LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus

Periode 21 Februari 2016 – 26 Maret 2016

“SINUSITIS MAKSILARIS AKUT

SINISTRA”

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Jauhari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Christian
406148115

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA

1
 Lembar Pengesahan

Laporan Kasus
“SINUSITIS MAKSILARIS AKUT SINISTRA”

Telah Didiskusikan Tanggal :

Maret 2016

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

2
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Bangunan
Alamat : Banyu Putih KL Nyamatan 07/02 Pecanaganan
Jepara
Agama : Islam
No. RM : 502303

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari selasa, 8 Maret 2016 pukul
10.30 di poliklinik THT.

Keluhan Utama
Hidung kiri berbau busuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan hidung kiri
berbau busuk sejak 5 hari yang lalu. Keluhan ini disertai dengan ingus
kental berwarna kuning. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan,
setiap ingus turun ke tenggorokan pasien mengeluh batuk terutama pada
pagi hari sewaktu bangun tidur, pasien merasa mulutnya juga berbau dan
merasa seperti ada yang mengganjal pada tenggorokan. Pasien mengatakan
pipi kiri terasa nyeri dan seringkali pasien merasakan sakit kepala, rasa
nyeri ini semakin memberat ketika menundukkan kepala. Pasien
mengeluhkan hidung kiri sering tersumbat terutama saat berbaring dan
tidak ada gangguan penciuman.

3
 Pasien menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, tidak ada
riwayat benda asing yang masuk, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada
keluhan pada telinga, tidak ada nyeri tenggorokan dan suara serak.
Kurang lebih 6 bulan yang lalu, pasien mengalami sakit gigi pada
gigi geraham atas kiri yang belum pernah diperiksakan ke dokter dan
masih terasa sakit sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit gigi : diakui (gigi geraham kiri atas)
- Riwayat ISPA : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berprofesi sebagai tukang bangunan
Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan ekonomi: cukup

4
III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,50 C

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Leher posterior : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga

DEKSTRA SINISTRA
Aurikula Bentuk (N) Bentuk (N)
Benjolan (-) benjolan (-)
Nyeritekan (-) nyeri tekan (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
fistula (-) fistula (-),
abses (-) abses (-)
Retroaurikula Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
edema (-) edema (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeritekan (-) Nyeritekan (-)
edema (-) edema (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
serumen (-) serumen (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
edema (-) edema (-)
corpus allienum (-) corpus allienum (-)

5
 MEMBRAN TYMPANI
- Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
-Cone of Light (+) bentuk kerucut (+) bentuk kerucut ke
arah jam 5 arah jam 7
-Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan
-Bentuk Cekung Cekung

2. Hidung

HIDUNG DEKSTRA SINISTRA

BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Edema (-) Edema (+)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (+)
Konka Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Nasi Media Sekret (-) Sekret (+)
Massa AbN (-) Mukopurulen
Massa AbN (-)
Meatus Nasi Inferior Sekret (-) Sekret (-)
Massa AbN (-) Massa AbN (-)

Massa (-) (-)

Corpus Alienum (-) (-)
Septum Deviasi (+) ke arah kiri

6
Pemeriksaan Sinus Paranasal
LOKASI DEKSTRA SINISTRA
Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (+)

Glabela Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA
Sinus Maksilaris Kesuraman (-) Kesuraman (+)
Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)

3. Tenggorokan
Pemeriksaan Tenggorokan
Mukosa buccal Warna
: warnamerah
merahmuda
muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Gangren radix di gigi M2 dan
M3 superior Sinistra (+)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Lidah 2/3 anterior Merah muda,
Ulkus (-)
Stomatitis (-)
Tonsil
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)

7
Orofaring
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)
Rata, granular (-)
Post nasal drip (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 X-Foto Rontgen : Posisi Waters, Caldwell
 Nasal Endoskopi
 CT-Scan Sinus Paranasal
 Pemeriksaan Mikrobiologi dan Tes resistensi

V. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
 Keluhan utama : Hidung kiri berbau busuk
 RPS :
- Sejak 5 hari yang lalu mengeluh foeter ex nasi sinistra (+), rhinorea
purulen (+), post nasal drip (+), foetor ex ore (+), nasal obstruction
(+), cephalgia (+)
- Sejak 6 bulan lalu Riw. gangren radix di gigi M3 superior dextra
 RPD : Riw. sakit gigi geraham ke-2 dan 3 kiri
atas(+)
ISPA (-), Alergi (-), Asma (-)
 RPK : ISPA (-), Alergi (-), Asma (-)
 Riwayat sosial ekonomi : Cukup

8
 Pemeriksaan Objektif
 Status presenst : Dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum hidung :
 Terdapat sekret mukopurulen pada meatus nasi media, konka
media hiperemis, edema dan hipertrofi, septum deviasi ke arah kiri
 Pemeriksaan rutin sinus paranasal :
- Infraorbita : nyeri tekan -/+ , nyeri ketok -/+
 Tes Diafanoskopi :
- Sinus Maksila : Kesuraman -/+
 Pemeriksaan rutin umum telinga :
- Bentuk normal, hiperemis (-) dan tanda peradangan (-), tidak ada
sekret atau discharge yang keluar.
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok :
- Post Nasal Drip (+), hiperemis dan tanda peradangan (-), tidak
ada perbesaran tonsil

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis Maksilaris Akut
2. Sinusitis Frontalis Akut
3. Sinusitis Etmoidalis Akut
4. Sinusitis Sphenoidalis Akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis Maxillaris Akut Sinistra

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS
Bonam

9
X. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik adekuat
- Simptomatik : Dekongestan
Anti inflamasi (Kortikosteroid)
Mukolitik
2. Operatif
- Pembedahan Radikal : Caldwell-Luc
- Pembedahan Non-Radikal : FESS (Bedah Sinus Endoskopik
Fungsional)
3. Konsul ke dokter gigi pro ekstraksi M2 dan M3 kiri atas, setelah keluhan
sinusitis membaik.

XI. KOMPLIKASI
1. Orbita : Edem Palpebra, Selulitis Orbita, Abses Subperiosteal,
Abses Orbita, Trombosis Sinus Cavernosus.
2. Intrakranial : Meningitis, Abses Subdural atau Ekstradural, Abses Otak

10