HIPERTENSI

1. Apakah saudara pernah menderita tekanan darah tinggi /hipertensi (Y/N)

2. Berapa kali saudara melakukan cek tekanan darah dalam kurun satu buan terakhir.
(Y/N)
3. Sudah berapa lama saudara menderita hipertensi
4. Hasil TD
5. Bila iya apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur
6. Bila iya apakah melakukan kontrol rutin di pelayanan kesehatan?
7. Apakah saudara mengetahui penyebab dan tanda gejala hipertensi?

DIABETES

8. Apakah ada penyakit DM dalam keluarga

9. Bila iya suduah berapa lama mengidap DM?
10. Terakhir cek GDS kapan? Dan berapa?
11. Pengobatan apa saja yang sudah dilakukan?

MEROKOK

12. Dalam satu keluarga ada berapa anggota yang merokok?

13. Sudah berapa lama merokok?
14. Berapa batang rokok yang dikonsumsi dala sehari?
15. Apakah kebiasaan merokok suadara di dalam ruangan atau di luar ruangan?
16. Apakah ada anggoa keluarga yang menderta penyakit paru paru?

STROKE

17. Apakah dalam anggota keluarga ada yang menderita penyakit stroke/gejala stroke?
18. Apakah saudara melakukan kontrol rutin?

CEK RUTIN KESEHATAN

19. Apakah saudara rutin melakukan pengecekan kesehatan?

20. Apa saja yang dicek?
21. Dimana saudara melakukan pengecekan kesehtan?