan. Kasus ini menggambarkan tentang 3 hal :

a. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan

dengan jelas
b. Kebijakan dan prosedur untuk CBE harus diikuti secara jelas
c. Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi professional kesehatan
dari pengadilan yang buruk

Berikut Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE :

a. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c. Pencatatan rutin sering diabaikan
d. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.

11
 f. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
g. Duplikasi pencatatan terjadi pada sistem CBE

C. Pedoman Penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit
dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.
3. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah Sakit
dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
4. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.
5. Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
6. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan
diberikan kepada klien.
7. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

D. Aspek-Aspek Penunjang

Lembar alur, yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap indikator pengkajian
dan temuan klinis, instruksi dokter/ perawat, catatan pendidikan dan catatan
pemulangan.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawtan.Oleh karena itu,
standart harus spresifik dan menguraikan dengan jelas praktik keperawatan yang harus
dilakukan.Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga pencatatan dapat
dengan mudah dilakukan.Data yang ditulis pada pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke
dalam pencatatan yang lebih permanen.

12
CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu :

1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indiktor pengkajian dan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

E. Contoh Model Dokumentasi CBE

Nama Pasien : Bayi A

No. Registrasi : 08

Hari dan Tanggal masuk : Jum’at/7 Januari 2013

Waktu pulang : pukul 15.00 Wib

Bayi A umur 5 bulan, perempuan, masuk tanggal 7 januari 2013.Datang dengan

keadaan lemah, lemas, menangis terus dan tidak mau minum ASI. TTV: Temp: 37°C, pols :
102 x/i, RR: 32X/i.

Diagnosa keperawatan Dehidrasi , dilakukan pemasangan infuse, keadaan pasien

sejak pemasangan infuse cairan tubuh belum mencukupi kebutuhan cairan tubuh, pasien tidak
mau minum Asi tetapi sedikit. Pagi dr. F memeriksa keadaan tempat pemasangan infus dan
infus sudah bisa dilepas karena keadaan pasien sudah mulai membaik. Pasien sudah mau
minum ASI.Sejak itu volume cairan teratasi.Diinstruksikan pada ibu pasien agar memberikan
ASI sesuai dengan kebutuhan bayi. Pulang dengan tanda vital suhu 36,8°c. nadi 100 x/i.
pernapasan 30 x/i.

Tanda Tangan

Perawat

13
 5. PIE ( Problem, Intervensi, Evaluasi )

1. Pengertian PIE (Problem Intervention Evaluation)

PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi

masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan
orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.

2. Penggunaan PIE (Problem Intervention Evaluation)

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan
pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda
PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang
telah direncanakan, karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu
memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di

tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan.
Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah
yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di
dokumentasikan setiap hari.

P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan (tidak
efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).

I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.

 Berikan posisi semi fowler.

 Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
 Lakukan isap slym.

E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.

Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang
dicatat berdasarkan nama klien.

14
Karakteristik PIE :

1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien
masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian dinas
(setiap 8 jam)
2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan
huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian dinas)

Keuntungan :

 Memungkinkan penggunaan proses keperawatan

 Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
 Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

Kerugian

 Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.

 Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi perawatan.

15
 BAB III

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:

1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).

2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).

2. SARAN

Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi

keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.Asuhan
Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan dapat dipercaya.
Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu direkam
dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama. Untuk memudahkan kerja perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan dan sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan
pendokumantasian keperawatan dicatat secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara
jelas, lengkap dan obyektif

16
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba
Medika,Jakarta,

T.M Marelli.2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan.EGC.Jakarta.

https://www.google.co.id/url?q=https://www.scribd.com/doc/111661986/Model-
Dokumentasi-Keperawatan

17