Anda di halaman 1dari 32

Gagal Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease)

Daftar isi

Definisi ....................................................................................................................................... 2

Faktor Risiko .............................................................................................................................. 2

Tanda dan Gejala ....................................................................................................................... 5

Patofisiologi ............................................................................................................................... 9

Komplikasi Gagal Ginjal Kronik ............................................................................................. 13

Terapi Non-Farmakologi ......................................................................................................... 15

Terapi Farmakologi .................................................................................................................. 17

Monitoring .............................................. ................................................................................28


Daftar Pustaka .........................................................................................................................31

1
A. Definisi

Gagal ginjal kronik adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus menerus.
Terjadi perburukan fungsi ginjal secara progresif yang ditandai dengan penurunan GFR
(glomerular filtration rate – laju filtrasi glomerulus) yang progresif. Kerusakan bersifat
ireverseibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen
lain dalam darah).

GFR normal adalah 90-120 mL/min/1,72 m2 luas permukaan tubuh

CKD didefinisikan sebagai kerusakan pada ginjal dengan GFR normal atau sedikit
menurut (CKD tahap 1 atau 2) atau GFR < 60 mL/min/1,72 m2 luas permukaan tubuh selama
setidaknya 3 bulan dengan adanya atau tidak bukti kerusakan ginjal (tahap 3 – 5).

B. Faktor Risiko

- Susceptibility factors (faktor rentan) meningkatkan risiko CKD tapi tidak


menyebabkan penyakitnya secara langsung:
a) Usia
Fisiologi manusia semakin bertambah usia semakin menurun kualitas kerjanya,
begitu juga ginjal yang secara jangka panjang akan mengalami penurunan jumlah
nefrron dan GFR. Hal ini meningkatkan risiko terjadinya gagal ginjal kronik pada
lansia.

2
b) Etnis
Etnis yang dinilai memiliki progres penyakit gagal ginjal kronik sampai ke tahap
akhir yaitu keturunan Afrika-Amerika. Penelitian Freedman BI et al pada tahun
2009 menunjukkan penurunan GFR rata-rata lebih cepat pada ras kulit hitam di
seluruh dunia.
c) Faktor Herediter
Keturunan dibuktikan dapat meningkatkan faktor risiko seseorang menderita gagal
ginjal kronik dibanding dengan klien yang tidak memiliki riwayat dalam
keluarganya ada yang menderita gagal ginjal kronik.
d) Jumlah Nefron yang Sedikit
Kelainan kongenital ataupun jumlah nefron yang sudah sedikit sejak lahir dapat
mengakibatkan intraglomerular hipertensi dan hiperfiltrasi pada nefron yang
masih mampu bekerja yang nantinya dapat menambah jumlah nefron yang tidak
bekerja yang pada akhirnya berprogres pada gagal ginjal kronik tahap akhir.

- Initiation factors (faktor inisiasi) memulai kerusakan pada ginjal dan dapat
diberikan terapi dengan obat:
a) Hipertensi
Tekanan darah tinggi merupakan salah satu manifestasi klinis pada penderita
gagal ginjal kronik dan juga faktor penting terhadap proses progres dari penyakit
ini. Hipertensi sistemik dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah kapiler di
intraglomerular. Rekomendasi tekanan darah yang aman bagi penderita gagal
ginjal kronik adalah 130/80 mmHg.
b) Nefrotoxin
Merokok, konsumsi alkohol dan obat-obatan juga berkaitan erat dalam
memperluas progres gagal ginjal kronik ini. Kebiasaan menggunakan obat
analgesik dan terpapar bahan-bahan kimia berat diketahui meningkatkan risiko
terjadinya gagal ginjal kronik.
c) Diabetes Mellitus (DM)
DM merupakan penyebab utama seseorang menderita gagal ginjal kronik menjadi
ESRD terutama pada negara-negara berkembang. Penurunan GFR pada penderita
DM jauh lebih cepat dibandingkan klien nondiabetik gagal ginjal kronik.

3
d) Glumerulonefritis
Epidemiologi dan patofisiologi dari penyakit glomerular juga dianggap sebagai
salah satu faktor resiko gagal ginjal kronis. Penyakit-penyakit seperti nefropati
membran, nefropati A immunoglobulin, glumerolusclerosis segmental, lupus, dan
radang pinggang dapat menyebabkan menurunnya GFR mulai dari 1.4 sampai 9.5
ml/menit per tahun.

- Progression factors (faktor progresi) mempercepat kerusakan ginjal setelah sudah


rusak.
a) Obesitas
Pada pasien obesitas kadar lipoprotein tinggi sehingga protein yang berlebihan
tidak dapat di saring di glomerulus, di glomerulus dianggap sebagai antigen
sehingga sistem imun menyerang protein yang ada di glomrulus sehingga
menyebabkan inflamasi pada glomerulus. Maka terjadilah hiperfiltrasi glomerular
dan hipertensi pada klien yang obesitas akan mempercepat proses dari penyakit
ginjal. Body Mass Index (BMI) yang tinggi dan angka lingkar pinggang yang
besar telah terbukti berkaitan erat dalam mempercepat terjadinya gagal ginjal
kronik tahap akhir (Hsu CY et al, 2006 dan Pinto-Sietsma et all, 2003).

b) Proteinuria
Pada pasien gagal ginjal kronis yang memiliki riwayat diabetes, tingkat ekskresi
albumin lebih tinggi dari 30 mg per 24 jam (mikroalbuminuria) dan dapat
diprediksikan perkembangan over nefropati (proteinuria) yang akhirnya
mengakibatkan hilangnya fungsi ginjal.
c) Rokok
Rokok dapat menjadi salah satu faktor penyebab gagal ginjal kronis karena
berkaitan langsung dengan hipertensi. Selain itu, rokok juga diidentifikasikan
sebagai faktor resiko pada pasien IgA nefropati, penyakit ginjal polycistic dan
lupus sistemik.

4
C. Tanda dan Gejala

Perkembangan CKD bersifat insidious. Pasien CKD tahap 1 atau 2 biasanya


tidak memiliki gejala atau kelainan metabolik yang terdapat pada pasien tahap 3
hingga 5, seperti anemia, hiperparatiroidisme sekunder, cardiovascular disease,
malnutrisi, dan kelainan cairan dan elektrolit yang tampak seiring dengan kerusakan
fungsi ginjal.

Gejala uremik (letih lesu, lelah, nafas yang pendek, kebingungan mental,
mual, muntah, pendarahan dan anoreksia) tidak ada pada tahap 1 dan 2, minimal pada
tahap 3 dan 4, dan umum pada pasien dengan CKD tahap 5 yang juga dapat
mengalami gatal-gatal, intoleransi terhadap dingin, peningkatan berat badan dan
neuropati periferal.

Keberadaan protein pada urine (proteinuria, albuminuria atau


microalbuminuria, berdasarkan tipe dan jumlah protein) adalah pertanda sensitif
awalnya kerusakan pada ginjal.

Penurunan fungsi ginjal yang signifikan dapat menyebabkan azotemia, yaitu


kondisi menumpuknya sampah nitrogen seperti urea (blod urea nitrogen, BUN).
Pertanda selain azotemia adalah hiperfofatemia, hipokalsemia, hiperkalemia, asidosis
metabolik, dan anemia yang parah.

Gangguan pada sistem gastrointestinal:

1. Anoreksia, nausea, dan vomitus b/d gangguan metaboslime protein dalam usus.

2. Mulut bau amonia disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur.

5
3. Cegukan (hiccup)

4. Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik

Kulit:

1. Kulit berwarna pucat akibat anemia.

2. Gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremik.

3. Ekimosis akibat gangguan hematologis

4. Urea frost akibat kristalisasi urea

5. Bekas-bekas garukan karena gatal

Sistem Hematologi:

1. Anemia

2. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia

3. Gangguan fungsi leukosit

Sistem Saraf dan Otot:

1. Restles leg syndrome: Pasien merasa pegal pada kakinya, sehingga selalu
digerakkan.

2. Burning feet syndrome: Rasa semutan dan seperti terbakar, terutama ditelapak kaki.

3. Ensefalopati metabolik: Lemah, sulit tidur, konsentrasi turun, tremor, asteriksis,


kejang.

4. Miopati: Kelemahan dan hipotrofi otot-otot terutama otot-otot ekstremitas


proksimal

Sistem kardiovaskuler:

6
1. Hipertensi, akibat penimbunan cairan dan garam.

2. Nyeri dada dan sesak nafas

3. Gangguan irama jantung

4. Edema akibat penimbunan cairan

Sistem endokrin:

1. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki.

2. Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin, dan gangguan sekresi insulin.

3. Gangguan metabolisme lemak.

4. Gangguan metabolisme vitamin D.

Gangguan sistem lain:

1. Tulang : osteodistrofi renal

2. Asidosis metabolik.

Rumus Menghitung GFR-Rumus Glomerular Filtration Rate

(140−𝑎𝑔𝑒)×𝑤𝑡 (𝑘𝑔)
GFR for male:
(72 ×𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 )

GFR for female: GFR(females) = GFR(males) x 0.85

Nilai GFR <60mL/min/1,73m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal
atau terdapat kerusakan / kelainan ginjal selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa
penurunan GFR.

Keterangan: - GFR pada Gagal Ginjal adalah jika nilai GFR pasien dibawah
60mL/min maka artinya anda perlu Terapi Ginjal secepatnya sebelum
kondisi ginjal nya bertambah parah. Apabila GFR ≥ 60mL/min/ 1, 73
m2 dan tidak ada indikasi kerusakan / kelainan ginjal maka tidak
dinyatakan sebagai penyakit ginjal kronik

7
- GFR normal adalah jika nilai GFR berada diatas 60mL/min selama 3
bulan, ini menandakan pasien tersebut sehat dan tidak mempunyai
masalah ginjal.
- Perhitungan GFR diatas adalah rumus sederhana yang digunakan
untuk mengukur GFR. Perhitungan GFR di laboratorium atau rumah
sakit bisa saja mempunyai rumus yang berbeda dan bisa mempunyai
perhitungan yang lebih tepat. Alat bantu kalkulasi GFR ini hanya
untuk mempermudah pasien gagal ginjal kronik menentukan secara
garis besar kondisi ginjal berdasarkan stadium tabel diatas sehingga
bisa lebih cepat mengambil tindakan preventif.

Tes Laboratorium
 Penurunan : Creatinin Clereance, bikarbonat (asidosis metabolic),
hemoglobin/hematocrit (anemia), produksi besi (defisiensi besi), level
vitamin D, albumin (malnutrisi), glukosa (penuruna degradasi insulin),
kalsium, HDL.
 Peningkatan : Serum kreatinin, urea nitrogen, potassium, fosfor, PTH,
tekanan darah, glukosa (tidak terkontrolnya diabetes), level T4 (hipotiroid),
kalsium, lipoprotein dan trigliserida
 Hemoccult Positif jika pendarahan GI terjadi sekunder uremia
(Dipiro, 7th ed)

8
D. Patofisiologi
1. Patofisiologi secara umum

Pada gagal ginjal kronik fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme
protein yang normalnya diekskresikan ke dalam urin tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, maka gejala akan semakin berat. Penurunan jumlah glomeruli yang normal
menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh
ginjal. Dengan menurunnya glomerulo filtrat rate (GFR) mengakibatkan penurunan
klirens kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Hal ini menimbulkan
gangguan metabolisme protein dalam usus yang menyebabkan anoreksia, nausea
maupan vomitus yang menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Peningkatan ureum kreatinin sampai ke otak mempengaruhi fungsi kerja,

9
mengakibatkan gangguan pada saraf, terutama pada neurosensori. Selain itu Blood
Ureum Nitrogen (BUN) biasanya juga meningkat.

Pada penyakit ginjal tahap akhir urin tidak dapat dikonsentrasikan atau
diencerkan secara normal sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan elektrolit.
Natrium dan cairan tertahan meningkatkan resiko gagal jantung kongestif. Penderita
dapat menjadi sesak nafas, akibat ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan. Dengan tertahannya natrium dan cairan bisa terjadi edema dan ascites. Hal
ini menimbulkan resiko kelebihan volume cairan dalam tubuh, sehingga perlu
dimonitor balance cairannya. Semakin menurunnya fungsi renal terjadi asidosis
metabolik akibat ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Terjadi
penurunan produksi eritropoetin yang mengakibatkan terjadinya anemia. Sehingga
pada penderita dapat timbul keluhan adanya kelemahan dan kulit terlihat pucat
menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap aktifitas. Dengan menurunnya filtrasi
melalui glomerulus ginjal terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar
serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon
dari kelenjar paratiroid. Laju penurunan fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal
kronis berkaitan dengan gangguan yang mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan
adanya hipertensi.

2. Drug-Induced Causes of Chronic Kidney Disease: Analgesic Nephropathy

Adalah suatu bentuk tubulointerstitial kidney disease yang ciri khasnya adalah
renal papillary necrosis sebagai lesi primer dan chronic interstitial nephritis sebagai
lesi sekunder, disebabkan oleh kebiasaan mengkonsumsi campuran 2 analgesik
antipiretik dan ditambah kafein, kodein, atau dua-duanya. Analgesic nephorpathy
merupakan bagian daria analgesic syndrome, yang mencakup komplikasi nonrenal
seperti anemia, PUD, UTI dan artheosclerosis.

Jumlah kumulatif (setidaknya 1-2 kg PCT), bukan durasi konsumsi analgesik,


adalah faktor risiko utama yang dapat menyebabkan chronic analgesic nephorpathy.

Mekanisme yang pasti yang menyebabkan kerusakan ginjal belum diketahui


secara pasti; namun, diperkirakan bahwa karena PCT terakumulasi pada renal

10
medulla, metabolit oksidatifnya yang diproduksi oleh enzim sitokrom P450 dapat
berikatan dengan makromolekul sehingga terjadi nekrosis seluler.

3. Gagal Ginjal Kronik akibat Hipertensi


Ada mekanismenya kompensasi pada awalnya, tetapi lama-lama menyebabkan
kerusakan glomerulus:

Perubahan pada Glomerulus dan pembuluh darah:

Tekanan darah sistemik yang meningkat menyebabkan respon hypertrophic


menyebabkan penebalan pembuluh darah yang besar dan kecil. Akibatnya aliran
darah meningkat dari pembuluh arteri yang menuju glomerolus mengalami
penurunan jumlah aliran darah yang masuk sehingga ginjal akan menstimulasi
keluarnya hormon renin. Hormon renin ini akan mengaktifkan angiotensin sehingga
dapat mengubah angiotensin 1 dengan bantuan enzim Angiotensin Converting
Enzyme (ACE) yang akan mengubah Angiotensinogen 1 menjadi Angiotensin 2.
Akibatnya akan menimbulkan vaskokontriksi, tekanan darah meningkat akibat laju
pompa darah di jantung meningkat, hal ini menyebabkan penyakit hipertensi semakin
parah dan banyak terjadi kerusakan glomerulus. Secara kronis perubahan ini
menyebabkan kehilangan glomerulus dan tubulus, yang menyebabkan hilangnya
nefron. Dengan kematian beberapa nefron, jumlahnya kurang untuk mempertahankan
GFR. Penurunan bertahap GFR terus berlangsung seiring dengan kematian nefron.

11
4. Gagal Ginjal Kronik Diabetik (diabetic necropathy)

12
E. Komplikasi Gagal Ginjal Kronik
Kelebihan Cairan

Tidak berfungsinya ginjal menyebabkan penyerapan cairan oleh ginjal menjadi


terhenti sehingga terjadi penumpukan cairan dalam pembuluh darah, jika tidak
diterapi secepatnya maka akan menyebabkan meningkatnya tekanan darah dan
terjadinya pembengkakan karena penumpukan cairan.

Hiperkalemia

Komplikasi ini merupakan keadaan di mana kalium yang ada di dalam darah
seseorang tinggi. Kalium yang tinggi ini, akan membuat jantung bekerja dengan tidak
sempurna. Sehingga menyebabkan gangguan pada jantung, yang bisa berujung pada
kematian mendadak. Pada orang dengan gangguan fungsi ginjal kronis,
kemampuannya untuk membuang kalium sangatlah rendah. Sumber kalium bisa
didapatkan dari buah-buahan dan juga sayuran, sehingga dokter menyarankan kepada
orang dengan penyakit ginjak kronis untuk tidak mengonsumsi buah-buahan dalam
jumlah yang banyak.

Gangguan Mineral dan Tulang

Penyakit ginjal kronik yang sudah lama dibiarkan, bisa menganggu mineral dan juga
tulang. Asupan kalsium yang kurang, bisa menyebabkan tulang menjadi mudah patah.
Hal ini karena kalsium rendah maka memacu kelenjar paratiroid untuk memproduksi/
mensekresikan hormon paratiroid. Hormon paratoroid yang banyak menggagu
metabolisme dalam tubuh sehingga kalsium yang ada pada tulang tertarik dan
menyebabkan tulang menjadi keropos/ osteoporosis. Orang dengan penyakit ginjal
kronis, memiliki tulang yang tidak kuat dan mudah patah, karena gangguan tulang
yang dialaminya.

Jantung

Serangan jantung dapat disebabkan oleh gagal ginjal akut, hal ini berhubungan
dengan anemia dan hipertensi. Dua hal tersebut menjadi penyab serangan jantung.
Anemia merupakan kurangnya darah dalam tubuh sehingga supply oksigen untuk
mencapi jantung pun berkurang. Pada hipertensi disebabkan karena darah yang juga
tidak dapat mencapai jantung dengan baik karena tekanan darah yang terlalu tinggi

13
Hipertensi

Gagal ginjal menyebabkan turunnya GFR pada glomerulus. Rendahnya GFR ini
membuat glomerulus mengeluarkan renin yang akan mengubah angiotensinogen
menjadi angiotensin I dan kemudian akan diubah menjadi angiotensinogen II oleh
ACE (Angiotensin Converting Enzyme). Angiotensinogen ini yang akan membuat
jantung memompa darah lebih cepat lagi dan membuat pembuluh darah menjadi
konstriksi.

Anemia

Sel ginjal yang rusak menyebabkan sel tersebut tidak dapat memproduksi eritropoetin,
kurangnya produksi eritropoetin ini menyebabkan sumsum tulang memproduksi sel
darah merah dalam jumlah sedikit. Kurangnya sel darah merah menyebabkan
kurangnya supply oksigen yang membuat menjadi anemia.

Dislipidemia

Gangguan kolesterol ternyata juga bisa mengganggu. Pada orang dengan gangguan
ginjal kronik bisa mengalami kolesterol yang tinggi.

Disfungsi Seksual

Disfungsi ereksi pada penderita penyakit ginjal kronis dikarenakan abnormalitasnya


system control neurohormonal pada hormone ereksi di hypothalamic-pituitary-
gonadal axis, heparparatiroid, gangguan pada korpora spongiosum penis dan
terjadinya penurunan pasokan arteria tau vena pada kelamin. Disfungsi ereksi hamper
diderita pada semua pasien penyakit gagal ginjal kronik dereajat terakhir, yitu derajat
5.

Metabolic acidosis

Pada orang normal ginjal berfungsi untuk mengeluarkan ion hidrogen yang berguna
untuk memperoleh kembali semua bikarbonat yang telah disaring menjadi CO2 dan
H2O. CO2 diubah oleh enzim carbonic anhyrase menjadi H+ dan HCO3. Pada
penderita CKD net acid exretion berkurang. sehingga jumlah ion hidrogen menjadi
banyak.

14
Tujuan Terapi

Tujuan terapi yaitu menghambat berkembangnya CKD (Chronic Kidney Disease),


dengan cara meminimalisir perkembangan atau keparahan komplikasi termasuk
penyakit kardiovaskular, dan membatasi penyakit berkembang menjadi ESRD
(End Stage Renal Disease). Tujuan utama terapi farmakologi adalah untuk mengontrol
kondisi tertentu yaitu diabetes mellitus dan hipertensi yang dapat menyebabkan
kerusakan ginjal untuk mencegah hilangnya fungsi ginjal.

F. Terapi Non-Farmakologi
A. Hemodialisis
Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia,
dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang
belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Indikasi tindakan terapi
dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam
indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru
dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter,
muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10
mg%. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia,
muntah, dan astenia berat.
Pada umumnya indikasi dialisis pada Gagal Ginjal Kronik adalah bila laju filtrasi
glomerulus (GFR) kurang dari 5mL/menit (normalnya GFR mencapai 125 mL/menit)
dan dianggap baru perlu di mulai bila dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah:
1. Keadaan umum buruk dan gejala klinisnya nyata
2. Serum Kalium > 6 meq/L
3. Ureum darah > 200 mg/dl
4. pH darah < 7,1
5. Anuria berkepanjangan (> 5 hari)
6. Fluid overloaded

B. Pembatasan protein
Pemberian diet tinggi protein pada pasien Penyakit Ginjal Kronik akan
mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan
mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Dengan

15
demikian, pembatasan asupan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom
uremik.
1. Pasien non dialysis 0,6 – 0,75 gram/kg BB/hari sesuai CCT dan toleransi
pasien
2. Pasien hemodialysis 1 – 1,2 gram / kg BB ideal / hari
3. Pasien peritonealdialisis 1,3 gram / kg BB / hari
C. Pengaturan asupan kalori : 35 kal/ kg BB ideal /hari
D. Pengaturab asupan lemak : 30 – 40 % dari kalori total dan mengandungbjumlah
yang sama antara asam lemak bebas jenuh dan tak jenuh
E. Garam NaCl : 2-3 gram/hari
F. Kalsium : 1400-1600 mg/hari
G. Besi : 10-18 mg/hari
H. Magnesium : 200-300 mg/hari
I. Asam folat pasien HD : 5 mg
J. Air : jumlah urin 24 jam +- 500 mL (insensible water loss)

16
G. Terapi Farmakologi
Terapi dibagi sesuai dengan stage

Progress CKD dapat dibatasi dengan control optimal dari hiperglikemia dan hipertensi.

1) Diabetic Chronic Kidney Disease

- Obat antihipertensi
Agen antihipertensi yang digunakan dalam terapi CKD tanpa dan dengan diabetes
adalah ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) dan ARB (Angiotensin
Receptor Blocker). ACEI merupakan first line dan dapat diganti menjadi ARB
apabila tidak dapat ditoleransi. Terapi kombinasi ACEI dan ARB tidak berperan
signifikan pada pasien dengan diabetic nephropathy dan proteinuria.
- Apabila pada penggunaan ACEI terjadi efek samping seperti batuk dan atau
hyperkalemia maka dapat diganti ARB. Serum kalium perlu dimonitor ketika terapi

17
awal atau perubahan dosis ACEI ataupun ARB, terutama pada pasien yang
menerima obat yang dapat meningkatkan resiko hiperkalemia seperti NSAID.
- Untuk menekan RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system), maka
spironolactone (mineralcorticoid receptor blocker) dapat ditambahkan dengan
terapi ACEI/ARB secara hati-hati dengan memonitor resiko terjadinya
hiperkalemia.
- Beberapa calcium channel blocker (CCB) mengurangi luka glomerulus.
Mekanismenya yaitu menekan hipertrofi glomerular, menghambat agregasi
platelet, dan mengurangi akumulasi garam.
- Nondyhydropyridine agent (diltiazem dan verapamil) memberikan efek pada
proteinuria dan merupakan second-line antiproteinuric apabila ACEI atau ARB
tidak ditoleransi.

18
19
20
ACEI Mekanisme aksi Adverse Effect
Captopril Mencegah konversi Hyperkalemia
angiotensin I menjadi Batuk
Lisinopril angiotensin II (potent Pusing
vasoconstrictor) dengan cara Batuk
berkompetisi dengan substrat Sakit kepala
Ramipril fisiologis (angiotensin I) pada Batuk
sisi aktif ACE. Inhibisi pada Hipotensi
ACE menyebabkan
berkurangnya konsentrasi
angiotensin II plasma
sehingga tekanan darah akan
menurun sebagian melalui
vasokontriksi yang menurun,
aktivitas renin yang
meningkat, dan penurunan
sekresi aldosterone.
Enalapril Merupakan prodrug yang Pusing
akan terhidrolisis dalam tubuh Hipotensi
menjadi enalaprilat. Sakit kepala
Enalaprilat mencegah
konversi angiotensin I
menjadi angiotensin II.

ARB Mekanisme aksi Adverse Effect


Irbesartan Angiotensin II receptor Hyperkalemia
blocker, menghambat efek Pusing
vasokonstriksi dan sekresi
Losartan aldosterone dari angiotensin II Fatigue
Hipoglikemia
Anemia

- Terapi Insulin Intensif

21
(KDIGO)

Obat untuk Diabetic Chronic Kidney Disease

- Metformin

Metformin meningkatkan sensitivitas insulin dan menurunkan


gluconeogenesis hepatik, tidak menyebabkan hipoglikemia. Metformin menurunkan
A1c 1-2%. Metformin direkomendasikan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dengan
gagal ginjal kronik stage 1 atau 2 yag memiliki fungsi ginjal stabil yang tidak berubah
lebih dari 3 bulan terakhir. Metformin tetap dilanjutkan pada pasien dengan CKD
stage 3 stabil. Rekomendasi studi klinik: metformin harus dihentikan jika terjadi

22
perubahan akut pada fungsi ginjal atau selama periode sakit yang mengakibatkan
perubahan pada gangguan gastrointestinal atau dehidrasi, atau menyebabkan hipoksia
(gagal jantung atau respiratory). Perlu diperhatikan juga pada pasien yang
menggunakan ACE inhibitor, ARB, NSAID atau diuretik, atai setelah administrasi
kontras intravena karena risiko gagal ginjal akut, dan akumulasi asam laktat. Jika
pemberian Metformin tidak mampu mengatasi diabetes pada pasien CKD, maka
diberikan insulin, dimulai dari insulin glargine (insulin dengan kerja sedang) dengan
dosis 100 UI/mL 1x sehari pada pasien CKD stage 3 – 5 . (Adeera et al, 2008).
Metformin harus dihentikan ketika GFR < 30 ml/min/1,73m2.

- Sulfonylureas
Sulfonylureas berikatan dengan reseptor sulfonylurea pada sel beta pancreas dan
mengakibatkan peningkatan sekresi insulin. Sulfonylurea menurunkan A1c sebesar 1-
2%. Generasi pertama sulfonylurea jarang digunakan. Generasi kedua seperti
glipizide, glimepiride, glyburide, dan gliaclazide biasa digunakan. Sulfonylurea dan
metabolitnya diekskresikan melalui ginjal menyebabkan naiknya resiko hipoglikemia.
Glyburide harus dihindari apabila GFR < 60 ml/min/1,73m2. Glimepiride digunakan
secara hati-hati pada GFR < 60 ml/min/1,73m2 dan tidak digunakan ketika GFR < 30
ml/min/1,73m2.
- Glinide
Nateglinide dan repaglinide meningkatkan sekresi insulin dengan menutup
ulfonylurea receptor/ATP-dependent potassium channel pada sel beta pakreas.
Nateglinide tidak boleh digunakan apabila GFR < 60 ml/min/1,73m2. Glinide
menurunkan A1c sekitar 0,5-1,5%.
- Thiazilidinediones
Thiazilidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) meningkatkan sensitivitas insulin
dengan beraksi sebagai agonis PPARγ. Tidak menyebabkan hipoglikemia dan
menurunkan A1c sebesar 0,5-1,4%. Thiazilidinedione dimetabolisme di hati dan dapat
digunakan pada CKD. Efek samping yang paling sering terjadi yaitu retensi cairan
dan tidak digunakan pada pasien gagal jantung.
- Alpha-glucosidase inhibitor
Alpha-glucosidase inhibitor (acarbose, miglitol) menurunkan pemecahan oligo- dan
disakarida pada usus halus, memperlambat pencernaan karbohidrat dan menunda
absorpsi glukosa.

23
- Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor
DPP 4 inhibitor menurunkan pemecahan hormone incretin seperti GLP-1.

2) Nondiabetic Chronic Kidney Disease


- Agen antihipertensi
ACEI dan ARB juga merupakan first line therapy untuk CDK nondiabetic karena
menurunkan tekanan intraglomerular.

24
25
 Hyperlipidemia Treatment
- β-hydroxy-β-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitors atau statin
dan gemfibrozil sudah sering digunakan pada pasien dyslipidemic dengan CKD
dengan dan tanpa proteinuria. Tujuan utama treatment ini adalah menurunkan resiko
berkembangnya atherosclerotic cardiovascular disease.
- KDIGO merekomendasikan treatment dengan statin (contoh : atorvastin 20 mg,
fluvastatin 10 mg, simvastatin 20 mg) pada orang dewasa usia 50 tahun dan lebih
dengan CDK tahap 1-5 (tidak dialisis).

 Anemia Treatment
Anemia dapat meningkatkan berkembangnya CKD. Pada pasien CKD dengan anemia,
diberikan terapi
Besi
- Langkah pertama dalam mengobati anemia adalah meningkatkan kadar besi yang
rendah. Pil besi dapat membantu meningkatkan kadar besi dan hemoglobin. Namun,
untuk pasien pada hemodialisis, banyak studi menunjukkan pil tidak bekerja seperti
besi yang diberikan intravena.
- Eritropoietin
Eritropoietin adalah recombinan erithropoetin manusia, menstimulasi erithropoesis
dengan devisiasi dan diferensiasi dari sel progenitor di sumsum tulang.
Jika tes darah menunjukkan penyakit ginjal sebagai kemungkinan penyebab anemia,
pengobatan dapat menyertakan suntikan bentuk rekayasa genetika EPO/ ESA. FDA
merekomendasikan penggunaan EPO hanya ketika tingkat hemoglobin pasien di
bawah 10 g/dL. FDA lebih lanjut merekomendasikan bahwa hemoglobin diukur dua
kali per minggu untuk 2- 6 minggu setelah penyesuaiaan dosis, yang tujuannya adalah
memastikan bahwa hemoglobin memiliki cukup waktu untuk menstabilkan dalam
menanggapi penyesuaiaan dosis.
Selain itu, FDA merekomendasikan menahan dosis ESA jika hemoglobin lebih
besar dari 12 g/dL atau meningkat 1 g/dL selama 2 minggu.
- Vitamin B12 dan suplemen asam folat
Penyedia layanan kesehatan mungkin menyarankan vitamin B12 dan suplemen asam
folat untuk beberapa orang dengan CKD dan anemia.Menggunakan suplemen vitamin

26
dapat mengobati rendahnya tingkat vitamin B12 atau asam folat dan membantu meng
obati anemia.

 Terapi Vitamin D
- Calcitriol
Calcitriol berinteraksi dengan reseptor vitamin D pada kelenjar paratiroid,
usus halus, tulang, dan ginjal. Calcitriol menurunkan PTH mRNA
menyebabkan penurunan sekresi hormone paratiroid. Selain itu juga
menstimulasi absorpsi kalsium dari saluran GI untuk mengatasi hipokalsemia
dan mencegah hiperparatiroidisme melalui efek langsung pada reseptor
kalsium dalam kelenjar paratiroid.
- Paricalcitol : menurunkan sekresi hormone paratiroid
- Doxercalciferol
Mempunyai efek sama yang sama seperti analog vitamin D lainnya namun
menaikkan kadar fosfor dan kalsium lebih tinggi dibanding paricalcitol.

 Phosphate-binding agent
Phosphate-binding agent menurunkan absorpsi fosfor dari saluran cerna dan
merupakan first line untuk mengontrol konsentrasi fosfor dan kalsium serum.

27
 Calcimimetics
- Calcimimetic meningkatkan sensitivitas calcium-sensing receptor (CaSR) terhadap
ion kalsium ekstraseluler dan menghambat sekresi hormone paratiroid, menurunkan
kadar PTH dalam hitungan jam setelah pemberian. Obat yang masuk ke dalam
golongan ini adalah Cinacalcet.
- Calcitriol : menekan sintesis dan sekresi PTH (parathyroid hormone) dan peningkatan
jumlah reseptor vitamin D
- Analog vitamin D terbaru : paricalcitol dan doxercalciferol
- Dosis awal adalah 30mg per hari dan konsentrasi kalsium setiap 2-4 minggu
maksimal 180mg per hari.

 Terapi Asidosis Metabolik


- Natrium bikarbonat (sodium bicarbonate) adalah senyawa kimia berbentuk kristal
putih dengan rumus molekul NaHCO3 yang larut dalam air kemudian terionisasi
menjadiion Na+ dan HCO3. Jika dicampur dengan garam konjugatnya, yakni senyawa
yang mengandung ion CO32-, maka campuran akan bersifat buffer (penjaga pH).
Bikarbonat bereaksi dengan ion H+ membentuk air dan karbon dioksida. Bikarbonat
berfungsi sebagai buffer/penyangga pada kondisi asidosis.

28
- Besarnya dosis injeksi biknat ditentukan berdasarkan keparahan asidosis, hasil uji
laboratorium, umur pasien, berat badan, dan kondisi klinik. Uji laboratorium dan
evaluasi klinik pasien sangat penting dilakukan terutama dalam penggunaan jangka
panjang, untuk memantau perubahan cairan, elektrolit, dan keseimbangan asam basa

F. Monitoring

Monitoring yang harus dilakukan untuk pasien CKD yaitu melalui parameter berikut ini:

1. BUN (Blood Urea Nitrogen)


Tes BUN dilakukan untuk mengukur kadar urea dalam darah dan mengetahui kerja
ginjal dalam menyaring darah. Hasil normal: 5-25 mg/dL
2. Kreatinin
Kreatinin akan menumpuk dalam darah apabila ginjal tidak berfungsi sebagaimana
mestinya dalam menyaring darah. Hasil normal: 0,5 – 1,25 mg/dL untuk pria dan 0,5
– 1,3 mg/dL untuk wanita
3. GFR (Glomerolus Filtration Rate)
Untuk mengukur kemampuan ginjal pasien dalam menyaring darah. GFR dapat
dihitung dengan rumus berikut:
ml (140−𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑥 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛
Cockroft-Gault: klirens kreatinin (menit) = + 0,85
72 𝑥 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚

Hasil normal dari GFR adalah 90-120 mL/menit/1,72m2

4. Hemoglobin dan hematokrit


Tes hematokrit digunakan untuk mengukur presentase sel darah merah yang
diproduksi oleh tubuh. Pengukuran hematokrit dan hemoglobin sangat penting untuk
mengindikasikan terjadinya anemia atau tidak.
Nilai normal hemoglobin yaitu:
a. 14 – 18 g/dL untuk pria
b. 12 – 16 g/dL untuk wanita

Nilai normal hematokrit yaitu:

a. 40 – 50% untuk pria


b. 36 – 44% untuk wanita
5. Protein

29
Perlu diketahui jumlah protein dalam urin untuk mengetahui apakah terjadi
proteinuria atau tidak. Karena pada penderita gagal ginjal kronis, glomerolus tidak
lagi dapat menyaring protein. Nilai normal protein dalam urin: 25 – 150 mg/24 jam.
6. Elektrolit dalam urin
Nilai normal elektrolit dalam urin:
a. Natrium: 40 – 220 mEq/L/24 jam
b. Kalium: 25 – 120 mEq/24 jam
c. Kalsium: <150 mg/24 jam pada urin penderita yang diet rendah Ca, 200-300
mg/24 jam pada urin penderita yang diet tinggi Ca.

Berdasarkan guidelines Kidney Disease Improving Global Outcomes [KDIGO],


Kidney Disease Outcomes Quality Initiative [KDOQI]) :

CKD Kalsium dan Phosphorus Hormon Parathyroid 25-Hydroxyvitamine D


Stage KDOQI KDIGD KDOQI KDIGO KDOQI KDIGO
3 Setiap Setiap 6-12 Setiap Baseline Jika PTH
tahun bulan tahun dan dibawah
berdasarkan target
level dan
progesif
CKD
4 Setiap 3 Setiap 3-6 Setiap 3 Setiap 6-12
bulan bulan bulan bulan
5 Setiap Setiap 1-3 Setiap 3 Setiap 3-6 Tidak
bulan bulan bulan bulan dapat
diukur
(Dipiro, edisi 9).

30
31
DAFTAR PUSTAKA

Adeera Levin MD, Brenda Hemmelgarn MD PhD, Bruce Culleton MSc, et al. 2008.
Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease. Canadian:
Canadian Society of Nephrology Guidelines Comittee.

Alldredge, Robin L., Michael E.. B. Joseph, Pamala A., Wayne A., Bradley R., 2013, Koda
Kimble Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs, 10th Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, USA, pp 787-789.

Dipiro, Joseph T. , Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, and
L. Michael Posey, 2011, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th
Edition, The McGraw-Hill Companies, New York, pp 750-751, 769

Dipiro, Joseph T. , Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, and
L. Michael Posey, 2011, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 8th
Edition, The McGraw-Hill Companies, New York, pp 789-791, 794, 841-842, 846-847

Dipiro, Joseph T. , Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, and
L. Michael Posey, 2011, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 9th
Edition, The McGraw-Hill Companies, New York, pp 787-788

Eknoyan, Garabed, 2013. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and
Management of Chronis Kidney Disease,
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL
.pdf , diakses pada tanggal 27 September 2016, pukul 21.02 WIB.

Hahr, A. J., Mark, E. M., 2015, Clinical Diabetes and Endocrinology, Management of
diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease, (2015) 1:2.

Lancet, 2012, Chronic Kidney Disease , http://www.pathophys.org/ckd/ diakses pada tanggal


27 September 2016 pukul 21.30.

John C. Stivelman, M.D., 2014, Anemia in CKD, https://www.niddk.nih.gov/health-


information/health-topics/kidney-disease/anemia-in-kidney-disease-and-
dialysis/Pages/facts.aspx diakses pada tanggal 26 September 2016 pukul 23.00.

Myrna, Y. Munar, 2007, Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease,
Volume 75, American Academic of Family, p. 1494.

32